Дифференцированная терапия синдрома хронического запора

В настоящее время хроническим запором (ХЗ) принято считать интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Чаще всего под запором понимают редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю) либо наличие затруднений при дефекации с выделением массы содержимого кишечника менее 35 г/день. О медикаментозной терапии хронического запора рассказывают специалисты кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии МГМСУ Игорь Вениаминович МАЕВ и Алексей Андреевич САМСОНОВ.

Практикующий врач под запором должен понимать состояние, которое характеризуется двумя или несколькими основными признаками. Для квалифицирования наличия ХЗ достаточно двух признаков, регистрируемых в течение двенадцати недель, не обязательно последовательных. Важным является указание пациента на смену привычного ритма опорожнения кишечника, беспокоящего больного, приносящего ему неудобства. Последнее существенно, т.к. следует помнить, что у целого ряда практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий никаких неудобств человеку.

В медицинской литературе последних лет отмечается заметное повышение интереса к ХЗ. Причиной тому является значительное распространение данной патологии среди населения планеты, и Россия здесь не исключение. Имеются данные, что хроническим запором на земле в среднем страдает около 12% взрослых людей.

Хронический запор может возникнуть в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности. К его формированию могут приводить нарушения в любом звене системы, контролирующей моторную активность кишечника, вызывая развитие дискинезии, которая играет ведущую роль в патогенезе обстипации. Следует отметить, что как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезии, чаще даже последняя (на 20-25%), могут приводить к ХЗ. Характерно, что в целом при дискинезии толстой кишки нарушается нормальное соотношение между пропульсивной и антиперистальтической моторной активностью. При повышенной спастической активности кишечника, гипертонусе, пропульсивная активность значительно снижается, а доля сегментирующих сокращений заметно возрастает, что и вызывает запор.

В целом выделяют две основные формы запора: запор, причиной которого является медленное продвижение содержимого по толстой кишке, и запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и/или анального сфинктера. Кроме того, различают функциональный и органический (механический) запоры, кишечные и внекишечные обстипации, запоры при нормальном и расширенном размерах толстой кишки, первичные, вторичные, идиопатические, запоры, подразделенные по топографическому принципу, соответственно “функциональным единицам” толстой кишки и пр.

Лечение запора всякий раз представляет для клинициста сложную задачу, т. к., к сожалению, часто пациенты уже длительно, в порядке самолечения, бессистемно и неверно принимают слабительные средства, злоупотребляют клизмами. Задача врача в каждом случае — взять ситуацию под контроль, назначить средства, наиболее показанные при конкретном виде запора, убедить пациента в необходимости изменить своим привычкам, сложившемуся стереотипу поведения. В своей основе терапия запора строится по принципу сочетания основных, универсальных рекомендаций (базовой терапии) и лечения, которое наиболее показано при определенной патогенетической форме хронического запора.

Все слабительные средства подразделяются на группы с учетом их основных механизмов действия: средства, вызывающие увеличение объема каловых масс; средства, повышающие осмотическое давление; прокинетики; средства раздражающего действия; средства, обладающие мягчительным действием на содержимое кишечника.

Совершенно очевидно, что в качестве базовых назначений всегда рекомендуется увеличение употребления жидкости и пищи, содержащей повышенное количество пищевых волокон. Особую значимость данные рекомендации приобретают при простом запоре, связанном с алиментарными факторами, застоем содержимого в толстой кишке. Главное направление лечения в данном случае заключается в нормализации питания больного, назначении диеты, стимулирующей пропульсивную активность ободочной кишки. Больным назначается диета № 3, пища, содержащая растительную клетчатку, в том числе вещества, увеличивающие объем каловых масс — пищевые отруби. Следует отметить, что сегодня в продаже имеются готовые к употреблению пищевые отруби с различными добавками минеральных солей, витаминов, лекарственных растений; они добавляются в первые блюда, каши, салаты, кисломолочные продукты. Действие пищевых отрубей основано на впитывании воды, увеличении объема содержимого кишечника и его размягчении. Кроме этого отруби являются превосходным сорбентом, в частности для холестерина. Употребление пищевых отрубей следует начинать с одной-двух чайных ложек 3 раза в день, доводя дозу до столовой ложки 3 раза в день, подбирая количество и кратность приемов в зависимости от получаемого эффекта. Хороший эффект увеличения объема содержимого кишечника можно ожидать и от приема комбинированных смесей типа “мюсли”, препаратов дивизита, мукофалька, метилцеллюлозы, псиллиума, поликарбафила кальция. Следует отметить, что некоторые пациенты, особенно с хроническим запором на фоне синдрома раздраженного кишечника, плохо переносят продукты, содержащие пищевые волокна. В данном случае препаратом выбора является именно мукофальк, который не раздражает кишечник. Можно рекомендовать пациентам употребление в пищу наряду с отрубями морской капусты, льняного семени, свеклы, кукурузы, овсяной, перловой, гречневой каш, сырых овощей и фруктов (не менее 200 г/сутки), особенно показан прием чернослива, кураги, бананов и яблок. Хороший эффект может дать употребление мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, кисломолочных продуктов, белых сухих виноградных вин, пива, кваса, жиров, преимущественно растительного происхождения (оливковое, кукурузное масло). Особенно показана шлаковая пищевая нагрузка при гипомоторной дискинезии кишки. Для стимуляции перистальтики кишечника целесообразно выпивать натощак 1-2 стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Следует отметить, что диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки более щадящая, с низким содержанием пищевых волокон (овощи в отварном виде, растительные жиры), а введение в рацион пищевых отрубей и других смесей должно начинаться с малых доз. Лечение ХЗ всегда надо начинать с диеты, и только при ее неэффективности или недостаточной эффективности необходимо назначение, прежде всего, средств, увеличивающих объем кишечного содержимого, тем более что применение последних безопасно для поддержания нормального стула на длительный срок. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо применение слабительных средств указанной группы при ХЗ, когда возможности диетотерапии не дают желаемого результата.
 

Продолжая разговор о слабительных средствах для базовой терапии запора и особенностях дифференцированного лечения различных его форм, особенно при недостаточной эффективности диеты и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого за счет пищевых волокон, следует перейти к приему средств, повышающих осмотическое давление. Осмотические слабительные в силу вызываемых ими осмотических сил способствуют задержке жидкости в кишке, действуя аналогично влагосвязывающим балластным веществам, описанным выше. Однако у данных веществ имеются некоторые особенности, которые делают их применение при ХЗ в большинстве случаев более эффективным, нежели монотерапия балластными веществами. Широкое применение в настоящее время находят препараты на основе синтетического дисахарида — лактулозы. Механизм действия лактулозы основан на ее распаде под влиянием бактерий толстой кишки на органические кислоты, обладающие низкой молекулярной массой (молочную, уксусную, масляную и пропионовую). В результате, с одной стороны, возникает подкисление содержимого кишечника, с другой — повышение осмотического давления в толстой кишке, задержка воды и увеличение объема содержимого.

Применение лактулозы в настоящее время является как бы второй ступенью лечения ХЗ, ригидного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ. Особенно показано применение лактулозы у больных с хроническими заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии, ассоциированных с ХЗ, в педиатрической практике, у пожилых, при ХЗ на фоне сахарного диабета, у беременных, при почечной недостаточности, при медикаментозных запорах, у больных на постельном режиме и при гиподинамии, нейрогенных запорах. Лактулоза помогает и при проктогенных запорах, облегчая акт дефекации. Препараты лактулозы выпускаются в виде сиропа или порошка, которые применяется обычно внутрь по 1-3 столовых ложки в день (сироп), в первой половине дня или на ночь. Как правило, оптимальная доза препарата подбирается самим больным.

К перспективным средствам с описываемым (осмотическим) механизмом действия, но более длительным по времени стабильным слабительным эффектом, следует отнести препарат макроголь 4000 — высокомолекулярный полимер, вызывающий увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды. Макроголь 4000 назначают на ночь по 1-2 пакетика, растворив в воде. Достоинством препаратов на основе лактулозы и макроголя 4000 является то, что указанные средства не обладают раздражающим эффектом на кишечную стенку и не вызывают привыкания. Анализ данных литературы по сравнительной эффективности препаратов целлюлозы, лактулозы и макроголя 4000 у больных с ХЗ показал, что наибольшей эффективностью, достоверно, отличается макроголь 4000.

Отличительной чертой современной терапии патологических состояний, связанных с нарушениями моторной активности органов пищеварения в целом и ХЗ в частности, является все большее применение препаратов, стимулирующих и регулирующих моторную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта, так называемых прокинетиков. Данные средства редко назначаются в виде монотерапии ХЗ, однако в комплексном лечении позволяют значительно повысить его эффективность. Особенно показано их назначение при гипомоторной дискинезии толстой кишки.

В настоящее время наиболее распространенными прокинетиками являются антагонисты допамина (метоклопрамид и домперидон).

Метоклопрамид действует на Д2-адренорецепторы, являясь, кроме того, антагонистом серотониновых рецепторов; оказывает нормализующее влияние на двигательную активность толстой кишки, усиливая ее при угнетении и тормозя при усилении. Препарат назначается по 0,01 г 3 раза в день за 15-20 мин. до еды, на срок до двух недель. Более новым лекарственным средством данной группы является домперидон, который преимущественно действует на моторику пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Однако стимулирующее действие домперидона на систему желчеотделения, особенно при гипомоторной дискинезии желчного пузыря, часто ассоциированной с ХЗ, приводит к успешному лечению хронического запора на фоне холестаза, связанного с атонией желчного пузыря. Домперидон назначается по 0,01 г 3 раза в день, перед едой внутрь или под язык (лингвальные таблетки). Более выраженный клинический эффект при данных видах запора дает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами (аллохол, лиобил) или препаратами, содержащими хенодеоксихолевую и урсодеоксихолевую кислоты. Данные препараты оказывают выраженное стимулирующее действие на моторную активность толстой кишки за счет влияния на ее рецепторный аппарат.

Новым, перспективным направлением в коррекции моторных расстройств толстой кишки, особенно при синдроме раздраженной толстой кишки с явлениями запора, является использование синтетических энкефалинергических агонистов опиоидных рецепторов, препаратов федотозин и тримебутин. Федотозин, являясь агонистом k-рецепторов, повышает болевой порог в толстой кишке, убирает чувство вздутия, полноты, благоприятно действует как при гипокинетических, так и при гиперкинетических формах нарушений моторной деятельности кишечника. Тримебутин взаимодействует с m-, d- и k-рецепторами энкефалинов, обладая нормализующим эффектом на моторику кишечника. Тримебутин назначают по 0,1 — 0,2 г 3 раза в сутки, перед едой (3-4 недели).

При гипермоторной дискинезии (спастических явлениях) показано наряду с тримебутином применение гиосцина бутилбромида, отилония бромида, пинаверия бромида, гомеопатического средства — спаскупреля. Возможен прием и традиционных спазмолитиков (дротаверина, папаверина). Очень хороший эффект при запорах со спастическим компонентом дают теплые масляные клизмы в объеме 150-200 г. При функциональных запорах оправданы комбинации прокинетиков с эубиотиками (средствами, нормализующими бактериальную флору кишечника). При наличии патогенной флоры особенно показано назначение эритромицина, который кроме антибактериального действия обладает и стимулирующим эффектом на моторную активность толстой кишки. Механизм стимулирующего эффекта эритромицина и других макролидов заключается в стимуляции последними рецепторов мотилина, нейропептидного гормона, участвующего в регуляции моторики желудочно-кишечного тракта.

При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной меры необходимо назначение адекватно подобранных слабительных средств, тормозящих абсорбцию воды из кишечника и стимулирующих секрецию за счет химического раздражения хеморецепторного аппарата слизистой оболочки толстого кишечника. В первую очередь это препараты растительного происхождения, в состав которых входят антрагликозиды (препараты листьев и плодов сенны, сабура, корня ревеня, плодов жостера, коры крушины, касторовое масло), а также синтетические химические препараты (бисакодил, натрия пикосульфат) и солевые слабительные. Некоторые из перечисленных лекарственных веществ способны всасываться, метаболизироваться печенью и экскретироваться с желчью. Главные механизмы действия этих слабительных средств заключаются в эффективном ускорении продвижения содержимого по кишке за счет увеличения перистальтики и жидкости в кале.

Наиболее популярными слабительными данной группы являются антраноиды (сенносиды),

относящиеся к издавна известным растениям. Следует помнить, что растительное происхождение препаратов, содержащих антрагликозиды, не имеет ни ощутимых преимуществ, ни явных недостатков и часто используется в качестве недобросовестной рекламы. Умеренный, по показаниям, в адекватных дозировках прием препаратов на основе антраноидов не сопровождается побочными явлениями. Однако при непрерывном, избыточном использовании сенносидов в слизистой оболочке толстой кишки развивается раздражение кишки, меланоз и, по некоторым данным, дегенерация нервных окончаний, приводящая к развитию инертной кишки, возможно также появление и водно-электролитных нарушений из-за расстройства всасывания натрия и воды в толстой кишке, поражение печени, почек. Однако существует и противоположное мнение, что при нормальных дозировках данные явления не возникают, а гипотеза о поражении автономной нервной системы толстой кишки при длительном приеме данных средств, по-видимому, неверна. Невропатия же толстой кишки — это причина нарушенной подвижности кишки, а тем самым и причина приема слабительных средств, а не их следствие.

Как правило, препараты, содержащие сенну (листья или плоды), принимаются 1 раз в сутки, а дефекация наступает через 8-12 ч. Курс лечения этими препаратами не должен превышать 2 недель. Синтетическое слабительное бисакодил назначается по 2-3 драже в сутки или одна свеча ректально, натрия пикосульфат – по 5–15 капель в сутки. Фенолфталеин в настоящее время не применяется.

Следует еще раз подчеркнуть, что умеренное применение слабительных препаратов данной группы при ХЗ, особенно когда базисная терапия дает неудовлетворительный эффект или для быстрого клинического эффекта в ее начале, безусловно показано и должно применяться. Особенно показаны эти средства при гипомоторном, “старческом” запоре.

Солевые слабительные (натрия и магния сульфат, карловарская и моршинская слабительные соли) в настоящее время применяются для лечения ХЗ ограниченно.

Мягчительные средства, облегчающие транзит кишечного содержимого по толстой кишке за счет смазывающего эффекта (вазелиновое, оливковое, миндальное масло), начинают действие на уровне тонкой кишки через 4-5 ч. приема, вызывая отделение стула, близкого к нормальному. Мягчительные средства обладают как гидрофобными, так и гидрофильными свойствами, удерживая воду, увеличивая объем каловых масс, а умягчение содержимого толстой кишки значительно облегчает процесс опорожнения и снимает тягостные симптомы запора. Особенно показано применение мягчительных средств при прямокишечных формах запоров, контактные слабительные можно давать в виде свечей (свечи с глицерином, свечи бисакодил), микроклизм (комбинированный препарат норгалакс, содержащий карбоксиметилцеллюлозу, глицерин и докузат натрия), однако применение последних не должно быть длительным из-за возможности раздражения прямой кишки.

Применение клизм при ХЗ должно быть ограничено периодическим разовым применением. Особенно показано больным с привычным запором чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) с целью восстановления сниженного или утраченного рефлекса. Хороший эффект при функциональных запорах дает физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах), следует применять хирургические методы лечения.

В любом случае терапия хронического запора требует индивидуального подхода, точной диагностики причин обстипации, а подмена патогенетического, комплексного, этапного лечения длительным применением слабительных, особенно раздражающего действия, недопустима.

Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник