Дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных путей, холециститы (холецистохолангиты)
Заболевания желчевыводящих путей являются второй по распространенности гастроэнтерологической патологией у детей после заболеваний гастродуоденальной зоны. В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка заболеваний билиарной системы предложенная М.Я. Студеникиным в модификации отечественного детского гастроэнтеролога проф.Ю.В.Белоусова несколько измененная и дополненная c учетом новых данных.
1. Функциональные заболевания.
Дискинезии:
• гиперкинетическая (гипертонус желчного пузыря), гипокинетическая (гипотонус
желчного пузыря),
• гипертоническая (спазм сфинктеров),
• гипотоническая (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.
2. Воспалительные заболевания.
• Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;
• Течение: острое, хроническое, рецидивирующее, латентное;
• Характер воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное;
• Фаза заболевания: обострение, ремиссия, субремиссия.
3. Обменные заболевания — желчнокаменная болезнь.
Стадия: физико-химическая, латентная, клиническая.
4. Паразитарные заболевания — описторхоз, эхинококкоз.
5. Аномалии развития:
• отсутствие желчного пузыря (агенезия),
• гипоплазия желчного пузыря,
• внутрипеченочный желчный пузырь,
• подвижной (блуждающий) желчный пузырь,
• добавочный желчный пузырь;
• внутрипузырные перегородки,
• перетяжки и перегородки желчного пузыря, приводящие к изменению его формы;
• дивертикул желчного пузыря;
• атрезия желчных протоков,
• врожденное кистозное расширение общего желчного протока (мегалохоледохус).
6. Опухоли.
ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП) - функциональные нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата.
Принято выделять первичные и вторичные ДЖП.
Причины первичных ДЖП
• Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи,
нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её
приёмами
• Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония).
Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.
• Неврозы и неврозоподобные состояния
• Пищевая аллергия и атопический диатез
• Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни
• Гиподинамия
• Хронические очаги ЛОР инфекции
• Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и
сублимированной пищи
• Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет
• Нарушения эндокринной регуляции - нарушение продукции и дисбаланс секретина,
соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов
Причины вторичных ДЖП:
• Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей
• Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или
понижение внутридуоденального давления
• Перенесенный вирусный гепатит
• Паразитарные инфекции (лямблиоз и др.)
В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного
пузыря:
1. Гипертоническая (гиперкинетическая) –тонус желчного пузыря повышен
2. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен
Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий.
Диагноз дискинезии желчевыводящих путей устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований, задачей которых является верификация заболевания, определение типа дискинезии и исключение воспалительных заболеваний билиарной системы.
Клинические особенности различных вариантов ДЖП:
Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны
приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются
приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической. Иногда боли
появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота
отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции жёлчного
пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом
спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.
При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста могут жаловаться на тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту. Могут отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии - умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования. Следует отметить, что для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо подтверждение при параклиническими (инструментальными и лабораторными методами исследования).
Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств.
У здоровых детей желчный пузырь определяется как абсолютно эхосвободная структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4—7 см, ширина 2,5—3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1—2 желтка сырых куриных яиц). При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2—2/3 первоначальной, двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом — менее чем на 1/2.
Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование также позволяет оценить не только моторную функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей, но и биохимические свойства желчи. При зондировании применяются два раздражителя: на первом этапе — 33% раствор магния сульфата, обладающий холекинитическим, а затем холеретик — оливковое масло, Вместо магния сульфата. можно использовать ксилит или сорбит (10 % раствор), вместо оливкового масла — яичный желток (разводится водой в соотношении 1:1). Исследование проводится утром натощак.
Интерпретация данных дуоденального зондирования:
Рассчитывается скорость выделения желчи: в норме скорость выделения желчи порции
«А» и «С» — 1 мл/мин,
Варианты нарушения желчевыделения:
гипер- и гипокинетический (относительно желчного пузыря и желчных ходов), гипер- и гипотонический (относительно сфинктерного аппарата).
Желчный пузырь:
1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря:
• Ускорение опорожнение желчного пузыря
• Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение скорости выделения желчи порции «В»
• Исследование может сопровождаться болью в животе.
2. Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря:
• Замедление опорожнения желчного пузыря (желчь порции «В» выделяется
медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
• Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
• После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь
вследствие неполного опорожнения желчного пузыря в IV фазе.
Сфинктерный аппарат:
1. Гипертония сфинктерного аппарата
• Увеличивается продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди и II фазы (гипертонус
сфинктера Одди)
• Порция «В» выделяется медленно, прерывисто (гипертонус сфинктера Люткинса—Мартынова)
• При стойком спазме сфинктера Люткинса порция «В» может отсутствовать.
• При исследовании требуется применение спазмолитических препаратов.
2. Гипотония сфинктерного аппарата
• При гипотонии сф. Одди желчь появляется в содержимом двенадцатиперстной кишки
с самого начала исследования
• При гипотонии всех сфинктеров разделения порций «А», «В» и «С» вообще не
происходит.
Эти же варианты дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктерного
аппарата можно выявить при ультразвуковом исследовании, которое гораздо более
информативно и неинвазивно.
При гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря снижается концентрация желчных
кислот, холестерина и билирубина (ЖХБ) в порции «В». При гипокинетической
дискинезии желчного пузыря концентрация в желчи порции «В» ЖХБ возрастает;
Рентгенографическое исследование (холецистография):
Применяется пероральная холецистография. В качестве желчегонного «завтрака»
используется яичный желток: детям младше 5 лет — один, старше — два желтка.
Показатель двигательной функции желчного пузыря вычисляется по формуле:
ПДФ= а2. L1/ a1. L2
где а1 — поперечник желчного пузыря до приема желтка;
L1 — длинник желчного пузыря до приема желтка;
L2 — поперечник желчного пузыря после приема желтка;
а2 — длинник желчного пузыря после приема желтка.
Виды нарушений координации функции сфинктеров желчевыводящих путей и
мышечного слоя стенки желчного пузыря:
1. Замедленное опорожнение (поперечник пузыря сокращается менее чем наполовину)
в результате:
а) спазма сфинктеров желчевыводящих путей (ПДФ > 0,75);
б) слабого сокращения мышечного слоя желчного пузыря (ПДФ < 0,75).="">
2. Ускоренное опорожнение: (поперечник пузыря сокращается более чем наполовину)
при:
а) недостаточности тонуса сфинктеров желчевыводящих путей
(ПДФ < 0,59);="">
б) сильном сокращении мышечного слоя желчного пузыря
(ПДФ > 0,59).
1. Своевременное опорожнение: (поперечник желчного пузыря сокращается
наполовину):
а) слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров (ПДФ < 0,59);="">
б) сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров
(ПДФ > 0,75).
Лечение
При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках
диетическог стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную
роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение
психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий. Принципы терапии ДЖП с
учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1.
Таблица 1. Принципы дифференцированной терапии ДЖП
| Гиперкинетическая дискинезия ДЖВП | Гипокинетическая дискинезия ДЖВП |
| 1. Седативная терапия: натрия бромид, персен, настойка валерианы, седуксен, тазепам и другие транквиллизаторы | 1. Тонизирующая терапия: экстракт алое, настойка женьшеня, пантокрин,элеутерококк |
| 2. Холеретики: конвафлавин, холезим, никодин, оксафенамид, аллохол, берберин и др. | 2. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, растительные масла |
| 3. Гидрохолеретики: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды низкой минерализации (Смирновская, Славяновская, Ессентуки N4 и N20) 3 мл/кг массы в сутки | 3. Гидрохолеретики: минеральные воды высокой минерализации: Ессентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинская, газированные в холодном виде. |
| 4. Физиотерапия: тепловые процедуры: парафиновые и озокеритовые апликации, диа и индуктотермия, электрофорез папаверина, платифиллина, дибазола | 4. Физиотерапия: фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия |
| 4. Лекарственные травы: барбарис обыкновенный, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная | Лекарственные травы с холекинетическим действием: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них |
В лечении вторичных ДЖП решающее значение имеет ликвидация причинно-значимого фактора, вызвавшего заболевание. Проводится лечение лямблиоза, гастродуоденальной патологии, вегетативных дисфункций и др.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)
Острый холецистит (холецистохолангит) – инфекционно-воспалительное поражение
желчного пузыря.
Выделяют катаральные, флегмонозные и деструктивные формы острого холецистита.
Этиология
• Стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, брюшнотифозная палочка
• Глистная инвазия (аскаридоз, описторхоз и др.)
Патогенез
В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и
лимфогенным. При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего
круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта
по воротной вене далее в печень.
Лимфогенный путь попадания инфекции в желчный пузырь через обширные связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный (восходящий) – путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Воспаление в желчном пузыре возникает только при нарушениях оттока желчи. Такими факторы являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей. Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита.
Клинические проявления и диагностика острого холецистита
Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки и выраженного
правоподреберного болевого синдрома. При тяжелых формах заболевания состояние
тяжелое – вплоть до септического шока. Выражены явления интоксикации, резко
положительны пузырные симптомы, могут отмечаться явления раздражения брюшины. В
анализе крови отмечаются сдвиги характерные для септических вариантов
бактериальных инфекций. В анализе мочи могут отмечаться токсические изменения
харктерные для инфекционной почки – альбуминурия, незначительная протеинурия.
Учитывая, что возможным исходом острого флегмонозного холецистита является
эмпиема желчного пузыря острый холецистит большей частью относится к компетенции
детских хирургов. Принципы консервативного лечения и последующего диспансерного
наблюдения рассмотрены в разделе хронический холецистит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ)
Хронический холецистит - хроническое воспалительное заболевание стенки желчного
пузыря , сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы
и изменениями биохимических свойств желчи
В педиатрической практике чаще встречается хронический холецистохолангит т.е. кроме желчного пузыря в патологический процесс вовлекаются желчные ходы. Объяснением тенденции к генерализации поражений пищеварительного тракта являются анатомофизиологические особенности детского возраста, общность кровоснабжения, нейроэндокринной регуляции.
Этиология
Принято считать, что хронический холецистит возникает на фоне нарушений моторно
– двигательных функций желчного пузыря, дисхолии желчи и/или врожденных аномалий
развития желчных путей у детей с нарушенной иммунологической реактивностью.
Непосредственно реализует инфекционный воспалительный процес в стенке жёлчного
пузыря эндогенная инфекция из нижележащих отделов ЖКТ, вирусная инфекция
(вирусный гепатит, энтеровирусы, аденовирусы), гельминты, грибковая инфекция. У
детей грудного возраста хронический холецистит может быть последствием
перенесенного сепсиса. Асептическое поражение стенки желчного пузыря может
вызываться воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие
рефлюксов. Определенную роль, как этиологический фактор развития хронического
холецистита играет острый холецистит.
Патогенез
В случае инфекционой природы холецистита возможны следующие пути проникновения
инфекции в желчный пузырь:
- Восходящий из просвета кишечника через ductus choledochus
- Лимфогенный через обширные связи лимфатической системы печени и желчного
пузыря с органами брюшной полости
- Гематогенный (из полости рта, носоглотки, легких, почек и других органов).
Возможна рециркуляция инфекции из желчного пузыря в кишечник, оттуда через воротную вену вновь в печень и желчные пути. Лимфогенным путем микробы из желчного пузыря попадают в поджелудочную железу, затем через воротную вену вновь в печень. При асептических холециститах в патогенезе заболевания играют роль химические, физические и др. факторы поддерживающие воспалительный процесс, а так же нарушения оттока желчи связанные с аномалиями желчевыделительной системы, дисфункциями сфинктерного аппарата, нарушениями физико-химических свойств желчи.
Ваш комментарий