Общие принципы лечения грыж живота

По материалам профессора В.В. Жебровского, доц. Ф.Н. Ильченко, С.Н. Воровского

Устранить грыжу можно только оперативным путём. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена. В развитых странах Америки и Европы оперативный метод также является основным. Однако достаточно широко распространён, особенно в США, инъекционный метод. Суть его заключается во введении в ткань грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих и склерозирующих веществ (растворы кислот и щелочей), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной нерассасывающейся рубцовой ткани.

Таким образом, достигается облитерация грыжевого мешка и рубцевание грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. При инъекционном методе нередко возникают серьёзные осложнения: некроз семенного канатика, ранение сосудов и образование гематом, септические абсцессы брюшной полости, гангрена кишки, химический перитонит и т.д.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложнённых паховых, бедренных и пупочных грыжах можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных и диафрагмальных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.

Важнейшим принципом операции при грыжах является её безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника по меткому выражению В.И. Добротворского "... может дискредитировать любой, даже наилучший способ". Грыжесечение в лёгких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз.

Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе укрепляет веру хирурга в свои силы.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки.

Существует пять основных методов герниопластики:

1. фасциально-апоневротическая;
2. мышечно-апоневротическая;
3. мышечная;
4. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);
5. комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его надёжность в аспекте отдалённых результатов.

Преимущество фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надёжное сращивание.

Примером таких операций служат способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.

Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов.

Основным методом лечения грыжи является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом. но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных - способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации.

Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов.

Трансплантаты, в зависимости от их происхождения делятся на:

1. аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
2. аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента);
3. ксеногенные (взятые в организме другого вида);
4. эксплантаты (небиологические ткани);
5. комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани).

Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:

1. рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
2. первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3. послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами,
   когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности;
4. гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;
5. "сложные" паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.

Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты твёрдой мозговой оболочки и ксеногенные трансплантаты брюшины.

Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки.

Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее надёжного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдалённые - явления частичной атрофии и фиброза.

Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряжённостью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, причём одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротических остатков пластической ткани.

Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдалённых результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов удаётся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отвергать метод вообще - значит не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе. Это прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение её надёжности.

Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична.

Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко переносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными - при развивающейся острой непроходимости кишечника.

Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подобное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.
Кардинальным признаком ущемления свободной вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость.

Грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания.

Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область грыжевого выпячивания.

Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией.

При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости.

При обследовании живота определяются: вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, антиперистальтические волны. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальнее места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает -самочувствия больного.

Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остаётся удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как правило, вызывает известное беспокойство больного. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больного быстро ухудшаются из-за нарастания интоксикации и развития перитонита.

Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом и нарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим.

Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет пристеночное ущемление кишки - грыжевое выпячивание при этом малых размеров и определяется с трудом, непроходимость кишки бывает неполной, после консервативны мероприятий наступает улучшение самочувствия, а ущемлённый участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подвергается некрозу.

В случае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может чётко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в области, где обычно бывают грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца позволяют поставить правильный диагноз. Это касается также и ущемлений во внутреннем кольце.

У больных преклонного возраста симптомы ущемления не имеют обычной яркости и выраженности. Боли в области грыжевого выпячивания и в животе могут быть выражены слабо. К этим болям люди относятся по-особому, так как при длительном пользовании бандажом они довольно часто уже испытывали неприятные болевые ощущения, привыкли к ним, а поэтому могут не придать должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Только при терпеливом и настойчивом расспросе удаётся выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания всё же имело место и оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному "стало совсем плохо". Удаётся также выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, "каких раньше не было", и что вправление в связи с этим не удалось.

Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего её отдела, у старых людей непродолжителен, после чего появляется парез кишечника со вздутием живота. Живот мягкий, нерезко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неотчётливо. Болезненность небольшая, определяется только при сравнительно глубокой пальпации.

В связи с некрозом ущемлённого органа (чаще кишки) появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота и т.д. У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже нерезко выраженные, "стёртые" клинические признаки.

Поводом для ошибочной диагностики грыж нередко служат воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, натёчные абсцессы, варикозные узлы в концевом отделе поверхностной вены бедра.

MedicKen
Источник: http://ill.ru/

Статья опубликована на сайте http://medolina.ru