Консервативное лечение периапикальной патологии

Целью данной работы было предоставить биологическую альтернативу для не хирургического эндодонтического разрешения перирадикулярного процесса, как следствие осложнений кариеса. Решающим критерием последующего успеха в лечении таких процессов является полное очищение системы корневых каналов от распада пульпы и его трёхмерное заполнение, с целью герметизации как апикального, так и коронкового доступа. Потенциальным механизмом для частичной дегенерации кист и восстановления периапикальных тканей служит использование гидроксида кальция , что и было обсуждено и рекомендовано.
 

Периапикальный процесс
Чтоб подчеркнуть важность бактериального фактора, было продемонстрировано, что обнажёние пульпы зубов у крыс с их обычной микрофлорой и лишённой патогенных микроорганизмов генерировало заболевание пульпы и периодонта у первых и не вызвало патологии у крыс, лишённых патогенной микрофлоры. Основные пути инфицирования пульпы - через дентинные трубочки, прямое обнажение пульпы, латеральные и апикальные отверстия также как и врождённая микрофлора. Как результат нахождения бактерий в дентине различные виды иммунных клеток могут быть найдены в пульпе зуба. В результате деятельности микроорганизмов и их побочных продуктов, высвобождаются различные неспецифические и специфические медиаторы воспаления.

Нарушение целостности участка костной ткани как реакция на раздражитель при наличии микроорганизмов, как например реакция перирадикулярных тканей на инфицированный канал, давно продемонстрирована.
Воспалительный процесс, который наблюдается при патологии пульпы и ее дегенеративных изменениях, проявляется так же как и в другой соединительной ткани тела. Обширность воспалительной реакции перирадикулярных ткани зависит от агрессивности микрофлоры и плохой герметизации корневых пломб и/или токсичности материала в канале.

Гистологически поражение состоит в основном из грануляционной ткани, проявляющей выраженную ангиобластическую активность, множества фибробластов, волокон соединительной ткани, воспалительного инфильтрата и зачастую соединительно тканной капсулы. Воспалительный инфильтрат состоит из плазмоцитов, лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов. Иногда, в связи с наличием кристаллов холестирола встречаются гигантоциты. Если, в дополнение ко всему, соседствующие участки эпителия или островки Маласье (Malassez) стимулируются воспалительной реакцией и в результате полость, заполненная жидким или полутвердым материалом , выстилается ороговевающим эпителием, можно говорить о формировании кисты.

Сколько будет существовать приток микроорганизмов из корневой системы или декомпенсация фагоцитарной макрофагальной системы, гистологическая картина перирадикулярного патологического процесса будет представлять собой одновременные процессы деструкции и восстановления. Эта концепция должна быть понята стоматологами, так как имеет непосредственное отношение к использованию консервативного метода лечения в противоположность хирургическому. Обыкновенное хирургическое удаление (кюрьетаж) изменой перирадикулярной ткани не устраняет основной причины, то есть исключение воздействия микрофлоры корневого русла путем антисептической и механической его обработки с последующей трехмерной обтурацией. Консервативное лечение большинства периодонтальных очагов, даже обширных, ведет к полному их исчезновению при соблюдении следующих условий: устранение коронкового подтекания вокруг спорных пломб, особенно на зубах нижней челюсти, и выявление и решение проблем таких дефектов зубов как переломы или резорбция.

В прошлом, между практиками и теоретиками шёл спор вокруг того, может ли быть околокорневая гранулема дифференцирована от кисты, используя специфические рентгенографические критерии. Большинство перирадикулярной патологии связано с зубами с не леченными корневыми каналами в результате воспаления пульпы и/или её дегенерации. Большинство этих перирадикулярных повреждений (>90%) могут быть классифицированы как зубные гранулемы, радикулярные кисты, или абсцессы. Все же, множество исследований показали, что дифференцирование, основанное на диагностике по рентгенографическим критериям ненадежно. И хотя есть определенное число работ, что указывают на соотношение между рентгенографическим изображением процесса, увеличивающегося в размере, и частотой встречаемости перирадикулярных кист, другие исследования не находили подтверждения этому соотношению. Достаточно сказать, что развитие этих процессов многому обязано поступлению раздражающих продуктов, включая микроорганизмы, из корневого канала.

Из-за того что клинически и рентгенографически не возможно отличить кисту от гранулемы, грамотное планирование лечения должно склоняться к консервативному методу лечения. Несмотря на тот факт, что прогноз эндодонтического лечения в зубах, где у корней имеется очаг разряжения костной ткани не такой благоприятный как для зубов без патологических очагов, нельзя клинически оценить будущую динамику репаративных процессов пародонта. Даже если в очаге присутствует эпителий, нельзя определить, он инертен или пролиферирующий, с последующим возможным образованием кисты. Не смотря на то, что сообщаемая частота встречаемости кист достигает по некоторым данным 54%, ясно одно, что кисты вылечиваются так же хорошо, как и гранулёмы, при условии качественного не хирургического эндодонтического лечения. Благодаря этой особенности, среди практиков превалирует мнение о том, что такие поражения должны лечиться консервативно с последующим наблюдением, в то время как большие образования - удаляться хирургически.

В зубах с околокорневым очагом удаление стимулирующего воспаление источника (воспаленная и некротическая ткань), вызывает начало восстановительных процессов. Процессы репарации в основном характеризуются воспалительноклеточной инфильтрацией как ответ на исчезновение постоянного экзогенного источника инфекции, с последующей фибробластической активностью и образованием коллагена, кости и наслоением цемента, если имело место резорбция корня.

Гистологическое восстановление перирадикулярных тканей обычно следует после разрешения иммунологического конфликта. Критериями гистологического восстановления околокорневой области служат:

1. отсутствие воспаления
2. регенерация коллагеноввых волокон в области их прикрепления к не здоровому цементу
3. наслоение или восстановление резорбированного цемента новым непосредственно у или вокруг апикального отверстия
4. костное восстановление очевидно и здоровые остеобласты окружают новообразованную кость
5. не наблюдается резорбции цемента и предыдущие участки резорбции заполнены новым цементом

Так как все эти явления не могут быт абсолютно достоверно определены рентгенографически, были разработаны специфические критерии, позволяющие выявить разумную корреляцию, говорящую о том, что репаративные процессы завершены.

Консервативное лечение посредством временной пломбировки гидроксидом кальция
Основной целью стоматолога является полная биомеханическая и химиомеханическая очистка канала от остатков пульпы и формирование самого канала, что продиктовано особенностями строения пародонта. Заполнение подготовленного канала является основным этапом и производится с хорошей конденсацией материала, желательно гуттаперча с силлером/цементом. Идеальным заполнением корневого канала считается обтурация, едва не доходящая до рентгенологического апекса. Разумность именно такого подхода хорошо обоснована в литературе и позволяет добиться уменьшения воспаления и начала восстановительных процессов в пародонте. Если подходить логически, то инструментальная обработка, выходящая за пределы корневого канала противоречит принципам консервативного вмешательства и соблюдения границ корневого канала. Хотя выход мелких номеров инструментария за границы корня не нарушит существенно морфологию апикального сужения. Сама процедура может привести к повреждению некоторого числа пародонтальных клеток, но положительный эффект создания дренажа и разрешения давления в периапикальной области компенсирует травму, нанесённую тканям. Одним из успешных подходов к лечению больших периапикальных образований стало использование в качестве временной корневой пломбы гидроксида кальция.

Использование гидроксида кальция в этом качестве не ново и насчитывает более 50 лет. Вещество имеет выраженный антибактериальный эффект и микроорганизмы находящиеся в контакте с гидроксидом кальция погибают от воздействия его высокой рН. Более того, он оказывает местное активирующее влияние, исключая возможность остеокластической деятельности и стимулируя таким образом восстановление. Хорошо известно, что резорбция твёрдых тканей, с её энзиматической активностью, имеет место быть при кислотном рН. Гидроксид кальция создаёт алкалиновую среду, в которой обращаются назад такие реакции и происходят процессы образования костной структуры.

При заполнении канала гидроксидом кальция в качестве временной корневой пломбы, рекомендовано доводить его до границ канала или даже за них, так как было предположено, что гидроксид кальция оказывает прямое воздействие на воспалённую ткань и эпителиальную выстилку кисты. Было доказано, что некротизирующее действие гидроксида кальция уничтожает любое присутствие эпителия, в то же время не препятствуя проникновению соединительной ткани в область патологического процесса, с последующим заживлением. В противоположность этому некоторые исследователи говорят о том, что действие гидроксида кальция за апексом может оказывать четырёхкратное воздействие:

1. противовоспалительное действие в связи со своим гигроскопичным воздействием, образование кальций-протеиновых мостиков и ингибирование фосфатазы
2. нейтрализация кислых продуктов, как кислая гидролаза, влияющая на кластическую активность
3. активирование алкалиновой фосфатазы и
4. антибактериальный эффект.

Данное биологическое обоснование использования консервативного метода лечения касается процессов в периодонте, возникших как осложнение кариеса. Решающим критерием последующего успеха в лечении таких процессов является полное очищение системы корневых каналов от распада пульпы и его трёхмерное заполнение, с целью герметизации как апикального, так и коронкового доступа. Выше был рассмотрен потенциальный механизм дегенерации кист и тканевого восстановления, а так же обсуждалось и было рекомендовано использование в таких процессах гидроксида кальция в качестве временной корневой пломбы.