Противоречия чрескостного остеосинтеза: причины, значение, пути разрешения

Н.В. Корнилов, Л.Н. Соломин, А.В. Войтович, В.А. Лаврентьев
Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Contradictions of transbone osteosynthesis: causes, meaning, the means for solution
N.V. Kornilov, L.N. Solomin, A.V. Voitovich, V.A. Lavrent`ev

За несколько десятилетий развития чрескостного остеосинтеза были сформулированы основные принципы конструирования аппаратов внешней фиксации, связанные с диаметром используемых чрескостных элементов и их типом, углом взаимного перекреста, расстоянием между внешними опорами чрескостного аппарата и с другими показателями [4, 25, 33, 35, 36, 43, 57]. Однако биомеханика чрескостного остеосинтеза — более сложное понятие [51]. Ее составляющие:

1) биомеханика взаимосвязей чрескостных элементов с тканями;

2) биомеханика управления пространственной ориентацией костных фрагментов;

3) биомеханика удержания костных фрагментов.

При этом составляющие биомеханики нередко вступают во взаимный конфликт ввиду наличия противоположных требований к оптимальному решению относительно аппарата внешней фиксации.

В центре внутренних противоречий чрескостного остеосинтеза часто лежат условия, которые обеспечивают оптимальное значение параметров, отвечающих за жесткость фиксации костных фрагментов:

· увеличение диаметра используемых чрескостных элементов с целью повышения показателей жесткости остеосинтеза вызывает пропорциональный рост травматичности вмешательства;

· увеличение количества используемых чрескостных элементов для повышения прочности фиксации костных отломков повышает не только травматичность вмешательства, но и опасность возникновения трансфиксационных контрактур вследствие полилокальных миофасциодезов спицами, стержнями, а также инфекционных осложнений;

· увеличение расстояния между опорами в подсистемах аппарата, фиксирующими каждый костный фрагмент, увеличивает габариты конструкции. При этом повышается опасность возникновения трансфиксационных контрактур вследствие приближения уровней проведения чрескостных скрепителей к суставам, где функциональное смещение мягких тканей наибольшее;

· проведение чрескостных элементов в опорах аппарата под взаимным углом перекреста 50°—90° в ряде случаев нерационально ввиду угрозы повреждения магистральных сосудов и нервов, повышения опасности возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений;

· объемные конструкции, особенно с использованием колец, самые жесткие и обеспечивают наибольшее удобство в репозиции фрагментов. Однако у них большие габариты в сравнении с односторонними или монолатеральными аппаратами;

· расположение длинной оси костных отломков в центре кольцевой опоры направлено на повышение стабильности и облегчение управлением костными фрагментами. Однако это требование подразумевает увеличение диаметра кольца — параметра, снижающего жесткость остеосинтеза и увеличивающего габариты аппарата.

Противоречия существуют и между другими требованиями, предъявляемыми к аппарату внешней фиксации. Это учет при проведении чрескостных элементов точек акупунктуры и возникающих пьезоэлектрических эффектов [47], возможность автоматизации и мониторинга при внешней фиксации [12, 18, 63, 69, 76], удобство в использовании конструкции, комфортность для больного [44, 49], эстетичность аппарата и др. С указанных позиций любая абстрактно выбранная компоновка чрескостного аппарата далека от совершенства.

По нашему мнению, использование понятия «противоречия чрескостного остеосинтеза» все же несет позитивный смысл, ибо противоречие — это взаимодействие противопоставленных и взаимосвязанных сущностей как источников самодвижения и развития [40]. С этой точки зрения в чрескостном остеосинтезе заложен значительный потенциал.

В настоящее время известно несколько классификаций аппаратов внешней фиксации [7, 15]. В клинике и эксперименте наиболее часто используют три типа устройств для чрескостного остеосинтеза. В основе этой условной классификации лежит применение различных типов чрескостных элементов — транссегментарно проводимых (спицы) и консольно фиксируемых (стержни-шурупы). Выделяют аппараты спицевые, стержневые и спице-стержневые [6, 51]. Анализ современной литературы позволяет сделать вывод о том, что ни один из существующих видов чрескостного остеосинтеза не в состоянии в полной мере разрешить все имеющиеся противоречия.

Так, конструкции на основе стержней-шурупов в сравнении со спицевыми аппаратами способны обеспечить более высокую жесткость фиксации фрагментов кости. Однако у них низкие показатели в отношении управления их пространственной ориентацией. Возможности широкой вариации компоновок стержневых аппаратов противопоставлена относительно более высокая травматичность метода [1, 13, 19, 23, 62, 68].

Спицевые чрескостные аппараты малотравматичны, обладают оптимальной биомеханикой точного дозированного многоплоскостного воздействия на кость, но у них более низкие показатели жесткости остеосинтеза и более громоздкая компоновка [26, 31, 34, 41, 51].

Спице-стержневой чрескостный остеосинтез как клиническое направление восстановительной травматологии и ортопедии находится в стадии становления, экспериментально-теоретического обоснования, накопления клинического опыта [8, 11, 14, 24, 27, 53, 54, 74]. «Идеология» метода остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами ограничивается, как правило, нивелированием отрицательных характеристик остеосинтеза спицевыми аппаратами: повышение удобства лечения больных с повреждениями бедренной кости [7, 42], профилактика повреждения магистральных сосудов и нервов [29, 49]. Осознанное смещение акцента в сторону повышения жесткости фиксации костных фрагментов приводит к компоновкам, которые формально можно обозначить как «стержне-спицевые» [53].

Анализ тематической литературы и реальное положение дел в клиниках России вынуждают с сожалением констатировать, что отсутствие общего методического центра, координирующего работу ученых и практических врачей в вопросах спице-стержневого остеосинтеза, не позволяет в полной мере использовать его значительный клинический и научный потенциал. В ряде случаев некорректное применение спице-стержневой фиксации и необоснованная «инициатива» дискредитируют саму идею комбинированной чрескостной фиксации. Очевидно, что наличие специализации в РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» и приобретенный навык введения в кость стержней-шурупов еще не предполагают автоматического овладения методом спице-стержневого остеосинтеза.

Подобное положение дел во многом объясняется тем, что по мере совершенствования аппаратов внешней фиксации усложняется их конструкция. Чем сложнее устройство и шире его функциональные возможности, тем выше вероятность сбоев в его работе. В данном случае усложнение чрескостных аппаратов привело к появлению и росту внутренних противоречий чрескостной фиксации, тормозящих дальнейшее развитие метода. Другой причиной является отсутствие или, в лучшем случае, неполнота критериев для развития нового направления восстановительной хирургии.

Опыт подсказывает, что без непосредственного участия авторов проекта не может быть внедрена или оценена ни одна вновь разработанная компоновка аппарата внешней фиксации. Ее текстовое описание, даже при наличии поясняющих рисунков, очень неточно для такого высокотехнологичного вмешательства, как чрескостный остеосинтез.

Основой для решения этой задачи является язык унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза. Впервые попытка его разработки была предпринята В.И. Устьянцевым с соавт. [55]. В дальнейшем был создан способ шифрования и компьютерной обработки чрескостного остеосинтеза [5], используемый нами в настоящее время. Благодаря этому каждый чрескостный элемент и особенности его проведения, геометрия внешних опор, их расположение и биомеханически задаваемое расстояние между ними достаточно строго регламентированы.

При использовании метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза появляются принципиально новые возможности обучения методикам внешней фиксации и основа для формирования компьютерного банка операций чрескостного остеосинтеза. Имеется возможность не только констатировать общее количество осложнений, например инфекционных, но и объективизировать их, позволяя определить, в области каких именно чрескостных элементов наиболее часто возникает воспаление. Россий- ский НИИТО им.Р.Р. Вредена готов оказать методическую помощь в ознакомлении и обучении методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза.

Основу для решения накопившихся проблем в чрескостной фиксации мы видим в разработке концепции компромиссного пути развития чрескостного остеосинтеза. Комбинированный чрескостный остеосинтез (КЧО), завоевавший сторонников в ряде клиник РФ [16, 46, 50, 54] и развиваемый в настоящее время в РосНИИТО им. Р.Р. Вредена, вобрал в себя передовой опыт чрескостного остеосинтеза спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми аппаратами.

Сущность комбинированного чрескостного остеосинтеза определяется комплексом признаков:

1. По показаниям используют различные типы внешних опор:

1.1. замкнутые (кольца, многоугольники и пр.);

1.2. разомкнутые (полукольца, дуги, арки, угольники и пр.).

2. По показаниям используют различные типы костных скрепителей:

2.1. проводимые транссегментарно (спицы, стержни Штейнмана, Калнберза);

2.2. консольные (консольные чрескостные: стержни Шанца, консольные спицы; кон­сольные чрескортикальные: стержень-крюк, стержень-багор);

2.3. проводимые через костномозговую полость соединяемых костных фрагментов, близко к длинной оси кости.

3. Соблюдают ряд правил проведения и использования чрескостных элементов:

3.1. исключают зоны транзита магистральных сосудов и нервов, неосознанное воздействие на биоэнергетические зоны;

3.2. используют функциональные преимущества спиц для адаптации костных фрагментов и при остеопорозе, стержней-шурупов — для повышения жесткости остеосинтеза;

3.3. используют минимум чрескостных элементов, достаточный для обеспечения репозиции и фиксации костных фрагментов, не худших, чем при остеосинтезе по Илизарову, который может быть применен в аналогичной ситуации;

3.4. чрескостные элементы располагают там, где смещение мягких тканей относительно кости при движениях в смежных суставах наименьшее из имеющихся на данном уровне проведения чрескостных элементов.

Тип внешних опор и чрескостных элементов выбирают на основе разумного компромисса, согласно разработанному методу компоновок чрескостных аппаратов [52].

Для того чтобы в ходе проведения чрескостных элементов исключить повреждение магистральных сосудов и нервов, может быть использован один из атласов, изданных в Италии [67], Германии [72] или России [5]. Преимуществом по- следнего является интегрирование пироговских срезов с методом унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза, что значительно облегчает применение на практике отраженных на схемах данных. Кроме этого, на срезах дополнительно обозначены точки акупунктуры и проекции классических меридианов.

Исследования Т.К. Верхозиной с соавт. [9] подтвердили известные данные о том, что в практике чрескостного остеосинтеза спицы достаточно часто (до 94% случаев) проходят через классические меридианы. В 44% анализируемых случаев транзит спиц совпадал с точками акупунктуры (32% — с одной точкой и 12% — с двумя). Однако при этом не получено достоверных сведений о связи возникших осложнений (воспаления мягких тканей,

отечный синдром) с проведением чрескостных элементов через точки акупунктуры, что противоречит данным других авторов [37, 38, 59, 66].

Говоря о преимуществе использования спиц для репозиции, мы не исключаем достаточно высокий потенциал консольных чрескостных элементов [3, 50, 58].

До настоящего времени еще не известны показатели жесткости фиксации костных фрагментов, необходимые на каждом этапе заживления костной раны [33, 56, 70, 73], поэтому стремление многих авторов добиться превышения жесткости фиксации костных отломков над конструкцией Илизарова не всегда обосновано. Следует отметить, что репозиционные способности и жесткость фиксации костных фрагментов, заложенные в конструкции аппарата Илизарова, за десятилетия его использования подтвердили свою клиническую эффективность. В связи с этим стандартную конструкцию аппарата Илизарова можно принять за единицу измерения жесткости при чрескостном остеосинтезе. Но чтобы не сравнивать исследуемый аппарат со всем множеством компоновок для всех возможных в клинике ситуаций, необходимо иметь компоновку-эталон с возможностью выведения в ходе выполнения сравнительного эксперимента индекса Илизарова (Ил).

Для стендовых испытаний в качестве эталонной предлагается использовать модель остеосинтеза поперечного перелома средней трети диафиза большеберцовой кости аппаратом Илизарова на основе 4-кольцевых опор. Точность компоновки обеспечивается применением метода унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза:

В контексте пункта 3.3 правил проведения и использования чрескостных элементов уместно говорить о проблеме измерения жесткости фиксации костных фрагментов. Системы определения микроподвижности на стыке костных фрагментов от прилагаемых смещающих усилий, используемые in vivo [12, 21, 22, 39, 60, 69, 76], к сожалению, далеки от рутинного клинического использования. Поэтому большинство авторов используют стендовые исследования жесткости чрескостного остеосинтеза для оценки той или иной конструкции.

Имеется множество работ, в которых авторы приводят данные по определению конкретных величин жесткости, обеспечиваемой той или иной компоновкой чрескостного аппарата [2, 6, 10, 19, 30, 46, 48, 51, 54, 57, 60, 61, 70]. Однако при формально большом количестве работ имеющиеся данные невозможно сравнить, а тем более систематизировать, поскольку в каждом случае была использована своя методика проведения эксперимента. Нередко эксперименты, в сущности, повторяли друг друга, за исключением уровня установки индикаторов и, следовательно, получения в результате иных цифровых данных.

Отсутствие научно обоснованного универсального, стандартизированного метода экспериментального исследования жесткости фиксации чрескостным аппаратом обусловливало и обусловливает погрешности в разработке компоновок конструкций, которые используются до настоящего времени. Этот фактор влияет и на разработку программ послеоперационной реабилитации для больных, которым была выполнена внеочаговая фиксация костных фрагментов.

На основе анализа литературы и собственных исследований нами разрабатывается метод исследования жесткости фиксации костных фрагментов при чрескостном остеосинтезе. Кроме этого, назревает необходимость создания общедоступного сайта с пополняемой базой данных, характеризующих на основе стандартных критериев различные компоновки чрескостных аппаратов. Эти данные позволят выбрать оптимальную конструкцию для той или иной конкретной клинической ситуации.

Противоречие между подвижностью кожи, мышц, сухожилий, фасций и статичностью чрескостных элементов клинически реализуется в формировании фиксационных контрактур, снижении качества кровоснабжения конечности вследствие изменения условий работы мышечного «насоса», воспалении и изменении морфологической структуры мягких тканей, контактирующих с чрескостными элементами [20, 28, 48, 75]. Пункт 3.4 правил, регламентирующих проведение чрескостных элементов, разрешает это противоречие внешней фиксации. Его можно условно определить как «профилактика контрактур при применении чрескостного остеосинтеза».

Количество позиций, которые удовлетворяют требованию минимального смещения мягких тканей при наиболее важных с функциональной точки зрения движениях, составляет около 38% от общего числа позиций, выделенных на сегментах конечностей [5]. Это определяет необходимость предварительного планирования «функциональных» компоновок аппаратов внешней фиксации на основе комбинации разных типов чрескостных элементов — консольных и проводимых транссегментарно.

Таким образом, комбинированный чрескостный остеосинтез (КЧО) только формально может быть отнесен к «спице-стержневому» остеосинтезу. Названная совокупность отличительных характеристик КЧО призвана разрешать внутренние противоречия внешней фиксации, являясь одной из предпосылок подъема чрескостного остеосинтеза на качественно новый уровень.

В течение десяти предыдущих лет был заложен фундамент КЧО. Метод был апробирован при лечении больных с переломами и последствиями переломов длинных костей. Была разработана экспериментально-теоретическая база, подтверждающая возможность замены двухопорной спицевой подсистемы чрескостного аппарата на одноопорную комбинированную [17]. Использование внутрикостно проводимых спиц позволило сократить количество внешних опор до одной [3]. Все это обеспечило значительное уменьшение громоздкости конструкции, повысило функциональные возможности лечения. Были подтверждены хорошие возможности КЧО в обеспечении необходимой пространственной ориентации (репозиции) костных фрагментов, жесткости их фиксации и профилактике формирования «фиксационных» контрактур. Сроки фиксации при переломах варьировали (в зависимости от сегмента, уровня, характера перелома) от 48 до 142 суток. Для реабилитационного периода требовалось 1—4 недели. Частота осложнений (инфицирование мягких тканей в области выхода чрескостных элементов, дерматиты, переломы спиц) не превышала 18% [51]. Полученные результаты не могут нас полностью удовлетворить. Имеется объективная, подтвержденная еще невостребованными потенциальными возможностями необходимость совершенствования комбинированного чрескостного остеосинтеза. Поэтому в РосНИИТО им. Р.Р. Вредена принято решение о создании научной лаборатории комбинированного чрескостного остеосинтеза в клинике и эксперименте.

Кроме указанных, существует еще одно звено в решении проблемы развития чрескостного остеосинтеза, которое можно считать одним из основополагающих. Мы имеем в виду организационные и координационные основы разработки и клинического использования чрескостного остеосинтеза. Важный шаг в этом направлении был сделан, когда на пленуме правления общества травматологов-ортопедов России (г. Курган, 19—21.09.2000) было одобрено предложение об организации в рамках Ассоциации травматологов-ортопедов России общества развития чрескостного остеосинтеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аболина А.Е., Морозов В.П. // Ортопедия и травматология. — 1987. — № 8. — С. 71—73.

2. Афаунов А.А. и др. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. — Н. Новгород, 1997. — С. 361.

3. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. Комбинированный напряженный остеосинтез. — Благовещенск: АмурЭко, 1992. — 71 с.

4. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 4. — С. 52—56.

5. Барабаш А.П., Соломин Л.Н. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. — Новосибирск: Наука, 1997. — 188 с.

6. Бейдик О.В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Самара, 1999. — 39 с.

7. Введенский С.П. // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. — М., 1983. — С. 50—54.

8. Введенский С.П. // Организация ортопедо-травматологической помощи детям, профилактика и раннее лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. работ. — Л., 1988. — С. 67—71.

9. Верхозина Т.К., Соломин Л.Н., Шевченко В.В. // 1-й Международный Тихоокеанский конгресс по традиционной медицине: Тез. докл. — Владивосток, 1998. — С. 74—75.

10. Воротников А.А. Клинико-экспериментальные аспекты лечения диафизарных переломов костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза: Дис. ... канд. мед. наук. — Ставрополь, 1984. — 137 с.

11. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. — Казань, 1995. — 384 с.

12. Голубев Г.Ш. Компьютерное управление аппаратом Илизарова в клинических условиях. — Ростов н/Д, 1997. — 239 с.

13. Грабовский М., Глажевский З. // Ортопедия и травматология. — 1979. — № 6. — С. 16—19.

14. Грязнухин Э.Г., Карпцов В.И., Новоселов К.А. // Тезисы научно-практической конференции. — Т. 1. — Курган, 2000. — С. 70.

15. Демьянов В.М. // Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза. — Курган, 1979. — С. 15—18.

16. Дробязко Б.П. // Вопросы диагностики, клиники и оперативного лечения хирур­гических болезней и травматических состояний в Амурском регионе. — Благовещенск, 1993. — С. 28—30.

17. Евсеева С.А., Барабаш А.П., Соломин Л.Н. // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 4. — С. 56—60.

18. Евсеев В.И., Корепанов М.Г., Тарасов В.В. Устройство для измерения перемещений костных фрагментов / А. с. № 1614803. — Россия, 1990.

19. Единак А.Н. Закрытый металлоостеосинтез с использованием конструкций автора: Дис. ... д-ра мед. наук. — Тернополь, 1985. — 356 с.

20. Ибрагимов Я.Х. // М-лы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. — Ярославль, 1993. — С. 68.

21. Извеков И.И., Кирсанов В.И., Корчагин Н.К., Королицкий А.М. Устройство для определения величины подвижности костных отломков / А. с. СССР № 856449. — 1981.

22. Илизаров Г.А., Паевский С.А. Способ диагностики стабильности фиксации при чрескожном остеосинтезе / А. с. РФ № 1789198. — 1993.

23. Илизаров Г.А., Катаев И.А., Предин А.П. // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. — М., 1983. — С. 85—91.

24. Калнберз В.К. // Там же. — С. 91—92.

25. Калнберз В.К., Янсон И.А. // Тез. докл. Междунар. конф. «Достижения биомеханики в медицине». — Рига, 1986. — Т. 3. — С. 475—480.

26. Корж А.А., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г. // Ортопедия и травматология. — 1987. — № 7. — С. 67—71.

27. Корнилов Н.А., Карпцов В.М., Новоселов К.А. // Ортопедия и травматология. — 1988. — № 12. — С. 25—27.

28. Кошанский Ю.Б. // М-лы VI съезда травматологов и ортопедов. — Ярославль, 1993. — С. 69—70.

29. Кутепов С.М., Ермолаев В.Л., Исайкин А.И. // Травматология и ортопедия России. — 1995. —№ 3. — С. 32—34.

30. Малеев М.В., Кузнецова Р.Г. // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. — Н. Новгород, 1992. — С. 149.

31. Матвеев Р.П., Сидоренков О.К., Попов А.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии. — М.: ЦИТО, 1999. — С. 26.

32. Моргун В.В. Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез свежих диафизарных переломов в условиях контролируемого биомеханического режима: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1989. — 22 с.

33. Моргун В.В., Голубев Г.Ш., Веселов Н.Я., Аединов В.С. // V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл. — Л., 1990. — С. 265—267.

34. Мурашка В.И., Шкроб Ю.И., Лысенков В.П. // Тезисы научно-практической конференции. — Т. 2. — Курган, 2000. — С. 5.

35. Немков В.А., Макушин В.Д., Куфтырев Л.М., Пожарищенский К.Э. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — Вып. 1—2. — Иркутск, 1994. — С. 40—42.

36. Немков В.А., Скляр Л.В. // Гений ортопедии. — 1997. — № 3. — С. 5—7.

37. Нечушкин А.И., Оганесян О.В., Новикова Е.Б. //Актуальные вопросы травматологии-ортопедии. — Вып. 14. — М., 1976. — С. 29—32.

38. Новикова Е.Б. Профилактика и лечение некоторых осложнений при применении аппаратов наружной фиксации с использованием методов рефлексотерапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1981. — 16 с.

39. Новицкая Н.В., Стахеев И.А., Мансуров Н.А., Шефер Л.Г. // Ортопедия и травматология. — 1975. — № 4. — С. 75—76.

40. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. — М.: Азбуковник, 1997. — 944 с.

41. Панков И.О. // Тезисы научно-практической конференции. — Т. 2. — Курган, 2000. — С. 6—7.

42. Петрушов К.Н., Кейльман В.К. // Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. — Н. Новгород, 1992. — С. 180—181.

43. Пичхадзе И.М. // М-лы зимнего Всерос. симпоз. “Коленный и плечевой сустав – XXI век». — М., 2000. — С. 159—161.

44. Попсуйшапка А.К., Шевченко С.Д. // Ортопедия и травматология. — 1986. — № 6. — С. 50—51.

45. Проскура В.Б., Бабоша В.А., Илларионов В.В. Двойные переломы длинных костей конечностей. — Донецк: Донеччина, 1992. — 135 с.

46. Пусева М.Э. Усовершенствование методов чрескостного остеосинтеза при реабилитации больных с диафизарными повреждениями и последствиями травм локтевой кости: Дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1999. — 123 с.

47. Сак Н.Н., Дедух Н.В. // Ортопедия и травматология. — 1978. — № 7. — С. 83—85.

48. Семизоров А.Н. Рентгенологическое и клинико-экспериментальное исследование конструкции «кость—имплантат» при металлоостеосинтезе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Н. Новгород, 1997. — 33 с.

49. Скворцов А.П., Андреев П.С. // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: М-лы конф. — СПб., 2000. — С. 170.

50. Смирнов В.А., Кирдей Л.Е., Арсентьева Н.И., Переломов Ю.П. // Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 4. — С. 73—74.

51. Соломин Л.Н. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей: разработка, обоснование, клиническое использование: Дис. ... д-ра мед. наук. — Иркутск, 1996. — 348 с.

52. Соломин Л.Н., Барабаш А.П. // Сибирский мед. журнал. — 2000. — № 1. — С. 36—41.

53. Спице-стержневая фиксация переломов и деформаций костей конечностей / Сост. О.В. Бейдик и др. // Метод. рекомендации № 99/106. — Саратов, 1999. — 22 с.

54. Тишков Н.В. Лечение закрытых диафизарных переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза в регионе с малой плотностью населения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1995. — 20 с.

55. Устьянцев В.И., Ярков А.Г., Бондаренко А.В. // Ортопедия и травматология. — 1986. — № 4. — С. 59—60.

56. Шевцов В.И., Попков А.В. // Анналы травматологии и ортопедии. — 1995. — № 2. — С. 23—26.

57. Шевцов В.И., Немков В.А., Скляр Л.В. Аппарат Илизарова. Биомеханика. — Курган: Периодика, 1995. — 165 с.

58. Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. — Курган, 1995. — 224 с.

59. Шпилевский И.Э., Тесаков Д.К., Липов А.Л. // Современные аспекты травматологии и ортопедии. — Казань, 1994. — С. 110—111.

60. Шугаров Н.А., Тихонов Э.С., Бровкин Н.М. // Тез. докл. междунар. конф. «Достижения биомеханики в медицине». — Рига, 1986. — Т. 3. — С. 645—648.

61. Шукейло Ю.А., Печкуров А.Л., Кормилицин О.П. // Тез. докл. V Всерос. конф. по биомеханике «Биомеханика-2000». — Н. Новгород, 2000. — С. 140.

62. Шур Л.И. // Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. — Рига, 1985. — Т. 3. — С. 75—78.

63. Щуров В.А., Кудрин Б.И., Шеин А.П. // Ортопедия и травматология. — 1981. — № 5. — С. 52—53.

64. Щуров В.А., Архипов Г.К., Швед С.Д., Долганов Д.В. // Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. — М., 1988. — С. 115—119.

65. Щуров В.А., Горбачева Л.Ю. // Тез. докл. IV Всерос. конф. по биомеханике «Биомеханика-98». — Н. Новгород, 1998. — С. 229.

66. Яунземе И.В., Клезис В.Я., Порванецкас Н.П. // Ортопедия и травматология. — 1987. — № 3. — С. 18—19.

67. Barral J.P., Gel D.R., Vergara S.S. Anatomical-topographi­cal atlas for extremities for anular external fixation. — Milan, 1991. — 114 p.

68. Blaimont P., Halleux P., Opdecam P. // Acta orthop. belg. — 1973. — V. 39, N 2. — P. 393—422.

69. Burny F.L. SICOT: Final Program & Abstract Book. — Sydney, 1999. — 300 p.

70. Carter D.R. // J. Biomechanics. — 1987. — V. 20, N 11—12. — P. 1095—1109.

71. Carter M.D., Vilbert J.A., Dahners L.E. // Clin. Orthop. — 1987. — V. 224. — P. 289—243.

72. Faure C., Merloz Ph. Zugange fur die Fixateur-externe-Osteo­synthes. Atlas anatomischer Querschitte. — Berlin: Springer-Verlag, 1987. — 211 S.

73. Goodship A.E., Kenwright J. // J. Bone Joint Surg. — 1985. — V. 67-B, N 4. — P. 650—655.

74. Jacques E.Jr. // SICOT: Final Program & Abstract Book. — Sydney, 1999. — P. 153.

75. Legaye J., Lokietek W., De Cloedt Ph., Delefortrie G. // Acta orthop. belg. — 1988. — V. 54, N 3. — P. 335—347.

76. Watanabe Y. // SICOT: Final Program & Abstract Book. — Sydney, 1999. — P. 606.

Статья опубликована в журнале Медицинские новости