Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение

Игорь Викторович Лещенко
Профессор курса туберкулеза и пульмонологии ФУВ Уральской государственной медицинской академии, г. Екатеринбург
Зинаида Давыдовна Бобылева
Канд. мед. наук, главный терапевт Свердловской области

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3 сут (сохраняющаяся лихорадка, симптомы интоксикации) больного внебольничной пневмонией (ВП) следует госпитали зировать в терапевтическое или пульмонологическое отделение в экстренном порядке.

Причины отсутствия эффекта при лечении пневмоний

А. Диагноз пневмонии некоррек тен:

• сердечная недостаточность,

• рак легкого,

• туберкулез легких,

• тромбоэмболия легочной артерии,

• саркоидоз,

• лекарственная реакция.

Б. Диагноз пневмонии корректен:

1) причины, связанные с антибиотиком:

• неверно выбран антибиотик,

• недостаточная суточная доза,

• неверная частота приема,

• побочные реакции на препарат;

2) причины, связанные с макроорганизмом:

• неадекватный ответ больного на лечение антибиотиком,

• развитие суперинфекции в легких,

• формирование эмпиемы плевры;

3) причины, связанные с патогеном:

• резистентность патогена к назначенному антибиотику,

• наличие других патогенов (кислотоустойчивые палочки, грибковая флора, вирусная инфекция).

Во время эпидемии гриппа возрастает частота cтафилококковых пневмоний, при лечении которых целесообразно использовать аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза/сут) или фторхинолоны.

Ступенчатая антибакте риальная терапия ВП

При лечении больных пневмониями среднетяжелого и тяжелого течения с симптомами интоксикации рекомендуется соблюдение принципа ступенчатой двухэтапной терапии (stepdown therapy). Принцип ступенчатой терапии заключается в переходе с парентерального на пероральный путь введения антибиотиков в возможно более короткие сроки, с учетом клинического состояния пациента и без ущерба для итоговой эффективности лечения.

Преимущества ступенчатой терапии для больного, врача и лечебного учреждения очевидны. Это сокращение продолжительности стационарного периода и перевод на амбулаторное лечение, психологически более комфортное; уменьшение риска нозокомиальных инфекций (особенно у лиц пожилого возраста); снижение затрат, связанное с меньшей стоимостью пероральных антибиотиков и отказом от дополнительных расходов на введение лекарства в парентеральной форме.

В современной экономической ситуации ступенчатая терапия должна быть частью стратегии ведения больных. Время перехода с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика варьирует от 48 до 96 ч. Условия перехода с парентеральной формы введения антибиотика на пероральную: достижение клинического улучшения на фоне первоначально проводимой внутривенной антибактериальной терапии и отсутствие у больного факторов риска неблагоприятного прогноза ВП.

При выборе лекарственного средства для приема внутрь в рамках ступенчатой терапии предпочтение следует отдавать тем антибиотикам, которые демонстрируют идентичный либо близкий к антибиотикам, вводимым парентерально, спектр антимикробной активности, высокую биодоступность, приемлемый профиль безопасности, минимальный уровень лекарственных взаимодействий.

Особое значение имеет режим дозирования, от которого зависит комплайнс. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза/сут.

Ведение больного ВП средней тяжести

Обследование

• Общие анализы крови, мочи, ЭКГ.

• Рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в 2 проекциях (исследования проводятся на 1–3_й день заболевания и на 16–18-й день госпитализации).

• Окраска мокроты по Граму.

• При продолжающейся лихорадке, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД – микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, крови, включая и микологическое исследование.

• Анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии трехкратно.

• Диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от проводимой терапии, при подозрении на центральный рак легкого, на аспирацию.

• Лечебная бронхоскопия при абсцедировании.

Антибактериальная терапия

Пневмония средней тяжести у лиц моложе 50 лет без сопутствующих заболеваний. В течение 48–72 ч внутривенно ампициллин 1–2 г 4 раза/сут или цефалоспорины III генерации (цефотаксим 1–2 г 3 раза/сут или цефтриаксон 2 г 1 раз/сут). Затем амоксициллин внутрь 0,5 г 3 раза/сут. Возможно сочетание с макролидами с 1_го дня лечения.

Пневмония средней тяжести у лиц старше 60 лет, или на фоне сопутствующей ХОБЛ, или у принимавших в течение последних 3 мес антибиотики или таблетированные глюкокортикостероиды (ГКС).

В течение 3 сут внутривенно амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 раза/сут (при положительной клинической динамике – по 625 мг 3 раза/сут внутрь в сочетании с макролидами), или цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами, или стартовая монотерапия респираторными фторхинолонами (РФХ) (левофлоксацин 500 мг 1 раз/сут внутривенно). При положительной клинической динамике – амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза/сут внутрь (или продолжить лечение РФХ внутрь 1 раз/сут в течение 7–10 сут).

Патогенетическое лечение

Дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы, электролиты – объем жидкости 600–1500 мл/сут). У больных с ХОБЛ – бронхолитическая терапия (через небулайзер) и муколитические препараты ингаляционно или внутрь. ГКС внутрь, если больной принимал их постоянно длительное время (более 6 мес).

Принципы ведения больных с тяжелой пневмонией

Крайне важным для прогноза жизни больного с тяжелой пневмонией является адекватный выбор стартовой эмпирической антибиотикотерапии. В настоящее время доказана зависимость исхода пневмонии от времени начала адекватной терапии антибиотиками.

В наибольшей степени требованиям адекватности отвечают следующие варианты внутривенной стартовой антибиотикотерапии.

В отделении общего профиля (пульмонологическом отделении):

• Бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз в сочетании с макролидами;

• цефалоспорины III генерации (цефотаксим или цефтриаксон) в сочетании с макролидами;

• цефалоспорины IV генерации (цефепим) в сочетании с макролидами;

• левофлоксацин.

В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):

• цефалоспорины III генерации в сочетании с макролидами или РФХ;

• бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз в сочетании с макролидами или РФХ;

• ципрофлоксацин в сочетании с антисинегнойными бета-лактамами (цефтазидим) и/или аминогликозидами;

• антисинегнойные бета-лактамы в сочетании с аминогликозидами и макролидами (“тройная терапия” синегнойной инфекции);

• карбапенемы (тиенам, меронем) в сочетании с аминогликозидами.

Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии должна быть агрессивной. Карбапенемы (тиенам, меронем) могут рассматриваться в качестве препаратов для стартовой эмпирической терапии тяжелой ВП, в том числе и госпитальной пневмонии, у больных пневмонией в отделении общего профиля при наличии факторов риска и, в частности, у больных с предшествующей антибиотикотерапией.

Факторы, влияющие на прогноз при тяжелой пневмонии

• микробиологическое исследование крови перед антибактериальной терапией;

• определение антигена легионеллы в крови или в моче при не установленном этиологическом диагнозе пневмонии или нетипичном течении заболевания (Legionella определяется у 50% пациентов, госпитализированных в ОРИТ);

• измерение газов крови или пульс-оксиметрия перед поступлением или в течение первых 8 ч;

• временной интервал от начала заболевания до назначения адекватной антибактериальной терапии: старт лечения в первые 8 ч после госпитализации ведет к значительному снижению смертности;

• инфузионная терапия 1500–2500 мл/сут под контролем центрального венозного давления (ЦВД – до 12 см вод.

  ст.), инфузионные средства не имеют преимуществ друг перед другом;

• введение альбумина при уменьшении уровня альбумина в крови ниже 25 г/л;

• сосудистая поддержка (допамин 5–10 мг/кг/мин) под контролем ЦВД (6–12 см вод. ст.);

• респираторная поддержка (длительная малопоточная кислородотерапия, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких).

Ведение больного тяжелой ВП

Обследование

• Общие анализы крови, мочи, ЭКГ.

• Суточный диурез (по показаниям).

• Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (исследования проводятся на 1–3-й день заболевания и на 14–18-й день госпитализации или по показаниям).

• Микробиологическое исследование мокроты (окраска по Граму, посев, определение чувствительности к антибиотикам).

• Микробиологическое исследование плевральной жидкости, крови, включая и микологическое исследование

• при продолжающейся лихорадке, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию и СПИД.

• Анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии трехкратно.

• Диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от проводимой терапии, при подозрении на центральный рак легкого, на аспирацию.

• Лечебная бронхоскопия при абсцедировании.

• Биохимическое исследование крови (мочевина, трансаминазы, глюкоза).

• Пульсоксиметрия.

• Газовый состав и кислотно-щелочное состояние крови.

Антибактериальная терапия

Тяжелая пневмония:

• амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза/сут внутривенно в сочетании с макролидами внутривенно (эритромицин 500 тыс. ед. 4 раза/сут или спирамицин 1,5–3 млн. МЕ 2 раза/сут) в течение 48–72 ч, затем амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза/сут внутрь в течение 10–14 сут в сочетании с макролидами внутрь;

• или цефалоспорины III–IV генераций внутривенно в сочетании с макролидами;

• или РФХ: левофлоксацин 500 мг 1–2 раза/сут в течение 48–72 ч внутривенно, затем внутрь 1 раз/сут в течение 7–10 дней.

Предполагаемая инфекция Pseudomonas aeruginosa (больной с бронхоэктазами, муковисцидозом):

• ципрофлоксацин внутривенно 400 мг 2–3 раза/сут в сочетании с антисинегнойными цефалоспоринами III генерации (цефтазидим 2 г 3 раза/сут внутривенно) и/или с аминогликозидами (внутривенно 1 раз/сут один из препаратов: амикацин 15 мг/кг/сут, нетилмицин 4–6 мг/кг/сут, гентамицин 3–5 мг/кг/сут, тобрамицин 4–6 мг/кг/сут);

• альтернативная схема: карбапенемы внутривенно (имипенем 0,5–1 г 4 раза/сут или меропенем 1 г 3 раза/сут) в сочетании с аминогликозидами внутривенно, при необходимости добавляют макролиды.

Пневмония аспирационная (в том числе предполагаемая аспирация):

• амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза/сут внутривенно в сочетании с макролидами

• или РФХ (левофлоксацин, моксифлоксацин) в сочетании с клиндамицином 300 мг 2 раза/сут внутривенно или c метронидазолом 500 мг 3 раза/сут внутривенно.

Патогенетическое лечение

Респираторная поддержка: кислородотерапия, неинвазивная искусственная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких. Дезинтоксикационная терапия под контролем ЦВД.

У больных с ХОБЛ – бронхолитическая терапия (через небулайзер) и муколитические препараты ингаляционно или внутрь. Препараты ГКС внутрь,

если больной принимал их постоянно длительное время (более 6 мес).

Тактика антибиотикотерапии

В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотика достаточно 7–10 дней его приема. При пневмонии, вызванной S. рneumoniaе, рекомендуется антибиотикотерапия еще в течение 3 сут после нормализации температуры (уровень доказательности С). Общая длительность антибиотикотерапии при нетяжелом течении пневмококковой пневмонии – 7 дней, при тяжелом течении – 10 дней.

Пневмонии, при которых может развиться некроз легочной паренхимы (вызванные S. aureus, Klebsiella рneumoniaе, Ps. aeruginosa, анаэробами), следует лечить антибиотиками в течение 14–21 дня.

Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, требуют антибактериальной терапии по крайней мере 14 дней; в случае Legionella pneumophila у иммунокомпетентных лиц – 14–21 день (уровень доказательности В).

Азитромицин можно использовать более коротким курсом, поскольку он имеет достаточно большой период полувыведения из тканей.

С учетом увеличения стоимости лечения при парентеральном введении антибиотика, для амбулаторного лечения пневмонии целесообразно использовать пероральные формы антибактериальных средств. Парентеральное введение не увеличивает эффективность многих антибиотиков, хорошо абсорбирующихся из желудка.

Между тем, для большинства госпитализированных пациентов общепринятой практикой является внутривенное введение лекарств (по крайней мере вначале). Хотя нет исследований, свидетельствующих об улучшении исходов пневмонии при назначении антибактериальных средств внутривенно, эта практика оправдана опасениями сниженной абсорбции у тяжело болеющих пациентов.

Замена внутривенной антибактериальной терапии на пероральную обеспечивает значительную экономию средств. Она уменьшает стоимость лечения и длительность госпитализации. В большинстве случаев внутривенная терапия ограничивается 3 сут, после чего пациент переводится на прием оральных форм антибиотика. Условиями для этого являются: 1) клиническое улучшение; 2) стабильная гемодинамика; 3) пациент сможет принимать пероральные формы антибактериального средства, и желудочно_кишечный тракт функционирует нормально (уровень доказательности А). Идеально, если препарат, назначенный парентерально, имеет и пероральную форму. Если пероральная форма отсутствует, то подбирается пероральный антибиотик с аналогичным спектром активности.

Следует подчеркнуть, что при внебольничной пневмонии не являются показаниями для продолжения антибиотикотерапии или смены антибиотика следующие ситуации:

• сохранение субфебрильной температуры (37–37,5°С) при отсутствии других признаков бактериального воспаления;

• сохраняющаяся инфильтрация в легочной ткани или усиление легочного рисунка на рентгенограмме;

• сохранение сухого кашля или выделение негнойной мокроты;

• сохранение хрипов при аускультации;

• увеличенная СОЭ;

• сохраняющаяся слабость, потливость.

Это объясняется тем, что собственно небактериальная воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клиникорентгенологическими признаками, регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии. Кроме того, некоторые клинические симптомы после перенесенной пневмонии (субфебрилитет, слабость, потливость, снижение работоспособности) обычно обусловлены вегетативной дисфункцией (постинфекционная астения) и могут сохраняться в течение нескольких недель. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Не следует стремиться к частой смене антибиотиков или обязательному проведению комбинированной терапии. Как правило, недостаточно обоснованной является “автоматическая” смена антибиотиков каждые 7–8 сут. При этом исходят из ошибочных представлений о том, что смена антибиотиков ведет к снижению антибиотикорезистентности.

Показаниями для смены антибиотиков или назначения второго препарата являются:

• клиническая неэффективность терапии в течение 48–72 ч после ее назначения (сохранение лихорадки,

  дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.);

• развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотиков;

• применение препаратов с кумулятивной активностью (например, аминогликозидов), продолжительность лечения которыми не должна превышать 7–10 сут. В амбулаторной практике аминогликозиды для лечения ВП не должны назначаться.

Оценка ответа на лечение

Ответ на лечение зависит от иммунологического состояния пациента, тяжести течения заболевания, возбудителя и изменений на рентгенограмме.

Субъективно ответ обычно отмечается в течение 1–3 дней от начала лечения. Объективные параметры включают респираторные симптомы (кашель, одышка), температуру, оксигенацию крови, число лейкоцитов периферической крови и изменения на серийных рентгенограммах. Обычно тщательно документируется температура тела.

При пневмококковой пневмонии у лиц молодого и среднего возраста температура снижается в среднем на 2–3-и сутки от начала лечения. Если пневмония сопровождается бактериемией, то температура снижается на 6–7-е сутки; дольше лихорадка может сохраняться и у пожилых больных.

Пациенты с микоплазменными пневмониями обычно перестают лихорадить через 1–2 дня от начала лечения, тогда как у иммунокомпетентных пациентов с легионеллезной пневмонией снижение температуры наблюдается на 5-е сутки от начала лечения.

Культура крови в случае пневмонии с бактериемией обычно становится отрицательной через 24–48 ч от начала приема антибактериальных средств.

Изменения на рентгенограммах исчезают более медленно, чем клинические признаки пневмонии, и многократное проведение рентгенологических исследований не требуется (уровень доказательности A). В первые несколько дней лечения часто наблюдается прогрессирование рентгенологических изменений, несмотря на хороший клинический ответ. Это прогрессирование, вероятно, отражает продолжающийся воспалительный процесс даже в отсутствие жизнеспособных бактерий.

Частоту рентгенологических исследований определяют, принимая во внимание возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний. У большинства пациентов моложе 50 лет с пневмонией, протекавшей с бактериемией, рентгенологические изменения исчезают через 2–4 нед. Однако у лиц старше 50 лет при наличии сопутствующих заболеваний (особенно алкоголизма или ХОБЛ), а также при тяжелой пневмонии разрешение инфильтрации на рентгенограмме наступает позднее, и через 4 нед изменения отсутствуют только у 20–30% больных.

Рентгенологическое разрешение легионеллезной пневмонии наступает медленно: через 12 нед полное разрешение пневмонии происходит только у 55% пациентов.

Рекомендуемая литература

1. Чучалин А.Г. // Пульмонология. 1999. № 2. С. 6.

2. Антибактериальная терапия у взрослых: Учебно-методическое пособие для врачей. МЗ РФ. Комиссия по антибиотической политике. М., 1998.

3. Синопальников А.И. // Рус. мед. журн. 2001. Репринт. С. 3.

4. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001. Т. 3. № 1. С. 54.

5. Bartlett J.G. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P. 347.

6. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults // Thorax. 2001. V. 56. Suppl. IV. P. 1.

7. Страчунский Л.С. // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 4. С. 180.

8. Mandell L.A. et al. // J. Infect. Dis. 1993. V. 148. P. 1418.

9. Bartlett J.G. et al. // Clin. Infect. Dis. 1998. V. 26. P. 811.

10. Press R.A. // Pharmacotherapy. 2001. V. 21. № 7. Pt. 2. Р. 100S.

11. Mandell L.A. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. V. 31. P. 383.