Использование гипотензивных препаратов при подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам
К.И. Прощаев
Введение
По данным современных клиникоэпидемиологических исследований, до 35-50%
пациентов общехиругических и гинекологических стационаров составляют больные с
сопутствующей артериальной гипертензией [1]. В связи с тем, что у таких больных
повышен риск развития периоперационных гемодинамических осложнений (периоперационный
инфаркт миокарда, инсульт, избыточные гипер и гипотензивные реакции, сложные
нарушения сердечного ритма и проводимости и пр.), они относятся к группе
повышенного операционноанестезиологического риска [2,3,4]. Учитывая большое
количество пациентов, которые имеют сочетание артериальной гипертензии и
патологии, требующей оперативных методов лечения, настоящую статью мы решили
посвятить вопросам использования гипотензивных препаратов в предоперационном
периоде. Требования к предоперационной гипотензивной терапии Медикаментозная гипотензивная терапия занимает важное место в структуре
мероприятий по подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным
вмешательствам. У больных, не получавших до операции гипотензивных средств, во
время анестезии и операции достоверно чаще, чем у лиц, получавших лечение,
развиваются ишемия миокарда, аритмии, нарушения мозговой гемодинамики,
сложнокорригируемые нарушения общей гемодинамики [5,6]. Гипотензивная терапия до операции должна отвечать следующим требованиям
[7,8]:
Разнообразие гипотензивных препаратов, средств и методов анестезии, клинических ситуаций не позволяет врачам действовать строго в рамках какихто конкретных схем [9,10,11,12]. Тем не менее существуют общие рекомендации по предоперационной гипотензивной терапии, которые на основе анализа современной литературы мы приводим ниже.
Патофизиологические основы предоперационной гипотензивной терапии
Современные представления об артериальной гипертензии основаны на том, что это заболевание не является "патологией цифр", а затрагивает многие метаболические, общехимические процессы. При этом они затрагивают весь организм, включая в первую очередь эндотелий сосудов и миокард левого желудочка. В этой связи просто "механическое" воздействие на сердечнососудистую систему, которое выражается только в снижении уровней АД, недостаточно [13]. Важным является даже не столько достижение гипотензивного эффекта, сколько формирование стресспротективных механизмов при операции.
Патофизиологическими основами предоперационной гипотензивной терапии являются стабилизации течения артериальной гипертензии, приближение уровней АД к целевым значениям, перевод гемодинамики в нормокинетический тип, нормализация (уменьшение) массы миокарда левого желудочка.
Основные препараты, используемые для лечения артериальной гипертензии, представлены следующими группами:
При оперативных вмешательствах на фоне артериальной гипертензии состояние гемодинамики зависит от ее дооперационных изменений, применяемых анестетиков, кровопотери, рефлекторных влияний, связанных с самой анестезией (например, интубация) и оперативным вмешательством (выполнение разрезов, тракции внутренних органов и прочее). Однако все многообразие этих факторов в конечном итоге оказывает влияние на три объекта минутный объем крови (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и объем циркулирующей крови (ОЦК). Одновременно эти параметры являются ключевыми в регуляции АД [14].
Повышение АД может быть связано со следующими факторами:
МОК объем крови, который попадает из полости левого желудочка в аорту на протяжении 1 минуты. Регулируется 2 группами факторов. Первая гомеометрическая регуляция влияние симпатического (активирующее) и парасимпатического (подавляющее) отделов вегетативной нервной системы на хроно и инотропную функцию. Вторая гетерометрическая регуляция изменение хроно и инотропной функции сердца по механизму ФранкаСтарлинга за счет изменения наполняемости венозного русла. Если его емкость, например, уменьшается, то происходит снижение объема депонированной в венозном пространстве крови, увеличивается венозный возврат крови к сердцу, растет наполняемость левого желудочка, увеличивается его минутный объем.
ОПСС состоит из центрального и базального тонуса. Центральный сосудистый тонус зависит от влияния нейрогенных факторов, осуществляемых через симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Базальный тонус определяется метаболизмом миокардиоцита, состоянием локальных аутопаракринной систем, функции эндотелиальной выстилки.
ОЦК определяется состоянием почечной гемодинамики, системой ренинангиотензинальдостерон, замыкающейся на подкорковых и стволовых структурах мозга, а также во многом объемом кровопотери.
МОК, ОПСС, ОЦК наряду с ударным объемом (УО), давлением наполнения левого желудочка (ДНЛЖ) формируют такое понятие, как "центральная гемодинамика". Эти компоненты ответственны за поддержание нормального АД. Для их определения используется метод импедансной кардиографии, доступный широкому кругу медицинских учреждений [15,16,17].
Для правильной клинической интепретации полученных этим методом данных необходимо их сопоставление со средними значениями основных гемодинамических параметров, которые приведены в таблице 1.
На основе значений СИ, ОПСС и ДНЛЖ возможно определение типа кровообращения. Выделяют 5 типов кровообращения – нормокинетический, гиперкинетический, гипокинетический, гипокинетический–застойный, гипокинетический–гиповолемический (табл. 2).
В целом для достижения безопасности и эффективной анестезии необходимо добиться нормокинетического типа гемодинамики как на операции, так и интраоперационно.
В таблице 3 мы приводим группы гипотензивных средств, назначение которых необходимо для достижения нормокинетического гемодинамического синдрома.
Вопросы применения наиболее распространенных гипотензивных средств в предоперационном периоде
Ингибиторы АПФ
обладают рядом положительных для обеспечения безопасности и эффективности анестезии качеств, хотя до сих пор некоторые ученые высказывают опасения по поводу пролонгирования гипотензивной терапии до дня операции [18]. Рекомендуется использовать ингибиторы АПФ у пациентов с левожелудочковой недостаточностью, диабетической нефропатией, постинфарктным кардиосклерозом [19]. Введение ингибиторов АПФ требует тщательной оценки состояния калиевого фона, исключения стеноза почечных артерий [20,21]. У пациентов, страдающих артериальной гипертензией и получающих постоянную гипотензивную терапию ингибиторами АПФ, переход на прием других препаратов в предоперационном периоде или отмена гипотензивной терапии вряд ли является нецелесообразным. Ингибиторы АПФ могут использоваться и для подготовки ранее нелеченных гипертоников к плановым оперативным вмешательствам. Патогенетическое обоснование применения ингибиторов АПФ связано с их влиянием на основные компоненты операционного стресса. Они позволяют корригировать функцию РААС, гиперфункция которой приводит к поражению органовмишеней, в частности, ремоделированию миокарда левого желудочка [22,23]. Блокируя плазменный компонент РААС, ингибиторы АПФ в значительной степени обеспечивают органопротекцию. При применении ингибиторов АПФ происходит не только блокада РААС, но и накопление брадикинина, активация кининкалликреиновой системы: активируются депрессивные факторы, что способствует созданию благоприятного фона для проведения гипотензивных мер в периоперационном периоде. Ингибиторы АПФ также способствуют нейрогуморальной коррекции, улучшают функцию эндотелия, что стабилизирует микроциркуляцию [24,25]. В то же время, по данным ряда авторов, часто наблюдается выраженная интраоперационная гипотензия на фоне длительного приема ингибиторов АПФ, в особенности в сочетании с диуретиками, но эти данные носят в основном описательный характер [26]. Вопрос антиишемического эффекта ингибиторов АПФ до конца не решен, хотя прогностическая значимость этих препаратов подтверждена. Несомненным достоинством ингибиторов АПФ является то, что они хорошо контролируют АД в утренние часы, когда повышен риск грозных осложнений гипертензии внезапной смерти, ишемии миокарда [27,28]. Это важно в связи с тем, что большинство плановых операций выполняется именно в утренние часы.
Характеризуя препараты группы
b-блокаторов, следует заметить, что, их использование в предоперационном периоде, как и любых других гипотензивных препаратов, требует тщательного анализа клинической ситуации и индивидуального подхода. Это связано с тем, что гипотензивный эффект таблетированных b-блокаторов можно оценить лишь спустя 710 дней после начала терапии. Использование парентеральных форм способствует активации парасимпатических реакций, выраженному отрицательному инотропному эффекту. Кроме того, b-блокаторы также могут спровоцировать развитие бронхообструктивных явлений на фоне субклинической гиперреактивности бронхов, бронхита курильщика и других состояний, что затруднит проведение ИВЛ. С другой стороны, при тщательном исключении противопоказаний к их применению (к уже перечисленным следует добавить атриовентрикулярную блокаду, обструктивное поражение периферических сосудов) b-блокаторы можно использовать в качестве средства для коррекции артериальной гипертензии в предоперационном периоде. Вопрос предоперационного использования b-блокаторов рассмотрим на примере метопролола. Метопролол является представителем современных кардиоселективных b-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности. Характеризуя возможность применения метопролола как средства гипотензивной терапии следует подчеркнуть, что он является довольно эффективным препаратом при артериальной гипертензии III степени, при этом не изменяет естественный циркадный ритм артериального давления [29]. Метопролол может применяться и при монотерапии, и в сочетании с другими гипотензивными, антиангинальными и антиаритмическими препаратами. Метопролол обладает способностью к уменьшению гипертрофии левого желудочка, что снижает вероятность интраоперационного возникновения аритмий. Препарат также способствует перераспределению кровотока в ишемизированные участки миокарда, околорубцовые зоны, в целом снижает потребность миокарда в кислороде. Это способствует профилактике интраоперационной ишемии миокарда, особенно у больных артериальной гипертензией очень высокого класса риска (перенесших инфаркт миокарда, с сопутствующей стенокардией и т.д.). В то же время метопрололу присущи и побочные эффекты, которые следует учитывать при разработке программы предоперационной гипотензивной терапии нарушения атриовентрикулярной проводимости, гипогликемия у больных с сахарным диабетом, возможность развития бронзоспазма. Именно поэтому препарат не показан при AVблокаде, выраженной синусовой брадикардии, синдроме слабости синусового узла, бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях легких. Вышеуказанные побочные эффекты метопролола в той или иной степени присущи и другим b-блокаторам, что необходимо учитывать в предоперационном периоде. Это связано с тем, что в случае проведения последующего анестезиологического обеспечения с использованием ингаляционных методов наркоза могут наблюдаться клиникофармакологические взаимодействия, проявляющиеся развитием нарушений AVпроводимости, брадикардии, гипотензии. Кроме того, b-блокаторы также могут спровоцировать развитие бронхообструктивных явлений на фоне субклинической гиперреактивности бронхов, бронхита курильщика и других состояний, что затруднит проведение ИВЛ. Таким образом, вопросы использования b-блокаторов в предоперационном периоде требуют индивидуального подхода и принятия индивидуального решения в каждой конкретной клинической ситуации. При повышенном риске развития указанных осложнений b-блокаторы перед операцией следует отменить. С другой стороны, при тщательном исключении противопоказаний к их применению и возможности качественного периоперационного гемодинамического мониторинга b-блокаторы можно использовать для коррекции артериальной гипертензии в предоперационном периоде.
Антагонисты кальция лучше использовать при наличии у больного с артериальной гипертензией стенокардии напряжения, а также систолической гипертензии. Они обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. С одной стороны, быстрое наступление гипотензивного эффекта, его краткость (у короткодействующих дигидропиридинов до 6-7 часов), хороший предупреждающий эффект в плане развития рефлекторной стенокардии, с другой симпатоактивирующее действие у дигидропиридиновых препаратов, а у группы дилтиазема и верапамила кардиодепрессивное влияние. Антагонисты кальция, однако, обладают кардио и нефропротективным эффектом при хроническом применении, косвенно улучшают бронхиальную проводимость, что может иметь бесспорное положительное значение во время анестезиологического обеспечения операций [30,31,32,33].
При подготовке к операции и анестезии важно учитывать, что дооперационный длительный прием дигидропиридиновых антагонистов кальция обусловливает следующие стресспротективные свойства:
1) периферическая вазодилатация, что приводит к значительному снижению посленагрузки, обеспечивает более выгодные условия функционирования миокарда;
2) спазмолитическое действие на коронарные сосуды, особенно в области "динамических стенозов";
3) снижение АД при отсутствии рефлекторной тахикардии, что обусловливает снижение потребности миокарда в кислороде.
Тиазидные диуретики показаны больным с недостаточностью кровообращения, а также пожилым лицам с изолированной систолической гипертензией. При их применении нужно тщательно исследовать состояние водносолевого обмена, биохимического спектра сыворотки. Наиболее важным патогенетическим звеном действия препарата является способность уменьшать объем циркулируемой крови, уменьшать отек сосудистой стенки. Гипотиазид можно применять при предменструальном синдроме с легкими застойными явлениями, глаукоме [34].
Широкое применение для предоперационной гипотензивной терапии нашел гемитон. В последние годы гемитон все реже используется для постоянной терапии артериальной гипертензии, хотя доля больных, принимающих данный препарат, остается значительной. Интерес же к гемитону, как к препарату для премедикации и непосредственной предоперационной подготовки, напротив, возрастает [35,36,37]. Добавление в премедикацию гемитона в дозе 0,075-0,15 мг перорально за 8 часов до операции или 0,1 мг внутримышечно за 40 мин до операции в сочетании с препаратами бензодиазепинового ряда позволяет избежать резких перепадов АД в течение 24 часов после операции, которые связаны с болевым синдромом, натуживанием при откашливании мокроты, присаживанием на кровати и пр. Наиболее показано использование гемитона, как препарата для премедикации, у больных с артериальной гипертензией, которые в дооперационном периоде получали регулярную гипотензивную терапию гемитоном и у нелеченных ранее гипертоников.
Особенности подготовки женщин с АГ в климактерическом периоде к оперативному вмешательству
Около половины всех больных артериальной гипертензией составляют женщины в постменопаузе.
С другой стороны, артериальная гипертензия занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости женщин в климактерическом периоде. В климактерическом периоде артериальная гипертензия встречается у 2575% пациенток, у одной трети из них наблюдается кризовое течение гипертензии. В этом возрасте нередко возникают ситуации, когда женщинам проводятся те или иные оперативные вмешательства, прежде всего по поводу патологии матки и придатков, а также общехирургические вмешательства на органах брюшной полости (холецистэктомии, аппендэктомии, грыжесечения и пр.). В стрессовой ситуации, которой является и операция, условия адекватной реакции со стороны сердечнососудистой системы у женщин в климактерическом периоде снижены, главным образом за счет наблюдающейся в этот период жизни гипоэстрогении. Эстрогены, как известно, являются в данной ситуации основным фактором, который препятствует критическому повышению АД. Известно, что в климактерическом периоде при наличии ряда патогенетических факторов повышается риск развития и прогрессирования артериальной гипертензии [38]. Одним из ведущих пусковых механизмов повышения АД во время климактерического периода считается гипофункция яичников. Сами по себе эстрогены обладают прямым сосудорасширяющим действием, они влияют на резистентность периферических сосудов. Кроме того, эстрогены оказывают и опосредованное действие, связанное с влиянием на синтез нейромедиаторов и вазоактивных пептидов. В климактерическом периоде наблюдается развитие эстрогенной недостаточности, что ведет к потере вазопротективных эффектов. В дальнейшем к эстрогенной недостаточности присоединяется усиление активности гипофизарноадреналовой системы и повышение содержания в крови адреналина и вазопрессина [39]. В настоящее время заместительная терапия эстрогенами является наиболее эффективным методом лечения расстройств, связанных с климактерическим периодом. В результате заместительной гормональной терапии суточный профиль АД у женщин с артериальной гипертензией приближается к нормальному. Однако назначение заместительной гормональной терапии требует индивидуального подхода. Это связано со следующим. Вопервых, в периоде менопаузы у части женщин эстрогенная активность сохраняется или даже увеличивается. Вовторых, иногда гормональная терапия может вызывать неблагоприятные гемодинамические сдвиги: имеются данные о том, что в ряде случаев использование эстрогенов в связи с активацией ренинангиотензиновой системы может вызывать повышение АД. Среди гипотензивных препаратов для использования у женщин в климактерическом периоде наиболее перспективными в настоящее время являются ингибиторы АПФ. Эти препараты (каптоприл, эналаприл и др.) уменьшают прессорное действие ангиотензина II и активность АПФ. Кроме того, они влияют протективно на общее периферическое сопротивление и активируют синтез вазодилатирующих простагландинов. Эффективная стабилизация гемодинамики в климактерическом периоде заместительной гормональной терапией и/или гипотензивными препаратами в значительной степени обеспечивает стабильность гемодинамики в условиях острого стресса. Напротив, отсутствие коррекции АД в климактерическом периоде повышает риск развития у таких пациенток гемодинамических осложнений.Заключение
Медикаментозная гипотензивная терапия занимает важное место в структуре мероприятий по подготовке больных с артериальной гипертензией к оперативным вмешательствам. У больных, не получавших до операции гипотензивных средств, во время анестезии и операции достоверно чаще, чем у лиц, получавших лечение, развиваются ишемия миокарда, аритмии, нарушения мозговой гемодинамики, сложнокоррегируемые нарушения общей гемодинамики. Гипотензивная терапия до операции должна отвечать следующим требованиям: быстрота действия; соответствие типу гемодинамики; наличие протективного эффекта в отношении органовмишеней; отсутствие нежелательного взаимодействия с анестетиками; содействие безопасной и эффективной анестезии. Разнообразие гипотензивных препаратов, средств и методов анестезии, клинических ситуаций не позволяет вынуждать врача действовать строго в рамках какихто конкретных схем. Однако в любом случае задачами предоперационной гипотензивной терапии являются: стабилизации течения артериальной гипертензии и приближение уровней артериального давления к целевым значениям, перевод гемодинамики в нормокинетический тип, нормализация (уменьшение) массы миокарда левого желудочка. В экстренных ситуациях минимальной задачей является стабилизация уровней АД.
Литература:
1. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы по анестезиологии: Пер. с англ. А.Л.Мельникова, А.М.Варвинского. М.: Медицина, 1997. 132 с.
2. Вегетативная реактивность и интраоперационная артериальная гипертензия у больных ИБС / Б.А.Аксельрод, А.В.Мещеряков, Г.В.Бабалян и др. / Анестезиология и реаниматология. 2000. № 5. С. 35-38.
3. Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М. Анестезиология и фармакоэкономика // Анестезиология и реаниматология. 2002. № 5. С. 83-87.
4. Goldberg M.E., Larijani G.E. Perioperative hypertension // Pharmacotherapy. 1998. Vol. 18. N 5. P.911914.
5. Проблемы безопасности анестезии у хирургических больных общего профиля с сопутствующей гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца / В.Д.Малышев, И.М.Андрюхин, Х.Т.Омаров и др. // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 4. С. 46.
6. Goodloe S.L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. New York, 1983. P.99-117.
7. Канус И.И., Прощаев К.И. Анестезиологическая подготовка больных с артериальной гипертензией к хирургическим вмешательствам: Инструкция по применению. Мн.: МЗ РБ, БелМАПО, 2002. 23 с.
8. Кардиогемодинамика и антагонисты Са при мягкой гипертензии у больных хроническим бронхитом: Пр.
отчет / Самарский ГМУ; Рук. Крюков М.Н. // Сб. рефератов НИР и ОКР, Сер. 8. 1998. № 5. с. 21.9. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: выбор первого препарата // Русский медицинский журнал. 2001. Т.9, № 10. С. 396-400.
10. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1998. 305 с.
11. Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Боровая Т.В. Артериальная гипертензия. Классификация, выявление, лечение: Пособие для врачей. Мн.: РНПКЦ "Кардиология", 2001. 13 с.
12. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Русский медицинский журнал. 2000. Т.8, № 8. С. 318-346.
13. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1982. 288 с.
14. Рябов Г.А., Гологорский В.А. Общая анестезия и кровообращение // Анестезиология и реаниматология. 1978. № 6. С. 6-10.
15. Астахов А.А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики в анестезиологии. Челябинск, 1996 . Т. 1.
16. Говорова Н.В. Круглосуточный неинвазивный биоимпедансный мониторинг гемодинамики в экстренной анестезиологии и реанимации: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37 / Уральская ГМА. Екатеринбург, 1997. 198 с.
17. Инструментальные методы исследования в кардиологии / Под ред. Г.И.Сидоренко. Мн.: БелНИИ кардиологии, 1994. 272 с.
18. ACE inhibitor premedication attenuates sympathetic responses during surgery / M.Bottcher, J.K.Behrens, E.A.Moller et al. // BJA. 1994. Vol. 72. P. 633-637.
19. Романенков З.В., Романенков В.В., Зюзенков М.В. Эналаприл и рамиприл в лечении артериальной гипертензии в амбулаторных условиях // Материалы II Международной практической конференции "Стратегия борьбы с артериальной гипертензией в условиях реформирования здравоохранения". Витебск: ВГМУ, 2002. С. 6870.
20. Randomized placebocontrolled trial of effect of ramiprilon decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, nondiabetic, nephropathy / The GISEN group // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1857-1863.
21. The effects of the angiotensis converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy; the Collaborative Study Group / E.J.Jewis, L.G.Hunsicker, R.D.Bain et al. // New England Journal of Medicine. 1993. Vol. 329. P. 1456-1462.
22. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left rentricular ejection ractions and congestive heart failure / The SOLVD Investigators // New England Journal of Medicine. 1991. Vol. 325. P. 293-302.
23. White C.M. Pharmacologic, Pharmacokinetic and Therapeutic Differences among ACE inhibitors // Pharmacotherapy 1998. Vol. 18, N 3. P. 588-599.
24. Мареев В.Ю. Новый век эра применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в кардиологии // Сердечная недостаточность. 2001. № 4. С. 149-151.
25. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Трандолаприл (гопотен) ингибитор АПФ третьего поколения // Клин. фармаколог. и тер. 1998. Т.7, № 3. С. 68-75.
26. Оптимизация предоперационной подготовки и профилактика гемодинамических нарушений во время анестезии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью / В.А.Гурьянов, А.Ю.Потемкин, Н.И.Ерошин, О.К.Потемкина // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 2. С. 7-11.
27. Устойчивость двухфазного ритма артериального давления при 48часовом мониторировании / Ю.В.Котовская, А.А.Дмитриев, Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеев // Кардиология. 2002. № 11. С. 28-31.
28. Effects of an anhiotensinconvertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in highrisk patients / Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators // New England Journal of Medicine. 2000. Vol. 342. P. 145-153.
29. Клиническая эффективность бетаадреноблокатора метопролола у больных гипертонической болезнью/ В.И.Подзолков, О.Ю.Исайкина, В.В.Самойленко, В.И.Маколкин // Российский кардиологический журнал. 2000. № 4.
30. Гипертоническая болезнь в пожилом возрасте: распространенность, клиническое значение и медикаментозная терапия // Кардиология. 1999. № 12. С. 71-76.
31. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Возрастные аспекты гипотензивного действия антагонистов кальция у больных артериальной гипертонией // Кардиология. 1999. № 11. С. 18-21.
32. Шток В.И., Еремеева С.В. Действие адалата у неврологических больных с артериальной гипертензией // Журн. невроп. и психиатр. 1985. № 1. С. 56-59.
33. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: A randomized controlled trial / D.R.Hall, H.J.Odendaal, D.W.Steyn, M.Smith // BJOG. 2000. Vol. 107, N 6. P. 759-765.
34. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primari cardiac arrest / D.Siscovick, T.Raghunathan, B.Psaty et al. // New England Journal of Medicine. 1994. Vol. 330. P. 1852-1857.
35. Гурьянов В.А. Клофелин как компонент общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.37. М., 1991.
36. Использование клофелина для профилактики периоперационной дисфункции миокарда у больных ИБС / А.Г.Яворовский, А.В.Мещеряков, В.В.Гришин, Б.А.Аксельрод // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 5. С. 31-34.
37. Клиникоэкспериментальное изучение болеутоляющего действия клофелина / А.В.Панов, Б.Г.Бершадский, О.Ю.Кузнецова, М.А.Синицин // Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. Л., 1986. С. 50-60.
38. Быстрова М.М., Бритов А.Н. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе // Кардиология. 1999. № 5. С. 72-80.
39. Климактерический синдром / В.П.Сметник, Н.М.Ткаченко, Г.А.Глезер, Н.П.Москаленко // М.: Медицина, 1988. 288 с.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Ваш комментарий