Антитромботическая терапия при ИБС

Павел Сергеевич Лагута
Канд.мед. наук, науч. сотрудник, лаборатория клинических проблем атеротромбоза, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
Елизавета Павловна Панченко
Докт. мед. наук, профессор, руководитель лаборатории

Тромбообразование на поврежденной поверхности атеросклеротической бляшки (атеротромбоз) является основным патогенетическим механизмом ее роста и причиной развития осложнений атеросклероза.

Тромботические осложнения атеросклероза, прежде всего инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, занимают ведущее место в структуре общей смертности в большинстве развитых стран. Так, по данным ВОЗ, в 2000 г. смертность от различных клинических проявлений атеротромбоза составила 52% от всех случаев смерти [1]. Основными направлениями антитромботической терапии являются: ингибирование функции тромбоцитов, воздействие на систему гемокоагуляции, восстановление проходимости сосуда при его тромботической окклюзии (тромболизис).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ (нестабильная тенокардия и инфаркт миокарда без зубца Q)

Аспирин

назначается всем больным с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) при отсутствии противопоказаний [6, 7]. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет не менее 150 мг [8]. Механизм действия аспирина связан с необратимым ингибированием циклооксигеназы тромбоцитов, следствием чего является уменьшение образования тромбоксана А2 – одного из основных индукторов агрегации, а также мощного вазоконстриктора, высвобождающегося из тромбоцитов при их активации. Назначение аспирина в суточной дозе 75–325 мг приблизительно на 50% уменьшает вероятность смерти и ИМ при ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ [8–10]. Показано, что у больных с нестабильной стенокардией аспирин не только снижает частоту развития ИМ и смертность, но также уменьшает тяжесть клинических проявлений острой коронарной недостаточности [11].

Однако аспирин не решает все проблемы антитромботической терапии ОКС. Известно, что, несмотря на терапию аспирином, 10–15% больных с ОКС умирают или переносят крупноочаговый ИМ. Примерно 20% больным, перенесшим ОКС, в течение года требуется повторная госпитализация. Применение коронароангиоскопии у больных, переживших ОКС, позволило выявить признаки внутрикоронарного тромбоза спустя месяц после периода нестабильности [12]. Повышенное содержание маркеров тромбинообразования отмечено у большинства больных с ОКС, причем длительность этого повышения сохраняется на протяжении по меньшей мере 6 мес [13]. Кроме того, ограничениями к приему аспирина являются: повышенная чувствительность к салицилатам, включая некоторые случаи бронхиальной астмы; раздражение желудочно_кишечного тракта (менее выраженное у кишечно-растворимых форм препарата); состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью. К недостаткам аспирина также относятся: блокада только одного пути активации тромбоцитов и торможение синтеза простациклина эндотелием.

Все вышеизложенные факты способствовали поиску новых антитромботических препаратов различного механизма действия, способных усилить традиционную терапию аспирином у пациентов высокого риска, прежде всего с ОКС.

В последние годы возрос интерес к тиенопиридинам, механизм действия которых связан с блокадой АДФиндуцированной активации IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. На сегодняшний день известны два представителя этой группы препаратов – клопидогрель и тиклопидин. Клопидогрель, в отличие от тиклопидина, при назначении в нагрузочной дозе 300 мг способен быстро достигать терапевтической концентрации и, следовательно, обеспечивать быстрое ингибирование функции тромбоцитов. Также клопидогрель выгодно отличается от тиклопидина меньшей частотой возникновения побочных эффектов, наиболее значимыми из которых являются: кровотечения, нейтропения, тромбоцитопения [14].

Клопидогрель является препаратом выбора у больных с ОКС в случае непереносимости аспирина [15]. Отдельный анализ больных, подвергнутых коронарной баллонной ангиопластике (КБА), также подтвердил преимущество комбинированной терапии перед аспирином [16]. В группе, получавшей клопидогрель с аспирином, снижение риска развития ИМ, сосудистой смерти и потребности в срочной КБА составило 30% (р = 0,03) за 30 дней наблюдения и 25% (р < 0,05) за 12 мес в сравнении с принимавшими аспирин. Снижение риска развития сосудистых осложнений не зависело от сопутствующего назначения гепарина или ингибиторов IIb/IIIa рецепторов.

Комбинированная терапия сопровождалась увеличением числа серьезных геморрагических осложнений: 3,7% против 2,7%, р = 0,001, однако статистической разницы по угрожающим жизни кровотечениям выявлено не было (2,2 и 1,8%). Была отмечена зависимость между увеличением числа кровотечений и дозой аспирина при его комбинации с клопидогрелем. Риск кровотечений был почти в 2 раза выше при приеме аспирина >200 мг/сут, чем при <100 мг/сут.

На основании данных исследования СURE комбинация клопидогреля с аспирином рекомендована всем больным с ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ как в случае проведения КБА, так и без планируемого вмешательства на коронарных артериях [15]. Доза аспирина при комбинации с клопидогрелем не должна превышать 100 мг/сут. Рекомендуемая длительность назначения клопидогреля у больных, перенесших ОКС, составляет до 9 мес при хорошей переносимости препарата и отсутствии риска кровотечений. В случае проведения аортокоронарного шунтирования клопидогрель отменяется за 5–7 дней до операции.

Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов являются по сути универсальными антитромбоцитарными препаратами, блокирующими конечный этап агрегации тромбоцитов, а именно взаимодействие между активированными рецепторами и адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда, фибронектин).

При ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ достаточно хорошо была изучена эффективность четырех ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов для внутривенного введения: абсиксимаба, тирофибана, эптифибатида и ламифибана. Наиболее очевидная польза от лечения ингибиторами IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов отмечалась у больных с ОКС, которым проводилось эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях. Установлено, что добавление ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов к терапии аспирином и гепарином улучшает исходы КБА, в том числе проведенной со стентированием, у больных с ОКС через 30 дней и 6 мес наблюдения [17]. При использовании абсиксимаба достоверное снижение общей смертности наблюдалось через 3 года и более после проведенной КБА.

Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов также назначаются больным с ОКС и без планируемого вмешательства на коронарных артериях. Эффективность такой терапии отмечена для тирофибана и эптифибатида, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений (с сохраняющейся, повторяющейся ишемией миокарда, ранней постинфарктной стенокардией, повышенным содержанием тропонинов и др.) [19, 20]. Учитывая результаты GUSTO IV, использование абсиксимаба ограничено лишь случаями КБА [15]. В настоящее время не получено доказательств пользы от назначения пероральных ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов [18].

Наиболее частыми осложнениями при применении ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов являются кровотечения и тромбоцитопения. Для снижения риска геморрагических осложнений при проведении КБА на фоне ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов рекомендуется снижать дозу вводимого гепарина (до 70 ЕД/кг и менее) и стремиться поддерживать активированное время свертывания крови на уровне 200 с [6]. Тромбоцитопения возникает редко, и прекращение инфузии ингибиторов IIb/IIIa рецепторов обычно приводит к нормализации содержания тромбоцитов. Реже при использовании абсиксимаба может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Есть сообщения о снижении риска осложнений при использовании в комбинации с ингибиторами IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов низкомолекулярных гепаринов вместо нефракционированного [21].

Учитывая активацию системы свертывания крови при ОКС, приводящую к повышенному тромбинообразованию, представляется патогенетически оправданным применение препаратов, инактивирующих тромбин. Гепарин является непрямым ингибитором тромбина, так как для осуществления своего антикоагулянтного действия ему необходим кофактор – антитромбин III.

Проведенные в начале 1990_х годов исследования подтвердили эффективность стандартного, нефракционированного гепарина (НФГ) в снижении риска развития ИМ, рефрактерной стенокардии и сосудистой смерти у больных с нестабильной стенокардией [22, 23]. Дальнейшие исследования показали, что большего эффекта по снижению риска сосудистых событий у больных с ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ можно достигнуть при сочетании гепарина с аспирином, чем при назначении каждого из препаратов в отдельности. По данным метаанализа, проведенного в 1996 г. и включившего 6 исследований, снижение риска развития ИМ и смерти составило 33% при комбинации гепарина с аспирином в сравнении с монотерапией аспирином [24]. При этом следует подчеркнуть, что эффективность НФГ при ОКС показана лишь для внутривенного способа введения препарата.

К сожалению, у НФГ имеется ряд существенных недостатков, затрудняющих его применение в клинической практике. Самый главный из них – вариабельность антикоагулянтного и антитромбинового эффектов, что обусловлено высокой степенью связывания НФГ с белками плазмы. Биодоступность препарата при подкожном способе введения еще ниже, чем при внутривенном.

При проведении терапии НФГ следует избегать назначения фиксированных доз препарата, а подбирать ее в соответствии с массой тела больного под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Болюсно 60–70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, затем инфузия с начальной скоростью 12–15 ЕД/кг в час, максимум 1000 ЕД [15]. Терапевтический эффект препарата считается достигнутым при удлинении АЧТВ в 1,5–2,5 раза от существующей в лаборатории нормы. Дополнительная трудность заключается также и в том, что тест определения АЧТВ не стандартизован. Имеются различия в чувствительности определения АЧТВ среди реактивов, выпускаемых разными производителями. В настоящее время рекомендуется калибровать диапазон терапевтических значений АЧТВ для каждого используемого реактива. Определение АЧТВ осуществляют каждые 6 ч при подборе дозы НФГ и 1 раз в сутки при достигнутом значении АЧТВ в двух последовательных анализах. Кроме того, при проведении инфузии гепарина следует ежедневно контролировать содержание гемоглобина/гематокрита и тромбоцитов.

Гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ) лишены многих недостатков НФГ, что делает их привлекательной альтернативой при лечении ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ.

ГНМВ в меньшей степени связываются с белками плазмы, обладают лучшей биодоступностью (около 90%, у НФГ – 38%), позволяющей вводить эти препараты подкожно без уменьшения эффекта в сравнении с внутривенным введением. ГНМВ обеспечивают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, дозируются по весу больного и не требуют проведения лабораторного контроля. ГНМВ в отличие от НФГ обладают преимущественно анти-Ха-фактор-активностью. ГНМВ менее чувствительны к 4-му тромбоцитарному фактору, в меньшей степени влияют на тромбоциты и вызывают меньшее число тромбоцитопений.

При ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ изучались три ГНМВ: эноксапарин, дальтепарин, надропарин. Дальтепарин и надропарин по эффективности не уступали внутривенному введению НФГ [26, 27]. Применение эноксапарина выявило определенные клинические преимущества перед НФГ – риск смерти, инфаркта миокарда и потребность в реваскуляризации достоверно снизились приблизительно на 20%, и этот эффект сохранялся на протяжении 8, 14, 43 дней и 1 года наблюдения [25]. Эти данные дали основания утверждать, что назначение именно эноксапарина предпочтительнее НФГ у больных с ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ [15]. Тем не менее, в настоящее время сложно говорить о преимуществах того или иного ГНМВ, так как эти препараты не сравнивались напрямую, а между проведенными сравнительными исследованиями с НФГ отмечались существенные различия (по группам больных, дизайну, продолжительности терапии НФГ и т.д.). Недостаточно ясным представляется вопрос о сроках и длительности назначения НФГ и ГНМВ. Учитывая результаты проведенных исследований, наибольшего эффекта от лечения гепаринами следует ожидать при их назначении на ранних сроках заболевания. Есть данные о большей эффективности гепаринов у больных с исходно повышенным уровнем тропонинов крови. В большинстве исследований гепаринотерапия назначалась на срок от 2 до 8 дней. В “долгосрочном” исследовании FRISC 2 продолжительность лечения дальтепарином составляла до 3 мес [28]. Наблюдалось достоверное снижение смертности и ИМ на 30_й день, но эта разница исчезала к 3_му месяцу. Комбинированный показатель – смерть + ИМ + потребность в реваскуляризации достоверно снизился к 3_му месяцу, однако следует отметить, что этот положительный эффект был отмечен только у пациентов, лечившихся консервативно или с исходно повышенным содержанием тропонинов крови.

Таким образом, имеются убедительные данные об эффективности НФГ и ГНМВ, назначаемых в “остром” периоде ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ, однако четких доказательств пользы долговременной терапии этими препаратами у больных, перенесших ОКС, в настоящее время нет. Возможно, что у ряда пациентов высокого риска (с рецидивирующей стенокардией, повышенным содержанием тропонинов, у которых инвазивное вмешательство на коронарных артериях по каким_либо причинам откладывается) продление срока терапии ГНМВ может привести к дополнительному успеху. При этом следует учитывать стоимость препаратов и то, что они выпускаются только в инъекционной форме.

Тромболитические препараты

не применяются при ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ. Данные крупных исследований и метаанализов не выявили преимуществ проведения тромболиза у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q, напротив, назначение тромболитических препаратов было связано с увеличением риска смерти и инфаркта миокарда [29].

Острый коронарный синдром c подъемом сегмента ST на ЭКГ (инфаркт миокарда с зубцом Q)

Тромболитическая терапия

(ТЛТ) направлена на то, чтобы по возможности быстро восстановить коронарный кровоток в очаге ишемии миокарда за счет ферментативного разрушения окклюзирующего просвет сосуда тромба. Для поддержания проходимости коронарной артерии после тромболизиса назначают препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов и инактивирующие тромбин. Быстрота диагностики ИМ и раннее начало ТЛТ являются определяющими факторами, влияющими на исход заболевания.

Именно в первые часы ИМ развивается необратимое повреждение миокарда, его дисфункция, особенно высок риск внезапной смерти. В большинстве контролируемых клинических исследований [30–32] установлена линейная зависимость между временем от начала ТЛТ и показателями смертности – положительный эффект на исходы заболевания в первые 1–2 ч в несколько раз выше, чем в последующие 6–12 ч. Однако нельзя не отметить, что даже при “позднем тромболизисе” (12–24 ч от начала симптомов ИМ) наблюдается достоверное снижение смертности [30, 31]. Механизмы положительного воздействия при “позднем тромболизисе” неясны, обсуждаются возможности влияния ТЛТ на электрическую стабильность миокарда, ремоделирование левого желудочка. Стрептокиназа (СК) и тканевой активатор плазминогена (ТАП) в настоящее время являются наиболее широко применяемыми тромболитическими препаратами. СК – белок, получаемый из культуры бета-гемолитического стрептококка группы С. СК является непрямым активатором плазминогена. Механизм действия СК связан с образованием эквимолярного комплекса сплазминогеном.

В результате конформационных изменений в молекуле плазминогена открывается активный центр, и комплекс СК–плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба. СК обладает выраженными антигенными свойствами и может вызывать аллергические реакции, частота которых составляет до 0,1%. Серьезным недостатком препарата является также и то, что при повторном введении наблюдается заметное снижение эффективности вследствие нейтрализации выработавшимися антителами. СК нельзя вводить повторно начиная с 5-го дня от первой дозы и в течение двух последующих лет.

Тканевой активатор плазминогена – фермент, синтезируемый эндотелиальными клетками, способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. Активность ТАП зависит от фибрина, он имеет короткий период полужизни в плазме крови и регулируется специфическим ингибитором (ИТАП-1). Активация ТАП происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищен от действия специфического ингибитора – антиплазмина. ТАП в отличие от СК является фибринселективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП – физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами, что предполагает возможность его повторного введения. В отличие от СК ТАП реже вызывает гипотонию и шок.

В настоящее время ТАП получают с помощью методов генной инженерии. Препарат одноцепочечного ТАП (альтеплаза) выпускается под названием Актилизе.

Исследования GISSI-2 и ISIS-3 продемонстрировали близкие эффекты СК и ТАП на смертность при ИМ [34, 35]. В дальнейшем в исследовании GUSTO_1 были обнаружены преимущества ТАП перед СК в отношении смертности, которая за 30 дней наблюдения составила 6,3 и 7,3% соответственно [33]. Различия сохранялись в течение 1 года, наибольшие преимущества ТАП отмечались при переднем ИМ, у лиц старше 75 лет и при проведении тромболизиса в первые 2 ч от начала ИМ. Особенностью GUSTO-1 в отличие от исследований GISSI-2 и ISIS-3 было назначение “ускоренной” схемы введения ТАП с одновременным применением гепарина. Важнейшим критерием эффективности ТЛТ является степень восстановления коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии (ИСА). В исследовании GUSTO было установлено, что чем лучше восстанавливается проходимость ИСА, тем лучше прогноз больных с ИМ. В этом же исследовании было показано, что “ускоренное” введение ТАП с одновременным назначением гепарина и аспирина имеет преимущества перед СК в отношении проходимости ИСА. Третья степень восстановления коронарного кровотока по TIMI (нормальный антеградный кровоток) за 90 мин была отмечена у 54% больных, получивших ТАП, против 30% больных, получивших СК, p < 0,0001.

По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались. Исследования, проведенные с препаратами рекомбинантного ТАП (ретеплазы и тенектеплазы), не выявили их клинического преимущества перед альтеплазой.

Наиболее частым и серьезным осложнением ТЛТ являются кровотечения, особенно опасны внутричерепные кровоизлияния. Их частота при использовании СК составляет 1–6 на 1000 пролеченных больных, а при ТАП – 5–10 на 1000. Наличие у больного возраста старше 65 лет, массы тела менее 70 кг, артериальной гипертонии в анамнезе, а также использование ТАП в качестве тромболитика можно рассматривать в качестве факторов риска геморрагического инсульта. Несомненно, важным вопросом профилактики геморрагических осложнений представляется адекватное проведение сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Особенно это касается назначения гепарина, так как удлинение АЧТВ более 90 с коррелирует с увеличением риска кровоизлияний в мозг.

Аспирин – обязательный компонент любой терапии острого ИМ. Показано, что назначение аспирина у больных с острым ИМ приводит к достоверному снижению сосудистой смертности на 23%, уменьшению частоты повторного ИМ, инсульта [31]. Комбинация аспирина с тромболитическими препаратами при остром ИМ обеспечивает дополнительный положительный эффект на исход заболевания. Так, если при ТЛТ стрептокиназой, проведенной в первые часы ИМ, удается избежать около 30 смертей на 1000 пролеченных больных, то при совместном применении с аспирином – до 53 на 1000.

В настоящее время не получено четких доказательств положительного влияния гепарина на прогноз заболевания у больных с острым ИМ при присоединении к ТЛТ в сочетании с аспирином. Добавление гепарина улучшает проходимость инфарктсвязанной артерии после тромболизиса, тем не менее, его назначение не предотвращает развития реокклюзии ИСА [36].

Имеются указания, что подкожное введение гепарина вместе с СК предотвращает развитие пристеночного тромбоза в левом желудочке [37]. Назначение гепарина оправдано при наличии факторов риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений. В ряде исследований отмечено, что сочетание ГНМВ с тромболитическими препаратами предпочтительнее их комбинации с НФГ по влиянию на клинические результаты без увеличения риска геморрагических осложнений.

Назначение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (абсиксимаба) улучшает результаты первичной КБА у больных с острым ИМ [38, 39]. Отмечено более быстрое восстановление и более длительное поддержание проходимости ИСА наряду со снижением частоты сердечно-сосудистых событий. Применение абсиксимаба в комбинации с тромболитическими препаратами (в том числе и в половинной дозе) приводило к некоторому улучшению клинических результатов,

но сопровождалось увеличением числа геморрагических осложнений. На сегодняшний день ТЛТ является наиболее доступным методом восстановления коронарного кровотока у больных с острым ИМ. Наряду с организационными проблемами – необходимостью сокращения промежутка времени между началом заболевания и проведением ТЛТ, требуют решения вопросы повышения эффективности ТЛТ. В настоящее время ведется активный поиск новых тромболитических препаратов, обладающих более высоким сродством к фибрину тромба, но с меньшим риском геморрагических осложнений. С целью выработки оптимального подхода к лечению больных с острым ИМ изучаются возможности различных комбинаций: ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, НФГ и ГНМВ, тромболитических препаратов в сочетании с КБА или без КБА.

Вторичная профилактика ИБС

Аспирин на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, чья клиническая эффективность при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и метаанализами. Объединенный анализ результатов 65 исследований, включивших 59395 пациентов высокого риска развития сосудистых осложнений, показал, что прием аспирина на 23% снижает суммарный риск развития ИМ, инсульта и сосудистой смерти [8]. Показано, что назначение низких доз аспирина (75–150 мг/сут) для длительной терапии так же эффективно, как средних (160–325 мг/сут) или высоких (500–1500 мг/сут). Исследований с применением очень низких доз аспирина (менее 75 мг/сут) проведено мало, поэтому вопрос об эффективности этой дозы препарата остается открытым.

Исследование CAPRIE [40] выявило преимущества длительного приема клопидогреля перед аспирином у различных тяжелых категорий больных – с ИМ, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (АПАНК), с сахарным диабетом.

К настоящему времени проведено небольшое количество исследований с применением непрямых антикоагулянтов у больных, перенесших ОКС [41, 42]. Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с аспирином оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений – при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен и когда можно предполагать, что назначения только аспирина как средства вторичной профилактики будет недостаточно. Однако такая терапия может быть адекватной только при условии достижения оптимальной терапевтической степени антикоагуляции, определяемой по уровню МНО, что требует проведения тщательного лабораторного контроля.

Заключение

Антитромботической терапии принадлежит ведущая роль в лечении и профилактике осложнений атеросклероза. В настоящее время, помимо традиционно применяемых в нашей стране аспирина и гепарина, появился ряд новых антитромботических препаратов различного механизма действия.

Установлено, что добавление ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и клопидогреля к терапии аспирином и гепарином улучшает исходы КБА у больных с ОКС. Также целесообразно использование этих препаратов у пациентов с высоким риском развития осложнений (с сохраняющейся, повторяющейся ишемией миокарда, ранней постинфарктной стенокардией, повышенным содержанием тропонинов и др.).

ГНМВ по крайней мере не уступают, а эноксапарин даже превосходит эффективность НФГ при ОКС, однако доказательств пользы их применения для длительной терапии у больных, перенесших ОКС, в настоящее время нет. Важными преимуществами ГНМВ перед НФГ являются: обеспечение более предсказуемого антикоагулянтного эффекта, удобство в применении и отсутствие необходимости проведения тщательного лабораторного контроля. Изучается эффективность комбинаций ГНМВ с тромболитическими препаратами и с ингибиторами IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Тромболитическая терапия на сегодняшний день остается наиболее доступным методом восстановления коронарного кровотока у больных с острым ИМ. Стрептокиназа и альтеплаза (ТАП) являются наиболее широко применяемыми тромболитиками, тем не менее, имеются данные, указывающие на определенные преимущества альтеплазы перед стрептокиназой, заключающиеся в фибриноспецифичности альтеплазы, более быстром восстановлении проходимости ИСА, преимуществах в отношении смертности, отсутствии аллергенных свойств, возможности повторного использования препарата. Исследуются возможности повышения эффективности ТЛТ за счет поиска новых тромболитических препаратов, обладающих более высоким сродством к фибрину тромба, а также различных комбинаций (с ингибиторами IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, ГНМВ).

Установлены преимущества длительного приема клопидогреля перед аспирином у больных с ИМ, инсультом в анамнезе, АПАНК, сахарным диабетом. Назначение непрямых антикоагулянтов (варфарина) как в виде монотерапии, так и в комбинации с аспирином может быть эффективным у больных с высоким риском тромботических осложнений, однако такая терапия требует проведения тщательного лабораторного контроля.