Платные медицинские консультации

Вопрос пациента

Мне 41 год. В марте 2001г. совершенно случайно прошла обследование и у меня обнаружили узловатый зоб, - сразу же предложили операцию.

УЗИ от 27.08.2001г.:

железа значительно увеличена в размерах, нормальная ткань железы определяется в верхнем полюсе правой доли, центр и нижний полюс правой доли занимают три прилежащих друг к другу узла с относительно ровными контурами от 8 до 15мм в нижнем полюсе, все крупнобугристой структуры, плотные, неоднородные за счет перемежающихся участков как в основном повышенной, так и пониженной плотности и с жидкостным участком деструкции ткани внутри, практически всю левую долю занимают почти прилежащие друг к другу узлы ранее описанной структуры, наибольший из которых в нижнем полюсе 23х34мм, спускающийся до ключицы, высокой плотности, крупнобугристой структуры, неоднородный за счет как участков пониженной плотности с неровными контурами, так и отдельными кальцификатами.

27.08.2001г. сканограмма:

ЩЖ располагается обычно, форма изменена, размеры увеличены, больше за счет левой доли. В нижней трети правой и левой долей определяются "холодные" узлы. Остальные отделы железы накапливают РФП диффузно неравномерно

УЗИ от 07.12.2001г.:

В правой доле узлы 8 и 10мм, последний жидкостный с разростанием плотной ткани внутри, в левой доле узлы прежних размеров и структуры, наибольший узел, спускающийся до ключицы, имеет многочисленные жидкостные участки. В динамике остальные узлы без изменений.

УЗИ от 26.03.2002г.:

щитовидная железа расположена в типичном месте, увеличена, капсула не уплотнена. В обеих долях определяются образования: в правой доле - 2 размерами 10-21мм, в левой доле - с размерами 5-15-31мм. Образования различной эхогенности, неоднородные по эхоструктуре. Образование размерами 31мм локализовано в левой доле в нижнем полюсе и средней трети, округлой формы с четкими границами. Ткань образования гипоэхогенна. Эхоструктура неоднородна за счет очагов фиброза и участков кистовидной дегенерации. Остальная ткань железы участками гипоэхогенна, эхоструктура неоднородна за счет чередования гипо- и гиперэхогенных участков.

Объем железы по методу Brunn: правая доля - 8,14куб.см., леавя доля - 13,27куб.см. Конгломерат образований в левой доле занимает всю её площадь и образования в правой доле плотно примыкают друг к другу и определяются в средней трети и нижнем полюсе.

Обследование гормонов щитовидной железы мне не проводили. Никаких препаратов я не принимаю. Я живу в Одессе и мне предложили поехать обследоваться в Киев в Украинский НПЦ эндокринной хирургии и ТЭОТ, Харьковское шоссе,121.

Там мне провели пункционную биопсию. К сожалению ответа на руках у меня нет, но по телефону врач сказал мне, что анализ хороший и что можно подождать с операцией до осени. Мне конечно ужасно не хочется делать операцию, т.к., как сказал врач, нужно будет удалить всю щитовидную железу, а потом всю жизнь быть на гормонах.

Посоветуйте, как мне быть, может можно действительно отложить операцию и периодически наблюдаться. если нет, то разъясните в чем + и - приема гормонов, как отразится удаление всей ЩЖ на состоянии организма?

Заранее благодарна, Лариса Константиновна.

Ответ врача

Уважаемая Лариса Константиновна !

Начнем с того,

Вам проведено разумное обследование: УЗИ, пункционная биопсия - жаль, но мы не знаем ТОЧНО, каков характер изменений в КАЖДОМ из узлов, сканирование - узлы холодные ,приходится сожалеть, что мы не знаем уровня ТТГ - это такой гормон гипофиза, который отвечает врачам на вопрос о том, как работает железа.

В зависимости от структуры, размера узла и работы железы предлагают различное лечение .

Скажем, если бы Ваши узлы активно поглощали иод (горячие) ,было бы проще лечить их радиоактивным иодом, если бы узлы были МЕНЬШЕ трех см. в диаметре - рекомендуется наблюдать.

Ваши врачи ПРАВИЛЬНО делают, не давая Вам никаких лекарств - препараты иода давать УЖЕ поздно, и они не помогут, препараты тироксина также бессмысленно.

Из-за большого размера доминирующего узла ( больше 3 см в диаметре) Вам предлагают операцию. Почему существует такая рекомендация ?

Дело в том, что этот узел уже достаточно большой, и, например, кровоизлияние в него может стать серьезной проблемой, узел может давить на органы шеи. Скажем сразу, что опасности т.н. перерождения узловой в коллоидный зоб не имеет, но, отвечая Вам, я и не знаю, какой конкретно вид цитологии у Вас.

Вам предложили современный вид операции - удаление всей железы. Вы скажете - но разве так можно, как же жить без железы ?

Дело в том, что технически можно было бы провести экономное удаление узлов или части долей, потом давать тироксин - если железа будет плохо работать, давать иодиды - ВЫ ведь не переедете в Яполнию, где иода много, и останетесь жить там же, где однажды из-за нехватки иода у Вас уже образовался зоб - значит, может быть рецидив.

А как жить на тироксине? Дело в том, что покупной тироксин - это то же самое вещество, которое вырабатывает своя железа. Подобрать необходимую схему будет легко после проведения операции и повторных анализов на уровень гормонов.

Выбор консервативного метода лечения оправдан только при наличии больного узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего эутиреидного зоба небольших размеров (узел не >3,0см).

Показания к началу консервативного лечения:

• размер узла от 1,0 до 3,0см в диаметре при отсутствии у больного факторов риска и\или клинических и цитологических признаков опухоли ЩЖ.

Показания к продолжению консервативного лечения и/или наблюдения:

• отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это увеличение диаметра на 5мм от исходного за 0,5года, при условии, что УЗИ ЩЖ выполняется на одном и том же аппарате).

Проводится терапия тироксином или комбинированными препаратами. L-тироксин 25/50/100 Берлин Хеми ("Берлин-Хеми АГ" (Германия) является препаратом выбора для терапии узлового коллоидного пролиферирующего зоба.

Начиная лечение, следует учитывать возраст больного, предрасположенность к патологии сердечно-сосудистой системы или ее наличие, функциональную активность узлов ЩЖ. Чаще всего, функция ЩЖ у больного с узловым зобом не изменена. Назначая такому пациенту тироксин, мы преследуем определенную клиническую цель: предотвратить или замедлить дальнейший рост узла.

Назначение L-тироксина в дозах 12,2-25мкг в день при узловом коллоидном пролиферирующем зобе должно быть использовано в качестве начального этапа лечения [5, 6, 7]. При удовлетворительной переносимости препарата постепенно доза L-тироксина может быть увеличена до 100 мкг в день. Именно такая дозировка позволяет добиться снижения уровня ТТГ, что необходимо, поскольку ТТГ является во-первых непосредственным стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых служит агонистом различных местных автономных факторов роста. Уровень ТТГ должен находиться ближе к нижней границе нормы.

Однако, основным критерием безопасности лечения препаратами тиреоидных гормонов должна быть хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов от него.

Добиваться снижения уровня ТТГ у больного узловым эутиреоидным зобом любой ценой не следует.

Переходя к описанию консервативного лечения больных с различными вариантами узлового зоба, остановимся на характеристике тех лекарственных препаратов, которые используются для этого в настоящее время.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Назначая больному определенную терапию, следует всегда учитывать базовые фармакокинетические свойства составляющих лекарство  веществ.

Напомним, что период полувыведения тироксина из организма составляет 6-7 дней, а трийодтиронина всего 1-2 дня; эти периоды укорачиваются при гипертиреозе и удлиняются при гипотиреозе.

Т4 подвергается постепенному дейодированию с первоначальным образованием ТЗ и реверсивного ТЗ.

Около 40% гормонов, экскретируется через желудочно-кишечный тракт.

Показания к назначению препаратов тиреоидных гормонов
при узловом зобе и опухолях щитовидной железы:

• лечение после операции по поводу рака ЩЖ.
• узловой зоб с гипотиреозом
• узловой зоб эутиреоидный (размер узла не более 3 см)
• блокирование секреции ТТГ у больных, оперированных по поводу узлового зоба

Препараты тироксина (L-тироксин и др.)

Синтетический тироксин, полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ (более 80 %). На фоне терапии тироксином концентрация ТЗ сохраняется постоянной. Это представляется важным достоинством, поскольку при назначении трийодтиронина уровень его в крови меняется и может быть ответственным за ряд побочных эффектов.

Режим дозирования

Устанавливается индивидуально в зависимости от показаний, эффекта лечения и побочных действий. Адекватная терапия обычно приводит к стабилизации уровня ТТГ в течение 2 -3 недель.

Препараты тироксина при лечении узлового зоба следует с большой осторожностью назначать больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы,

Монотерапия тироксином

Показана при эутиреоидном узловом зобе и узловом зобе на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита.

Основные недостатки при лечении узлового эутиреоидного зоба тироксином это:

1. "синдром отмены" (снижение количества интратироидного йода на фоне лечения тироксином приводит к быстрому увеличению роста узла после отмены терапии);
2. необходимость в выборе индивидуальной дозы при наличии различных сопутствующих заболеваний.

Тиреоидин

Препарат, получаемый из ЩЖ убойного скота, который содержит смесь тиреоидных гормонов, органического, и неорганического йода. Очистка и стандартизация препарата несовершенны, в связи с чем при его употреблении нередко развиваются аллергические реакции. В настоящее время тиреоидин в клинической практике практически не используется (исключение составляет только выраженная непереносимость всех препаратов тиреоидных гормонов). Фармакологический комитет рекомендовал исключить тиреоидин из номенклатуры лекарственных средств (письмо № 211-15-1475 от 28 10 98 г ).

Трийодтиронин

Исходя из фармакокинетики препарата, монотерапия трииодтиронином применяется в ургентных случаях (гипотиреоидная кома), либо при невосприимчивости к тироксину, связанной с нарушением периферической конверсии Т4 в ТЗ. Данный препарат в качестве монотерапии не используется для длительного консервативного течения узлового эутиреоидного зоба и предпочтение отдается другим медикаментозным средствам.

Комбинированные препараты

В определенных случаях при течении узлового эутиреоидного зоба применяют комбинированные препараты тиреоидных гормонов.

Следует помнить, что йод относится к микроэлементам питания, суточная потребность в нем составляет 100 — 200 мкг. Среднее потребление йода в йоддефицитных регионах России составляет около 40-80 мкг. Следовательно, чтобы покрыть йодный дефицит, необходимо вводить дополнительно 50-150 мкг йода. Именно недостаток йода приводит к формированию сначала диффузного, а затем и узлового коллоидного зоба

Тем не менее, медикаментозную терапию эутиреоидного узлового йоддефицитного зоба у взрослых проводят, как правило, с помощью комбинированных препаратов. Причем, использование данных препаратов оправдано только при нормальном или несколько повышенном уровне ТТГ в крови у пациента до начала течения. Однако, более предпочтительно начинать лечение эутиреоидного узлового зоба с L-тироксина, т к в генезе зоба, помимо йодной недостаточности, могут принимать участие и другие зобогенные факторы, или иметь место врожденный дефект синтеза тиреоидных гормонов.

В возрасте старше 50 лет повышается риск развития йод-индуцированного тиреотоксикоза, что также диктует необходимость в определении уровня тиреоидных гормонов и ТТГ до начала лечения. Таким образом, назначение комбинированных с йодом препаратов (тиреокомб) следует использовать очень осторожно и только в случае йоддефицитного узлового зоба.

Комбинированные препараты и препараты йода (Калия иодид 200 Берлин-Хеми, йодсодержашие поливитамины и др.) могут использоваться после отмены базовой терапии L-тироксином, которая, как правило, составляет у больных с узловым зобом 12 месяцев.