Эффективное лечение распространённого перитонита

К.В.Костюченко
Кандидат медицинских наук, МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель».  Ярославль.
В.В.Рыбачков
Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль.

Проанализированы результаты лечения 575 пациентов с распространённым перитонитом в зависимости от времени его развития, тяжести хирургической инфекции. Рассмотрены варианты клинического течения распространённого перитонита, которые сопоставлены с основными методами хирургической тактики – полузакрытым и полуоткрытым. Изучение состояния пациентов проведено на основе шкалы APACHE II, Мангеймского индекса перитонита, степени органной дисфункции. На основе этих параметров изучена целесообразность избранных вариантов хирургической тактики. При изучении эффективности различных методов декомпрессии тонкой кишки в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом подтверждена ценность этих методов при распространённом гнойном перитоните, а в качестве наиболее целесообразного определена (суб)тотальная назо-интестинальная интубация.

K.V.Kostyuchenko, V.V.Ribachkov

Effective treatment of the widespread peritonitis.

Results of treatment of 575 patients with the widespread peritonitis are analysed depending on time of its development, weight of a surgical infection. Variants of clinical current of the widespread peritonitis which are compared to the basic methods of surgical tactics – half-closed and half-opened are considered. Studying conditions of patients is lead on the basis of scale APACHE II, Mannheimer Peritoneal Index, a degree organ dysfunctions. On the basis of these parameters the expediency of the elected variants of surgical tactics is investigated. At studying efficiency of various methods decompression a thin gut in a combination with peritoneal-enteral lavage value of these methods is confirmed at the widespread purulent peritonitis, and in quality of the most expedient is determined (sub) total naso-intestinal intubation.

Цель и задачи: изучить факторы, определяющие результаты лечения распространённого перитонита (РП) и абдоминального сепсиса, выявить наиболее информативные дооперационные критерии тяжести течения абдоминального сепсиса, изучить эффективность методов декомпрессии кишечника при лечении распространённого гнойного перитонита (РГП).

Введение: результаты лечения РП, обеспеченные внедрением новых хирургических методов лечения зависят не только от правильного выбора хирургической тактики, но и прогнозирования его дальнейшего развития. Существующие в настоящее время три основных способа лечения РП - полуоткрытый, полузакрытый, открытый [ Н.П.Макарова, 2000; Р.А.Ашрафов, 2001; В.П.Глабай, 2003] , имеют свои клинико-лабораторные показания. Проблемой является объективизация показаний к хирургическим мероприятиям, предупреждающим послеоперационные осложнения [ В.К.Гостищев, 1992; В.П.Петров, 1994; С.С.Слесаренко, 1994] .

Материалы и методы: обследовано 575 больных, 312 из которых имели в заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 – разлитой (общий) фибринозный перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. Не анализировались случаи с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника. Большинство больных имели хирургический профиль патологии. Сформированы группы больных с различными проявлениями синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ) [R.C.Bone, 1992]и дисфункции органов. До операции изучались Мангеймский индекс перитонита (МИП), критерии шкалы АРАСНЕ II [ W.A.Knaus, 1985; M.M.Linder, 1987; А.С.Ермолов, 1996; В.Д.Фёдоров, 2000] , а также наиболее доступные для быстрого определения симптомы дисфункции органов: ЧСС (>110 в минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (<71 мм="" hg),="" гематокрит=""><20), показатель="" шкалы="" комы="" glasgow="" -="" gcs=""><>

Результаты и обсуждение: основные результаты исследования (таблица 1) не всегда отражают проблемные направления в лечении РП. При разделении пациентов по виду экссудата летальность при РГП изменялась от 19 до 50%, а в остальных группах она составила 4-11%.

Таблица 1. Основные результаты исследования.

Изучение подходов в лечении распространённого перитонита привели к определению основных элементов хирургической тактики и послеоперационного ведения, среди которых выполнение хирургического вмешательства с целью наиболее радикального устранения источника перитонита, санации брюшной полости и её эффективного дренирования. Используя эти принципы, мы сформировали группы, отражающие основные тактические модели, использованные при лечении РП:

1. Возникновение РП связано с патологическим процессом в брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных перитонит возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и потребовал одной операции. Причиной смерти пациентов этой группы следует считать дисфункцию органов и систем, непосредственно осложняющую течение болезни и не связанную с ошибочными действиями хирурга.

2. Возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе его оценки по описанным выше критериям, констатируется его прогрессирующее течение, вероятность купирования которого в ходе одной операции подвергается сомнению. Это определяет активную хирургическую тактику, как полуоткрытый способ лечения (метод санационных этапных лапаротомий (СЭР)). В течение ближайших 24-36 часов проводилась этапная санационная релапаротомия с применением комплекса мероприятий, включающего перитонеальный и энтеральный лаваж и которая при необходимости повторялась до окончательной санации брюшной полости.

3. Возникновение РП после плановых операций или после экстренных операций по поводу ограниченного очага воспаления. Причинами послеоперационного перитонита были либо технические ошибки (негерметичные швы, недостаточная санация брюшной полости, плохой гемостаз, интраоперационная травма тканей), либо несовершенство иммунного ответа (местного и общего), отсутствие профилактики развития инфекции. Условно эту группу больных можно разделить на две подгруппы: перитонит с преобладанием иатрогенного фактора развития; перитонит, этиологически связанный с вторичным иммунодефицитом и несоответствием резервов организма свойствам бактериальной агрессии. Лечение больных этой группы после диагностики РП проводилось комбинацией традиционного метода и метода санационных релапаротомий (лапаростомии) с преобладанием второго.

Таблица 2. Летальность в зависимости от времени развития перитонита (%).