Головная боль у детей и подростков

Назаренко С.Ю.
Ассистент кафедры педиатрии ФПК СГМУ

Головная боль (цефалгия), одна из наиболее частых жалоб в общемедицинской практике, может быть ведущим симптомом при более чем 45 различных заболеваний. Острая нарастающая головная боль может указывать на возможность опасного для жизни заболевания и требовать экстренного обследования и лечения. Хроническая, периодически повторяющаяся головная боль чаще всего не опасна для жизни, но доставляет страдания, существенно ухудшает качество жизни.

Эпидемиологические исследования показывают, что более 70% населения развитых стран Европы и Америки жалуются на эпизодические или хронические головные боли. Однако и эта цифра не отражает истинного положения вещей, ибо многие пациенты не обращаются к врачам, либо занимаясь самолечением, либо – в ряде случаев – не желая обследоваться из-за опасения обнаружить более серьезную патологию.

Поэтому практически не менее 90% населения периодически испытывают головные боли, больше половины из них принимают безрецептурные анальгетики и не посещают врачей, очень часто при этом злоупотребляя приемом препаратов. Это приводит к развитию опасных побочных эффектов (желудочно-кишечные нарушения, поражение печени и почек, аллергия). Так, в мире среди всех случаев госпитализации пациентов 1% приходится на госпитализации в связи с развитием побочных эффектов от приема анальгетиков.

В настоящее время существует классификация головной боли, предложенная группой международных экспертов (Headache Classification Committee of the International Headache Society) в 1988 году:

1. 1.Мигрень
2. Головная боль напряжения
3. Пучковая (кластерная) головная боль
4. Головная боль, не связанная со структурным поражением мозга (холодовая ГБ, ГБ при физическом напряжении и др.)
5. Головная боль вследствие травмы головы
6. Головная боль вследствие сосудистых заболеваний (ГБ при остром ишемическом цереброваскулярном заболевании, ГБ при внутричерепной гематоме, ГБ при субарахноидальном кровоизлиянии, ГБ при артериальной гипертензии и др.)
7. Головная боль вследствие внутричерепных несосудистых заболеваний (ГБ при внутричерепной гипертензии, ГБ при внутричерепной инфекции, ГБ при внутричерепной опухоли и др.)
8. Головная боль вследствие приема некоторых веществ или их отмены
9. Головная боль вследствие внемозговых инфекций
10. Головная боль вследствие метаболических нарушений (ГБ при гипоксии, ГБ при гиперкапнии, ГБ при гипогликемии идр.)
11. Головная боль вследствие патологии черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта или других лицевых или черепных структур
12. Краниальные невралгии, боли при патологии нервных стволов
13. Неклассифицируемая головная боль.

Целесообразно разделить ГБ на первичные, при которых головная боль является ядром клинической картины, и вторичные, где она является симптомом другого заболевания. К первичным ГБ относят мигрень, головную боль напряжения и пучковую головную боль.

Следует помнить, что различные типы ГБ могут иметь в основе одинаковые патофизиологические механизмы и возникать при раздражении одних и тех же болевых рецепторов.

Источниками ГБ могут быть:

• участки твердой мозговой оболочки
• внутричерепные артерии и артерии основания мозга
• ткани, покрывающие череп (кожа, мышцы, сухожилия, слизистые оболочки)
• нервы (тройничный, языкоглоточный, блуждающий, 2 верхних шейных спинномозговых корешка)

Основная часть паренхимы мозга не имеет болевых рецепторов, поэтому даже обширные поражения вещества мозга часто не сопровождаются болью, хотя при них наблюдаются значительные неврологические нарушения.

При обследовании пациента с ГБ основу составляет тщательно собранный анамнез! При расспросе следует уточнить:

• давность жалоб (как давно беспокоит головная боль: часы, дни, недели, месяцы.)
• постоянная ГБ или возникает периодически, как часто она возникает
• локализация ГБ
• характер ГБ – пульсируюший, сдавливающий, распирающий, тупой
• интенсивность ГБ – легкая, средняя или выраженная
• продолжительность приступа
• предвестники (аура)
• изменения эмоционального состояния перед приступом
• время начала (время суток)
• сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, фотофобия и фонофобия и др)
• провоцирущие факторы
• факторы, облегчающие боль

Важно помнить, что остро возникшая или нарастающая по интенсивности подострая головная боль значительно чаще указывают на серьезное и даже опасное для жизни заболевание (субарахноидальное кровоизлияние, менингит, опухоль мозга и др), чем постоянная или периодически повторяющаяся хроническая головная боль.

Вероятность опасного заболевания значительно выше, если острая ГБ возникла впервые.

Сигналами опасности являются:

• интенсивная головная боль с острым началом
• необычный характер головной боли
• зависимость ГБ от положения головы
• утренняя головная боль
• изменения при неврологическом обследовании

Ситуации, требующие экстренной диагностики и лечения:

1. внезапно изменились характер и частота приступов хронической головной боли или они стали значительно интенсивнее
2. головная боль сочетается с внезапным развитием неврологического дефицита или угнетением сознания;
3. головная боль развивается через несколько суток или недель после травмы нетяжелой головы
4. по оценке больного - это самая сильная головная боль, которую он когда-либо испытывал в жизни (характерна для спонтанного субарахноидального кровоизлияния).

При подострой и хронической ГБ, для исключения объемного процесса в головном мозге, ведущее значение имеют нейровизуализационные методы исследования – компьютерная и магнитно-резонансная томография. Электроэнцефалография и эхоэнцефалоскопия не имеют ведущего значения, так как отсутствие изменений при этих исследованиях не позволяет полностью исключить заболевание, которое можно выявить при помощи КТ или МРТ. Пациенты с головной болью должны обследоваться у невропатолога, а при необходимости – у оториноларинголога, офтальмолога, стоматолога, психотерапевта.

МИГРЕНЬ

Мигрень – заболевание, известное с древнейших времен. Первые упоминания имеются в письменах шумерской цивилизации (3000 лет до нашей эры), в трудах Гиппократа и других. Мигренью страдали Чайковский, Шопен, Фрейд, Наполеон, Лев Толстой, Эдгар По, Пикассо, М. Булгаков. Практически все люди перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигренозной головной боли, хотя это, разумеется, не является причиной считать их больными мигренью. Согласно эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время мигренью страдает от 5 до 16% населения развитых стран. Мигрень чаще встречается у женщин, в юношеском и молодом возрасте, а у 45% - начинается в детском возрасте.

Кроме возраста и пола, определенную роль играют наследственные факторы, которые в настоящее время несомненно доказаны. Так, если приступы мигрени были у одной матери, риск заболевания составляет 70%, если у одного отца –20%, если приступы были у обоих родителей, риск заболевания потомков достигает 60-90%.

Приступы мигрени существенно влияют на качество жизни, во время приступа у 70% снижается трудоспособность, треть больных прекращают свою обычную деятельность. При опросе людей, страдающих мигренью, 66% отметили, что боятся подвести других людей из-за своей болезни, 54% сообщили, что приступы влияют на их взаимоотношение с родственниками и друзьями, 76% больных из-за приступов отказываются от деловых и социальных мероприятий.

Что же такое мигрень? Это заболевание,

проявляющееся пароксизмальными приступами выраженной головной боли пульсирующего характера чаще в одной половине головы. В большинстве случаев приступ сопровождается тошнотой, рвотой, фотофобией (плохой переносимостью яркого света), фонофобией (плохой переносимостью громких звуков).

Нередко головной боли предшествует продромальный период, для которого характерны ухудшение настроения, раздражительность, тревожность, необоснованная усталость, снижение концентрации внимания. У 1/3 больных приступу предшествует аура – локальные неврологические нарушения, которые нарастают на протяжении 5-20 минут и полностью исчезают в течение часа. При этом типичны зрительные расстройства в виде сверкающих точек, выпадения участков зрения, а также возможно сочетание с односторонними парестезиями, которые распространяются от кончиков пальцев на верхнюю конечность, лицо.

Головная боль начинается вслед за аурой, она формируется из ощущения дискомфорта, перерастающего в постепенно усиливающуюся боль. Головная боль при мигрени бывает чрезвычайно интенсивной, жестокой, мучительной, трудно переносимой. Во время приступов головная боль столь значительна, что больные прекращают всякую активность, пытаются уединиться, спрятаться от шума и от яркого света.

Многие больные сонливы, зевают, и сон часто оказывается спасительным. Наряду с тошнотой и рвотой, у многих пациентов возникают другие вегетативные симптомы: озноб, потливость, сердцебиение, сухость во рту, зевота, дискомфорт в животе. В части случаев эти расстройства формируются в вегетативный криз или паническую атаку.

Диагностические критерии мигрени, разработанные Международной ассоциацией:

Односторонняя локализация головной боли

Пульсирующий характер головной боли

Приступы длительностью от 2 до 72 часов

Умеренная или тяжелая интенсивность головной боли

Ухудшение от физической активности

Тошнота и рвота

Фотофобия и фонофобия

Провоцирующими приступ факторами могут быть сенсорные стимулы (жара, шум, сильный свет, холод, запахи), интенсивные занятия спортом, голодание, интенсивная умственная нагрузка, сильные эмоции, недостаток или избыток сна, некоторые продукты (шоколад, орехи, какао, цитрусовые).

Несмотря на то, что мигрень известна с давних времен, патогенез её пока полностью не выяснен.

Однако в настоящее время известно, что мигрень – это наследственно детерминированная дисфункция вазомоторной регуляции. Патогенез мигрени представляется в виде взаимодействия неврогенных (участие тройничного нерва), сосудистых, нейрохимических (изменение концентрации серотонина, брадикинина и др.) компонентов, выяснение роли каждого из которых потребует дальнейшего изучения.

Ведущей теорией сегодня является тригемино-васкулярная теория. Тригеминальный (тройничный) чувствительный нерв несет в мозг информацию от тканей лица, зубов, от мозговых оболочек. При определенных условиях, когда эта система напряжена, она оказывает влияние на рецепторы, от которых берет свое начало (т. е. в обратном направлении). При этом происходят изменения в сосудах мозговых оболочек, которые вызывают боль. Если повышена возбудимость левой тригеминальной системы, возникают левосторонние головные боли, а если правой, то соответственно - правосторонние.

Доказана фазность в развитии и течении приступа мигрени. Во время первой фазы происходит спазм сосудов, клинически - это короткий период, предшествующий головной боли. Во второй фазе наступает дилатация артериол и венул, это – собственно приступ. В третьей фазе развивается отек сосудистых стенок и периартериальных тканей. В четвертой стадии происходит полное обратное развитие указанных изменений.

Диагностика мигрени в основном клиническая. Несмотря на очевидную симптоматику только 10% детей ставится диагноз мигрени. Но как только диагноз поставлен,

важно убедить ребёнка и его родителей в доброкачественной природе мигрени.

Лечение
Для купирования приступов мигрени используют различные лекарственные средства, условно их можно разделить на неспецифические (обладают только анальгезирующим действием) и специфические (способны приостановить развитие приступа). Препаратами выбора для купирования приступа мигрени у детей являются ибупрофен (10 мг/кг) или, что менее предпочтительно парацетамол (10 мг/кг).

Специфическим противомигренозными препаратами являются эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан, наратриптан, золмитриптан. Следует отметить, что безопасность и эффективность данных препаратов для детей не установлена. Достаточно высокая стоимость этих препаратов также ограничивает их широкое применение.

Эрготамин – является вазоконстриктором, его обезболивающий эффект настолько специфичен, что препарат можно использовать в диагностике мигрени ex juvantibus. Используют обычно 0,1 % раствор по 15-20 капель или 1-2 мг в таблетках.

Дигидроэрготамин обладает несколько менее выраженным эффектом, существует в виде назального аэрозоля (дигидергот), в виде капель для приема внутрь и в виде раствора для инъекций.

Суматриптан (Имигран) таблетки 50, 100 мг, назальный спрей, р-р для инъекций. Назальный спрей особенно удобен для тех пациентов, у которых приступ мигрени протекает с тошнотой и рвотой.

Золмитриптан (Золмиг) – селективный агонист серотониновых рецепторов, обладает быстродействием в сочетании с низкой возвратностью приступов и стабильностью эффекта при длительном применении. Эффективен при приеме во время приступа в дозе 2,5 мг.

Наратриптан (Нарамиг) таблетки 2.5 мг. Механизм действия схож с золмитриптаном.
Вышеуказанные препараты следует принимать при приступе как можно раньше, однако, для профилактики эти препараты использовать нельзя.

Основной целью профилактического, т.е. межприступного лечения является снижение частоты и тяжести приступов. Очень важно определить для каждого больного провоцирующие факторы и решить, как их лучше устранить или ослабить. Важно организовать режим дня и достаточный сон, ограничить в питании какао, шоколад, орехи, алкоголь. Важно попытаться устранить стрессовые негативные ситуации, что может потребовать психологических методов лечения. Лекарственная профилактика мигрени показана при частых приступах. Применяемые препараты пришли их взрослой практики: бета-адреноблокаторы, антидепрессанты. Часть пациентов отмечает хороший эффект после проведения курсов лечения препаратами ноотропного ряда, сосудистыми средствами, анксиолитиками.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ.

Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее часто встречающийся вид головной боли. Распространенность ГБН в популяции достигает 70%. Головные боли подобного характера могут возникать практически в любом возрасте. Несколько чаще ГБН страдают женщины. Однако, поскольку интенсивность ГБН не столь значительна как мигрени, многие люди, страдающие ГБН, никогда не консультировались у врача.

Ранее для обозначения ГБН существовало много синонимов. Их называли стрессогенными головными болями, идиопатическими, эссенциальными, простыми, головными болями напряжения мышц, "невротической каской". В настоящее время во всем мире принят термин "головная боль напряжения" и использовать старые названия не рекомендуется.

ГБН определяют как головную боль, возникающую в ответ на психическое перенапряжение, которое является результатом острого или хронического стресса. Психическое напряжение может сопровождаться повышением тонуса лобных, височных, затылочных, трапециевидных мышц. Напряженные мышцы спазмируют расположенные в них сосуды, что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения.

Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН:

• Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин.
  
  При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин. до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли.
• Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны.
• По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей - "голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками".
• Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы несомненно ухудшается.

К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год.

При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно.

Среди причин ГБН на первом месте стоят реакция на психосоциальный стресс и аффективные состояния (тревога и депрессия). При этом депрессия может не быть очевидно клинически выражена, а представлена в атипичной, маскированной форме. В подобных случаях у больных нередко первыми жалобами помимо боли являются жалобы на повышенную раздражительность, постоянное чувство усталости, быструю утомляемость, нарушенные сон и аппетит.

К причинам ГБН также относят длительное напряжение мышц при антифизиологических позах. Чаще всего это бывает связано с определенной профессиональной деятельностью - длительная работа за компьютером, пишущей машинкой, вождение автомобиля, работа с мелкими деталями, монотонный труд. При этом в напряженном состоянии долгое время находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза, шейные мышцы. Могут играть роль и длительно сохраняющиеся неудобные позы во время сна. Нередко у одного больного сочетаются несколько причинных факторов. Бывают случаи, когда очевидной причины ГБН установить не удается.

К факторам, провоцирующим очередное усиление боли при ГБН, можно отнести в первую очередь эмоциональный стресс, смену погоды, сильный ветер, вынужденное голодание, работу в душном помещении, работу в ночное время, прием алкоголя, длительное физическое и умственное перенапряжение. Однако, не совсем ясно, как эти факторы «запускают» ГБН, механизм её до конца не ясен.

Клиническая картина ГБН практически всегда полиморфна и редко проявляется исключительно головными болями. Кроме головных болей у больных наблюдаются и другие болевые синдромы - это могут быть боли в сердце, животе, шее, спине, суставах (проявления психовегетативного расстройства).

Среди психопатологических проявлений лидируют тревожно-депрессивные расстройства, маскированная, атипичная депрессия, могут наблюдаться ипохондрические черты личности.

Психовегетативные нарушения обычно проявляются либо перманентными вегетативными расстройствами, либо пароксизмальными, либо их сочетанием. Таким образом, достаточно часто тяжесть клинической картины при ГБН определяется не только собственно головными болями, но и сопутствующими синдромами. При назначении терапии необходимо учитывать все многообразие клинической симптоматики.

Следует остановиться на мероприятиях профилактического характера. Предотвратить обострения ГБН могут правильный режим дня; умение вовремя отдыхать, расслабляя мышцы; удобные условия работы. Однако к основным методам профилактики относится повышение устойчивости к стрессорным воздействиям.

Редкие эпизодические ГБН хорошо снимаются при приеме ибупрофена или парацетамола. При частых эпизодах ГБН важное значение имеют немедикаментозные методы терапии. Подобным больным целесообразно проводить периодические курсы нефармакологических методов лечения: расслабляющего массажа головы и воротниковой зоны, аутогенной тренировки, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии. Весьма эффективны курсы психотерапии.