Копулятивная функция после простатэктомии

Кудрявцев Ю. М., врач-уролог
Украина, г.Сумы, областная клиническая больница (главный врач Близнюк Н. Д.)

Эректильная дисфункция (ЭД) – важная медико-социальная проблема. В настоящее время особую актуальность приобретает не столько разработка различных методов лечения ЭД, сколько изучение возможных путей ее профилактики. В связи с общеевропейской тенденцией к постарению населения возрастает интерес к болезням пожилого возраста, большое внимание приделяется качеству жизни этой категории пациентов.

Среди мужчин с проявлениями ЭД особую группу составляют пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на органах малого таза. Наиболее распространенным вмешательством такого типа является простатэктомия по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Из-за существующих разбежностей в терминологии отметим, что под простатэктомией имеется в виду энуклеация аденоматозных узлов.

В последнее время приделяется большое внимание влиянию различных способов лечения ДГП на сексуальную функцию. По данным литературы, риск развития ЭД после хирургического лечения ДГП достигает 30-40% (Переверзев А. С., 1998, Чеканов С. Л., 2000). Последние исследования доказывают отрицательное влияние простатэктомии на сексуальную функцию, ведущая роль в патогенезе этих нарушений приделяется травмированию перипростатических нервных окончаний (nn. errigentes), развитию склеротических изменений в перипростатической клетчатке, что часто бывает при травматической энуклеации аденоматозных узлов (Чеканов С. Л., 2000). Существуют данные зарубежных авторов, что при перфорации капсулы простаты во время трансуретральной резекции простаты возрастает частота возникновения ЭД (возможный механизм – как прямое травмирование nn. errigentes, так и изменения в перипростатической клетчатке, обусловленные протеканием промывной жидкости или мочи.

В изученной нами литературе мы нашли мало работ, посвященных влиянию открытой простатэктомии по поводу ДГП на сексуальную функцию. Это связано с тем, что в развитых странах выполняется преимущестенно трансуретральная резекция простаты, которая на сегодняшний день признана «золотым стандартом» хирургического лечения ДГП и, например, в США выполняется в 96% случаев. Однако, всегда существует категория больных, которым выполняется открытое хирургическое вмешательство. В странах СНГ, по ряду причин, удельный вес таких пациентов значительно выше.

Таким образом, для наших стран несомненный интерес представляет изучение влияния открытой простатэктомии на сексуальную функцию. Наиболее распространенным видом вмешательства является чрезпузырная простатэктомия. В Украине проведено исследование влияния на копулятивную функцию чрезпузырной простатэктомии (одно- и двухэтапной) и трансуретральной резекции простаты, показано, что выполнение простатэктомии в 2 этапа отрицательно влияет на состояние сексуальной функции, а трансуретральная резекция простаты является более целесообразной для ее максимального сохранения (Чеканов С. Л., 2000).

В настоящее время в ряде клиник находит широкое применение позадилобковая внепузырная простатэктомия. По данным многих урологов (Шамраев С. М., 1999, Пушкар О. М., 2000, Братчиков О. И., 1997, Переверзев А.С., 1998, Пивоваров П. И., 1999, Серняк П. С., 1997), эта операция имеет ряд преимуществ перед чрезпузырным вариантом простатэктомии. Позадилобковая простатэктомия обладает более мягким течением послеоперационного периода, менее выраженным (по сравнению с чрезпузырной простатэктомией) дизурическим синдромом, практически отсутствует такое осложнение, как недержание мочи. Согласно литературным данным, существует корреляция между выраженностью симптомов нижнего мочевого тракта и состоянием эректильной функции (Mebust W. K. et al., 1995). Существует точка зрения, что одной из причин дебюта ЭД у пожилых мужчин является длительный перерыв в сексуальной активности. Послеоперационный период, с его “морбидностью”, может играть роль фактора, который провоцирует длительный отказ больного от половой жизни. Позадилобковая простатэктомия выполняется непосредственно на простате, а не на соседнем органе, вследствие чего энуклеация производится под четким визуальным контролем основных ее этапов, с возможностью контролировать сосудисто-нервный пучек, который находится на задне-латеральных поверхностях простаты. Одним из обязательных условий успешного проведения позадилобковой простатэктомии является герметичное ушивание капсулы простаты, что минимализирует возможность затекания содержимого мочевого пузыря в перипростатическое пространство.

Менее длительное дренирование мочевыводящих путей ведет к меньшей вероятности их инфицирования и менее выраженной «морбидности» больных (Коган М. И., 1996, Пушкар О. М. 2000).

Вышеперечисленные особенности позадилобковой простатэктомии стали отправной точкой для проведения исследования влияния на сексуальную функцию позадилобковой внепузырной и чрезпузырной простатэктомии в сравнительном аспекте.

Материал и методы. Пациенты-мужчины, которые перенесли позадилобковую или чрезпузырную простатэктомию по поводу ДГП. В исследование включено 20 пациентов, которым проведена позадилобковая простатэктомия (первая группа) и 25 пациентов, которым простатэктомия проведена с использованием чрезпузырного доступа (вторая группа). Средний возраст пациентов составил 60±2 года, критерием отбора к исследованию была сохранность сексуальной функции. Проведено их тестирование с помощью опросника МКФ (Лоран О. Б., Сегал А. С., 1998). Ответы пациентов оценивались в баллах (от 0 до 5). Также проводилось тестирование, как это состояние влияет на качество жизни пациентов (QOL). Одновременно оценивалась выраженность симптомов нижнего мочевого тракта с помощью шкалы IPSS. Тестирование проводилось перед оперативным вмешательством, а также через 1 и 3 месяца после операции.

Также проведено точное измерение обьема удаленных аденоматозных узлов у пациентов обеих групп, с помощью погружения удаленных тканей в мерную посудину, заполненную жидкостью. Обьем вытесненной жидкости принимался, как обьем удаленных узлов.

Для контроля за состоянием кавернозной гемодинамики использовался метод реофалографии на реографе Р-04-02 с графической регистрацией сигналов. Артериальное обеспечение оценивалось количественно, с помощью показателей реографического индекса (RI), удельного (∆V) и минутного кровотока (Q мин). Венозная гемодинамика оценивалась качественно, по наличию или отсутствию характерной деформации кривой.

Уровень гормонов (тестостерона сыворотки крови) определялся в перифирической крови с помощью тест-систем производства “Medix Biochemica” и оптического микроплашечного ридера Multiskan MS, забор крови осуществлялся натощак.

Полученные данные обработаны с помощью пакета электронных таблиц Microsoft Excel 97.

Результаты и их обсуждение. В результате анализа полученных данных выявлено, что у 100% пациентов после простатэктомии (как позадилобковой, так и чрезпузырной) развиваются нарушения эякуляторной функции, которые проявляются отсутствием семяизвержения при половом акте, которое, однако, не сопровождается значительными изменениями оргазма, поэтому практически не влияют на качество жизни этих пациентов.

У всех пациентов, перенесших чрезпузырную простатэктомию, через 1 месяц после операции наблюдалось снижение эректильной функции, связанное с общей послеоперационной «морбидностью», наличием в той или иной степени выраженного дизурического синдрома. Доказательством этого утверждения является наличие корреляции между выраженностью дизурических явлений и состоянием эректильной функции (выявлена линейная взаимосвязь между этими параметрами, т. к. коэфициент корреляции 0,6<R<0,8). Однако, к третьему месяцу у большинства пациентов наблюдалось восстановление эрекции, и лишь у 7 из них (28%) оставшиеся изменения возможно было трактовать, как эректильную дисфункцию.

Следует отметить, что послеоперационный период у пациентов, перенесших позадилобковую простатэктомию, отличался более мягким течением, в первую очередь за счет менее выраженной дизурии. Так, через 1 месяц после операции количество баллов IPSS у пациентов, перенесших позадилобковую операцию, уменьшилось на 20% больше по сравнению с больными после чрезпузырной простатэктомии; через 3 месяца – на 10%. Эректильная дисфункция через 3 месяца после позадилобковой простатэктомии развилась у 3 пациентов (15%), причем у 2 из них имелась несостоятельность швов простатической капсулы, с подтеканием промывной жидкости в парапростатическое пространство и , как следствие, они были подвергнуты более длительному дренированию. У обеих пациентов с такими осложнениями в качестве шовного материала на этапе ушивания простатической капсулы использовался полированный кетгут, а при переходе на этом этапе на синтетические рассасывающиеся материалы (дексон, полидиаксонон, викрил) в дальнейшем таких осложнений не было.

Анализ взаимосвязи между обьемом удаляемых тканей и эректильной функцией показал, что эректильная дифункция после простатэктомии чаще развивается у пациентов с небольшим обьемом простаты (менее 40 см. куб.).

Анализ показателей реофалографии выявил, что у всех пациентов с проявлениями доброкачественной гиперплазии простаты имеются признаки венозной недостаточности (регистрировалась характерная деформация кривой). После оперативного вмешательства, независимо от способа операции, выраженность этих признаков уменьшалась, однако поскольку реофалография является не лучшим методом оценки венозной гемодинамики полового члена, этот вопрос остается открытым и нуждается в дальнейшем изучении. Дополнительным доказательством этих утверждений является клиническое выявление у пациентов с проявлениями доброкачественной гиперплазии простаты так называемых маркеров варикозного симптомокомплекса (варикоцеле, геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей, тыльных вен полового члена).

Изучение гормонального статуса пациентов показало, что у всех них имеются лабораторные признаки синдрома частичной андрогенной недостаточности пожилых мужчин (PADAM). Однако, корреляционный анализ взаимосвязи между уровнем андрогенов и эректильной функцией не выявил (что соответствует данным литературы). Проведение пациентам обеих групп простатэктомии существенным образом на уровне тестостерона не отразилось.

Выводы. Таким образом, простатэктомия по поводу доброкачественной гиперплазии простаты может оказывать отрицательное влияние на мужскую копулятивную функцию.

1. Выполнение открытой операции приводит в 100% к отсутствию антеградной эякуляции (однако, существенно не отражается на оргастической функции).

2. Позадилобковая внепузырная простатэктомия, благодаря особенностям ее проведения и более благоприятного послеоперационного периода является более предпочтительной с целью сохранения эректильной функции.

3. Лучшим шовным материалом при позадилобковой простатэктомии являются синтетические рассасывающиеся материалы.

4. Пациенты, перенесшие простатэктомию, являются лицами пожилого возраста со всеми особенностями, характерными для этого периода (в первую очередь, наличием синдрома PADAM), поэтому необходимо учитывать возможность развития у них эректильной дисфункции как чисто сопутствующей проблемы.