Когда обеспечивается лучшее качество жизни - после радикальной простатэктомии или при выжидательной тактике?

Гун нар Стайнек, Фред Хельгесен, Ян Адольфссон, ПолДикман, Ян-Эрик Йоханссон, Йохан Норлен, Ларе Холмберг, - для 4-ого исследовательского проекта, инициированного Скандинавской группой изучения рака предстательной железы.

Университетские больницы городов Эребру и Упсала, Каролинский институт и Онкологический центр города Стокгольма, Швеция

N EnglJ Med, Vol. 347, No. 11, September 12, 2002.

Обоснование, Мы изучали симптоматику и самооценку качества жизни у мужчин с локализованным раком предстательной железы, которые распределялись (по рандомизации) либо в группу радикальной простатэктомии, либо в группу выжидательной тактики.

Методы. В период с 1989 по 1999 гг. группа шведских урологов по рандомизации назначала своим пациентам, страдающим локализованным раком предстательной железы, либо радикальную простатэктомию, либо выжидательную тактику. Представляемое нами исследование основывается на результатах динамического наблюдения за этими больными. Удалось получить информацию о 326 из 376 больных, отвечавших критериям включения (87%). Нас интересовали некоторые симптомы, психологический дистресс, индуцированный этими симптомами, оценка общего самочувствия и субъективная оценка качества жизни, которая определялась по вопроснику, рассылаемому по почте,

Результаты. После радикальной простатэктомии чаще, чем при выжидательной тактике, отмечалась эрек-тильная дисфункция (80% против 45%) и подтекание мочи (49% против 21%), в то время как задержка мочи встречалась чаще при выжидательной тактике (а именно, в 44% случаев против 28%). Две группы были схожи друг с другом по показателям функции толстого кишечника, уровням распространенности тревоги и депрессии среди больных, по показателям общего самочувствия и по субъективной оценке качества жизни,

Выводы. По данным динамического наблюдения, средняя продолжительность которого составила 4 года, радикальная простатэктомия и выжидательная тактика несут для больного разную степень риска эректильной дисфункции, подтекания мочи и задержки мочи, но выбор между этими тактиками влияет очень мало (если вообще влияет) на показатели общего самочувствия и на субъективную оценку качества жизни»

Если у мужчины обнаружен локализованный рак предстательной железы, неизбежно встаёт трудный вопрос о выборе тактики [I]. Возможны следующие варианты: отказ от лечения до появления симптоматики (выжидательная тактика), радикальная простатэктомия (значительная по объему операция) или нацеленная на искоренение опухоли лучевая терапия (внутритканевая или дистанционная) [2, З]. Больной может также прибегнуть к гормональной терапии антиандрогенами или подвергнуться кастрации. От выбора между этими видами лечения может зависеть выживаемость и риск острых или хронических ятрогенных нарушений [4].

В период 1989-1999 годы группа шведских урологов по рандомизации включала больных, у которых обнаруживался локализованный рак предстательной железы первой или второй степени злокачественности, либо в группу радикальной простатэктомии, либо в группу выжидательной тактики [5]. У больных этих групп мы определяли показатели функционирования половой, мочевыделительной систем и кишечника, а также некоторые параметры качества жизни.

Методы

В нашу работу мы стремились включить всех больных (n=376), которые в период с 1 января 1989 года по 29 февраля 1996 года вошли в выборку 4-го исследования, проводимого Скандинавской группой по изучению рака предстательной железы [5]. Жители Финляндии и мужчины, включенные в выборку позже, нами не учитывались. Период динамического наблюдения за больными охватывал, по меньшей мере, 12 мес после операции и 14 мес после рандомизации (то есть, 1997 год и начало 1998 года). В наше исследование мы включали мужчин моложе 75 лет и с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (по оценке лечащего врача). Из исследования исключались больные, у которых ранее выявлялось другое раковое заболевание, а также те, у кого имелись сопутствующие заболевания, потенциально повышающие риск смерти при хирургическом лечении. Исключались и больные, не способные соблюдать рекомендации по лечению и по последующему обследованию. Отбирались случаи рака предстательной железы без предшествующего лечения, который классифицирован как локализованный (TOd, Т1 или Т2, согласно критериям 1978 года [б], если же больной включался с 1994 года, то применялись критерии Международного противоракового союза от 1992 года [7]) и имеющий, по данным биопсии пробойником или аспирационной иглой, 1-ю или 2-ю степень злокачественности, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения [8]. Для включения в исследование требовалось, чтобы при сканировании костей не обнаруживались метастазы, а уровень простат-специфического антигена был бы менее 50 нг/мл. Рандомизация должна была проводиться в первые 4 месяца после постановки диагноза. Если больные попадали в группу хирургического лечения, то им советовали операцию радикальной про-статэктомии. Хирургическое вмешательство начиналось с ревизии регионарных лимфатических узлов, и только при отсутствии явных метастазов в этих узлах операция завершалась удалением предстательной железы (по методу Walsh-Lepor) [9]. Задача удаления всей опухоли имела приоритет перед сохранением потенции. При выжидательной тактике больные не направлялись на стартовую радикальную терапию.

Урологи регулярно обследовали больных обеих групп (первые 2 года - 1 раз в 6 месяцев, а в последующем - 1 раз в год), при этом они каждый раз проводили общее физикальное исследование, пальцевое трансректальное исследование предстательной железы и измерение уровня простат-специфического антигена. Ежегодно проводилось сканирование скелета. Если у больного обнаруживались жалобы или симптомы, указывающие на местное прогрессирование опухоли или на отдаленные метастазы, то использовались дополнительные методики обследования, по показаниям. Данное исследование получило одобрение комитетов по этике соответствующих учреждений.

После уведомительного письма и телефонного звонка, мы рассылали больным, согласившимся принять участие в данном исследовании, вопросник, который был разработан на основании бесед с больными, проверен на непосредственное понимание (30 мужчин заполняли его в присутствии исследователя, который наблюдал за правильностью понимания вопросов) и прошел небольшое пилотное исследование. Ранее уже использовались аналоги этого вопросника, который, в значительной мере, повторил их [10-13]. Всего перед больными ставилось 77 вопросов, кроме того, необходимо было проставить баллы двух психометрических шкал ("Измерение самооценки" по Spielbergrer из пакета измерения уровня тревоги и самооценки [14] и "Шкала депрессии", предложенная Центром эпидемиологических исследований [15]).

При необходимости мы уточняли качественные характеристики симптомов, их частоту и интенсивность. Например, вопрос: "Как часто у Вас бывает подтекание мочи между обычными мочеиспуска-ниями?", - мог иметь следующие ответы: "Это ко мне не относится, - у меня не бывает подтекания мочи между посещениями туалета", "Реже 1 раза в неделю", "Примерно 1 раз в неделю", "Примерно 2-3 раза в неделю", "Примерно 4-6 раз в неделю" и "Семь раз в неделю или даже больше". Соответствующие методики детально освещены в литературе [16].

Для семи симптомов оценивался уровень связанного с ними психологического дистресса, - с этой целью мы применяли словесную шкалу интенсивности. Например, вопрос: "Если бы Вам предстояло всю оставшуюся жизнь испытывать такое же подтекание мочи, как теперь, то как сильно это Вас расстроило?" имел следующие варианты ответов: "Это ко мне не относится, у меня нет подтекания", "Меня это совсем не расстроило бы", "Немного расстроюсь", "Расстроюсь, но не очень сильно", "Сильно расстроюсь". Мы также получали ответы на три обобщающих вопроса: о нарушении сексуальной функции,

С помощью 7-балльной визуальной цифровой шкалы определялись: субъективная оценка качества жизни, психологические симптомы и самочувствие (за предшествующие 2 недели). Больные помечали одну из цифр (от 1 до 7) на линейной шкале, на одном конце которой было написано, допустим, "настроение хуже не бывает", а на другом "настроение самое прекрасное". Мы собирали информацию и о возможных дополнительных факторах, способных влиять на результаты или искажать их, таких как, сопутствующие заболевания и некоторые виды лечения, например, кастрация и трансуретральная резекция простаты.

Вычисления проводились, согласно принципу "намерение лечить", и с учетом использованной тактики. Исходы разделялись дихотомически (вычисления по большинству ответвлений были уже ранее описаны [10-12]), и результаты представлены в виде относительных рисков, которые вычислялись делением процентной доли мужчин с конкретным исходом из группы радикальной простатэктомии на процентную долю мужчин с таким же исходом в группе выжидательной тактики. При вычислениях величин относительного риска и 95%-ных доверительных интервалов мы проводили поправки на фоновые факторы, пользуясь методикой Mantel-Haenzel [17, 18].

Результаты

166 из 189 больных, которым была назначена радикальная простатэктомия (88%), и 160 из 187 больных из группы выжидательной тактики (86%) прислали нам заполненные вопросники. При этом на каждый из вопросов подавляющим большинством пациентов был дан тот или иной ответ. Средний возраст при рандомизации составил 64,1 года в группе радикальной простатэктомии и 64,8 лет в группе выжидательной тактики (табл. 1). Во всей выборке разброс возраста составил от 48 до 74 лет. Средний возраст при заполнении вопросника был несколько выше в группе выжидательной тактики, в этой же группе интервал между рандомизацией и заполнением вопросника оказался на 1,5 месяца короче.

Таблица 1. Характеристики изучаемой выборки.

Среди больных нашей выборки, которым назначалась радикальная простатэктомия, только у 80% железа была, действительно, удалена. В большинстве остальных случаев, входивших в эту группу, отмечалось явное опухолевое поражение лимфатических узлов. В группе выжидательной тактики 6% больных, в конечном счете, подверглись радикальной простатэктомии. В группе выжидательной тактики время, отделяющее рандомизацию и хирургическое вмешательство, было, в среднем, почти на 1 год длиннее. Показатели относительного риска сколь-нибудь существенного не изменились при учете поправок на следующие факторы: возраст; время, прошедшее от рандомизации до заполнения вопросника; дата заполнения вопросника; образовательный уровень. Относительные риски при вычислениях по намерению лечить были сходными с относительными рисками, рассчитанными по фактически проведенному лечению. В представляемой статье даются результаты без учета поправок.

Сексуальная функция

Больные двух групп имели схожие показатели частоты сексуальных мыслей (табл. 2). Частота достаточности эректильной функции в группе выжидательной тактики была выше, по данным ответов на каждый из трёх вопросов по этой теме (насчет произвольной эрекции в сексуальных ситуациях, эрекции при пробуждении ото сна и насчет спонтанной эрекции). При комбинировании ответов на эти вопросы оказалось, что 45% мужчин из группы выжидательной тактики отмечали сексуальную дисфункцию, в то время как соответствующий показатель в группе радикальной простатэктомии составил 80%. Среди мужчин группы радикальной простатэктомии, способных к эрекции, чаще отмечалось неудовлетворительное её поддержание. Две группы были схожи друг с другом по частоте наслаждения (при достижении оргазма) и по частоте боли во время полового акта. В группе радикальной простатэктомии число мужчин, имевших половое сношение 1 раз в месяц или чаще, составило 32, а число мужчин этой группы, сообщивших о достижении хотя бы одного оргазма за последние 6 месяцев, оказалось равным 61 (у многих из этих мужчин функция эрекции расценивалась как неудовлетворительная). Большинство мужчин, которые смогли проследить за объемом эякулята, отметили, что он снижен. В группе простатэктомии было несколько меньше мужчин, которые считали сексуальную функцию важной для себя (доверительный интервал включал 1,0). Среди больных, кому была предписана радикальная простатэктомия, 56% находились в психологическом дистрессе (среднем или тяжелом) за счет снижения сексуальной функции, в то время как при выжидательной тактике соответствующий показатель составил 40%.

Таблица 2. Сексуальные расстройства у больных с разной тактикой, предписанной по рандомизации: частота и интенсивность симптомов, уровень психологического дистресса*.