Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных

Evaluation of life quality allows to reveal how the disease and its treatment have an effect on all components of ones normal existence. Appeared not long ago, life quality assessment was generally recognized and became a part of various medical fields, including choice of treatment and evaluation of its effectiveness. Trials, devoted to quality of life of patients with different types of eye pathology, form promising modern direction in ophthalmology. In spite of absence of generally accepted ophthalmologic inquirer "Quality of life", researches may operate with enough handy and reliable instruments, which allow to give quantitative assessment of changes in patients life because of visual functions disorders.

В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию "качество жизни" (КЖ) со стороны представителей различных областей медицины, в т.ч. офтальмологов, и увеличение числа публикаций по данной проблеме. При этом в литературе отмечаются значительные разночтения как в толковании понятия и его составляющих, так и в подходах к оценке качества жизни на практике. В данной статье представлены основные тенденции, касающиеся трактовки КЖ и способов его оценки, принятых в настоящее время в медицине и, в частности, в офтальмологии.

История вопроса

Впервые на важность более широкого изучения влияния болезни на человека указал американский ученый D. Karnofsky еще в 1947 г. В своих, ставших классическими, работах D. Karnofsky на примере онкологических больных показал необходимость изучения всего разнообразия последствий болезни, не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями.

В 196070х годах в медицинской литературе все чаще стало звучать мнение о том, что результаты лишь традиционных физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования не могут дать врачу полную картину того, что происходит с пациентом [16]. Отмечалось, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни, а потому эффективная помощь больному невозможна без всестороннего изучения этих проявлений.

В 1966 г. J.R. Erkinton [16] в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни первым использовал словосочетание "качество жизни". Изначально использовавшийся в социологии и политологии термин "качество жизни" официально был признан в медицине в 1977 г., когда появился в качестве рубрики Cumulated Index Medicus [1].

Понятие качества жизни и его использование

Хотя общепринятого определения КЖ не существует, большинство исследователей сходятся в том, что понятие тесно связано с определением здоровья, данным ВОЗ. Поэтому под КЖ понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [1].

Анализ литературных данных показывает, что с начала 1990х годов число публикаций, посвященных вопросам качества жизни, во всем мире ежегодно увеличивается почти на треть. При этом около половины исследований касается онкологических больных, также много работ, посвященных больным с сердечнососудистыми и легочными заболеваниями [1,8,16].

В последние годы выделен ряд характеристик понятия КЖ, среди которых основными являются многомерность, изменяемость во времени, участие больного в оценке его состояния [1].

Многомерность. КЖ включает в себя информацию об основных сферах жизни человека: физической, психической и социальной. Оценка КЖ позволяет дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного с учетом как связанных, так и не связанных с заболеванием факторов.

Изменяемость во времени. КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния больного. Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения.

Участие больного в оценке его состояния. Уникальное свойство КЖ возможность наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, учесть мнение самого больного, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий.

Первые попытки всестороннего изучения последствий снижения зрительных функций, в частности, при катаракте, для повседневной жизни больного были предприняты датским исследователем BernthPeterson еще в начале 1980 годов [2,5], однако долгое время его работы не получали дальнейшего продолжения.

Значительный интерес к качеству жизни больных с различными видами офтальмопатологии возник после опубликования в 1997 г. Lee et al. [9] результатов масштабного исследования КЖ лиц со зрительными расстройствами с использованием опросника SF36 и последующим сопоставлением результатов с показателями КЖ лиц с нарушениями других органов и систем. Оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечнососудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни.

Исследования КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки [4,6,1012,16].

Методы оценки качества жизни

Довольно долго унифицированных методов и инструментов оценки КЖ в медицине не существовало. В настоящее время все общепризнанные методики предполагают использование стандартизированного опросника, заполняемого больным. Разработкой и стандартизацией опросников занимаются специальные центры. Главным координационным учреждением является институт MAPI во Франции, который подвергает предложенные опросники всестороннему анализу,

Общие опросники

Общие опросники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения. Среди наиболее распространенных общих опросников, рекомендованных MAPI, следует отметить EuroQol (EQ5D), разработанный группой европейских исследователей, а также американский опросник SF36 и его модификации (SF22, SF20, SF12).

EuroQol (EQ5D)

EuroQol состоит из 2 частей. Первая часть включает 5 компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль/дискомфорт и беспокойство/депрессия. Каждый компонент разделен на три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы.

Результаты ответов исследуемых могут быть представлены как в виде профиля "состояния здоровья" EQ5Qprofilе, так и удобного в расчетах количественного показателя "индекса здоровья" EQ5Qutility.

Вторая часть опросника представляет собой визуальноаналоговую шкалу, так называемый "термометр здоровья". Это 20сантиметровая вертикальная градуированная линейка, на которой 0 означает самое плохое, а 100 самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на "термометре" в том месте, которое отражает состояние его здоровья на момент заполнения. Эта часть опросника представляет собой количественную оценку общего статуса здоровья

MOS SF36

MOS 36Item ShortForm Health Survey (MOS SF36) создан J.E. Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США) и распространяется компанией QMetric Inc.

Опросник состоит из 36 вопросов, ответы на 35 из которых используются для получения значений по 8 шкалам: физической активности, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боли, социальной активности, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.

Специальные опросники

Специальные опросники предназначены для определенных параметров КЖ или определенных групп больных. Как и основная масса исследований КЖ, большинство специальных опросников были созданы применительно к онкологическим, кардиологическим, пульмонологическим больным.

За последние несколько лет было предложено около двух десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных, однако многие вопросы структуры и содержания специального офтальмологического опросника попрежнему остаются неразрешенными.

Исследования по выработке общепринятых подходов к оценке КЖ больных с различными видами офтальмопатологии ведутся во всем мире, но, как отмечается в печати [15], ни одна из имеющихся методик пока не отвечает строгим требованиям, предъявляемых к опроснику КЖ институтом MAPI, и не может быть рекомендована для широкого применения в качестве самостоятельного инструмента. В связи с этим офтальмологические опросники в исследованиях обычно используют одновременно с одной из общих методик.

Наиболее известными из применяемых в настоящее время в офтальмологиии опросниками являются ADVS, NEIVFQ и VF14.

ADVS

ADVS Activities of Daily Vision Scale (1992,

ADVS состоит из 21 вопроса, позволяющих больным дать оценку 5 показателей в процентах (ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность).

NEIVFQ

NEIVFQ National Eye Institute Visual Function Questionnaire разработан в середине 1990х годов в США коллективом авторов National Eye Institute. Среди основных задач при создании NEIVFQ называлось максимальное отражение всего разнообразия изменений в жизни больного в связи со снижением функции зрения. NEIVFQ состоит из 51 вопроса, ответы на которые составляют значения 13 субъективных показателей: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций.

Имеется опыт использования NEIVFQ при оценке КЖ лиц с различными видами офтальмопатологии, в частности, при центральной инволюционной дистрофии сетчатки, диабетической ретинопатии, глаукоме, катаракте, цитомегаловирусном ретините [15].

К числу недостатков NEIVFQ относят весьма большое количество вопросов, требующих значительного времени и усилий со стороны больного.

В связи с этим были предложены укороченные версии опросника, состоящие из 25 и 39 вопросов [15].

VF14

Опросник VF14 Visual Function первоначально предназначался для оценки функциональных последствий катаракты и влияния оперативного лечения на повседневную деятельность пациента, однако нашел применение в отношении больных с различными видами офтальмопатологии, в частности, с хронической открытоугольной глаукомой, патологией сетчатки и роговицы [2,3,10].

VF14 состоит из 18 вопросов, касающихся 14 видов повседневной деятельности: чтения мелкого шрифта, чтения шрифта обычной величины, чтения газеты или книги, узнавания других людей, дорожных знаков и указателей, шитья, заполнения квитанции, возможности играть в настольные игры, заниматься спортом, самостоятельно готовить пищу, а также просмотра телевизионных передач, вождения автомобиля в условиях нормальной и сниженной освещенности. На основании ответов респондентов рассчитывается суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций.

Как отмечается в печати, благодаря краткости, удобству для заполнения и интерпретации результатов структура VF14 была принята за основу при создании ряда узкоспециализированных опросников [2,10].

Заключение

Оценка качества жизни позволяет выявить то, как болезнь и ее лечение отражаются на всех составляющих нормального существования человека.

Появившись относительно недавно, оценка качества жизни получила всеобщее признание и вошла в широкую практику врачей различных специальностей, в том числе для выбора вида лечения и оценки его эффективности.

Исследования, посвященные качеству жизни больных с различными видами патологии органа зрения, являются перспективным современным направлением в офтальмологии.

Несмотря на отсутствие общепринятого офтальмологического опросника КЖ, в распоряжении исследователей имеется ряд достаточно удобных и надежных инструментов,

1. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. Санкт Петербург. ЭЛБИ. 1999.С.139

2. Alonso J, Espallargues M, Andersen TF, Cassard SD, Dunn E, BernthPetersen P, et al. International applicability of the VF14. An index of visual function in patients with cataracts//Ophthalmology. 1997. Vol.104, #5. P.799807

3. Boisjoly H, Gresset J, Fontaine N, Charest M, Brunette I, LeFrancois M, et al. The VF14 index of functional visual impairment in candidates for a corneal graft// Am. J. Ophthalmol. 1999.Vol. 128, #1. P.3844.

4. Brown GC, Brown MM, Sharma S. Difference between ophthalmologists and patients perceptions of quality of life associated with agerelated macular degeneration// Can. J. Ophthalmol. 2000. Vol.35, #3.P.127133.

5. Damiano AM, Steinberg EP, Cassard SD, Bass EB, DienerWest M, Legro MW, et al. Comparison of generic versus diseasespecific measures of functional impairment in patients with cataract// Med. Care. 1995, #33(4 Suppl). P.120130.

6. Hart PM, Chakravarthy U, Stevenson MR. Questionnairebased survey on the importance of quality of life measures in ophthalmic practice// Eye. 1998, #12(( Pt 1)). P.124126.

7. Hazel CA, Petre KL, Armstrong RA, Benson MT, Frost NA. Visual function and subjective quality of life compared in subjects with acquired macular disease// Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. Vol.41(6). P.13091315.

8. Kosmidis P. Quality of life as a new end point// Chest. 1996. Vol. 109(Suppl. 5). P. 110S2S.

9. Lee PP, Spitzer KA, Hays RD The impact of blurred vision on functioning and well being// Ophthalmology. Vol.104.#3. 1997. P.390396

10. Linder M, Chang TS, Scott IU, Hay D, Chambers K, Sibley LM, et al. Validity of the visual function index (VF14) in patients with retinal disease// Arch. Ophthalmol.1999. Vol.117(12). P.16111616.

11. McClure ME, Hart PM, Jackson AJ, Stevenson MR, Chakravarthy U. Macular degeneration: do conventional measurements of impaired visual function equate with visual disability?// Br. J. Ophthalmol. 2000. Vol.84. P.244250.

12. Mills RP. Correlation of quality of life with clinical symptoms and signs at the time of glaucoma diagnosis// Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1998. #96. P.753.

13. Rubin GS, BandeenRoche K, Huang GH, Munoz B, Schein OD, Fried LP, West SK.The association of multiple visual impairments with selfreported visual disability: SEE project.//Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. Vol.42(1). P.6472

14. Sherwood MB, GarciaSiekavizza A, Meltzer MI, Hebert A, Burns AF Glaucomas impact on quality of life and its relation to clinical indicators. A pilot study [see comments].//Ophthalmology. 1998. Vol.105(3). P.561566.

15. Whitehouse R. Measure of outcome in current clinical trials of eyecare.// NIH. 2001.

16. Yelin E Measuring Functional Capacity of Persons with Disabilities in Light of Emerging Demands in the Workplace// NAP. 1999.