Боль: вид со спины

Дорсалгия – одна из самых распространенных жалоб. Между тем это симптом нескольких десятков очень разных заболеваний, многие из которых не проходят без вмешательства врача и назначения рецептурных препаратов.

Позвоночные страдания

Примерно в половине случаев причины болевого синдрома кроются в самом позвоночнике. Остеохондроз, радикулопатии и тем более грыжи межпозвонковых дисков – не те заболевания, которые можно вылечить покоем и теплом и обойтись применением одних только местных обезболивающих средств.

«Позвоночная» боль:

• Интенсивная, простреливающая, «отдающая» до пальцев стопы («длинная» боль). При движении болевые ощущения усиливаются в поясничном отделе позвоночника.
• Сопровождается онемением, покалыванием, жжением.
• Проба Ласега (поднятие прямой ноги вверх лежа на спине) сопровождается интенсивной болью в пояснице (болит спина) с иррадиацией по ходу пораженного корешка.

Что происходит при остеохондрозе. Основных механизмов дегенеративного поражения хряща межпозвонкового диска с реактивными изменениями со стороны тел смежных позвонков два: повторные травмы диска (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения) и возрастные дегенеративные изменения. Студенистое ядро (см. рис. 1), центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Мышцы пытаются рефлекторно сдерживать, иммобилизовать пораженный сегмент. Сначала это действительно срабатывает как защитный механизм, но затем, при длительном напряжении, а также при сдавливании проходящих между мышцами нервов и сосудов, становится фактором, поддерживающим боль в спине, замыкая так называемый порочный круг.

Что происходит при грыже межпозвонковых дисков. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца — грыжу (см. рис. 2). В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз).

Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в нижних поясничных дисках, реже — в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко — в грудных, вызывая интенсивную боль в спине. Если грыжа не затрагивает окружающие ткани и выпадает только в тело позвонка, она называется грыжей Шморля.

Грыжи диска в заднем и заднебоковом направлении могут вызвать сдавление спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию) или их сосудов, поражение нервных корешков вследствие инфекционных процессов (туберкулезный спондилит, спинальный эпидуральный абсцесс) (см. рис. 3). Боль в спине, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эффективно лечится консервативно, хотя лечение и может продолжаться в течение 6–8 недель с применением рецептурных анальгетиков, НПВС и миорелаксантов.

Хирургическое лечение показано лишь в тяжелых случаях, может проводиться как удаление диска с последующим «сшиванием» позвонков, так и замена его имплантатом.

Если виноваты мышцы

Боль в спине может иметь и иное происхождение – например, если в патологический процесс вовлечены мышцы, в том числе не прилегающие непосредственно к позвоночнику. Чаще всего поражаются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на уровне поясницы. Миофасциальные боли возникают из-за формирования в мышечной ткани так называемых триггерных зон. При воздействии на них — растяжении или давлении — ощущается боль.

Мышцы могут страдать как первично (при длительном сидении в неудобной позе или нарушении осанки), так и вторично (при остеохондрозе или сколиозе). От этого зависит и тактика лечения: если банальный миозит можно вылечить самостоятельно согревающими мазями и таблетированными НПВП, то вертеброгенные миофасциальные боли потребуют вмешательства невропатолога.

«Мышечная» боль:

• Тупая, глубокая в пределах спазмированной мышцы («короткая» боль). Болевые ощущения в спине провоцируются движением с участием соответствующей мышцы.
• Проба Ласега сопровождается локальной болью в пояснице или бедре.

Любая боль в спине – повод обратиться к специалисту. Ведь клиническая картина различных заболеваний опорно-двигательного аппарата, требующих разного лечения, на первый взгляд схожа. Кроме того, причиной могут быть и соматические заболевания (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.), что невозможно определить без тщательной диагностики.

Терапия боли

Купированию боли в спине и лечению заболеваний, лежащих в ее основе, посвящено немало научных трудов и разработана не одна терапевтическая схема. Практически все они в первый ряд выдвигают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые дополняются теми или иными симптоматическими и патогенетическими медикаментозными средствами и методами нелекарственного воздействия.

НПВП оказывают выраженное противовоспалительное и анальгетическое действие путем подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ).

Однако НПВП – отнюдь не однородная группа: отличие между ее представителями в том, на какую форму ЦОГ они воздействуют. Напомним, что ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и участвует в синтезе гастропротективных простагландинов, ЦОГ-2 в норме в большинстве тканей не обнаруживается, но ее уровень существенно повышается на фоне воспаления. Поэтому ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важных механизмов противовоспалительной активности НПВП, а подавление ЦОГ-1 – как фактор развития побочных эффектов.

Выделяют неселективные (влияющие на оба изомера ЦОГ) и более современные, селективные НПВП (подавляющие преимущественно ЦОГ-2). Неселективные НПВП короткого действия, наподобие препаратов Вольтарен, Кетонал, при боли в спине обычно применяются «малыми» курсами не более 7 дней. В случае сохранения болевого синдрома переходят к применению селективных НПВП, к известным представителям которых относится мелоксикам. Говоря «мелоксикам», мы прежде всего подразумеваем оригинальный препарат Мовалис: ведь именно он доказал свою эффективность и безопасность в многочисленных клинических исследованиях.

Мовалис лучше переносится ЖКТ в отличие от других селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) и ряда неселективных НПВП (диклофенак, ибупрофен, напроксен), он не влияет на агрегацию тромбоцитов и время свертываемости крови, имеет крайнее низкую нефро- и гепатотоксичность. И что очень важно – даже при длительном применении Мовалис не разрушает хрящевую ткань в межпозвонковых дисках.

Справка. В отличие от большинства других НПВП Мовалис в таблетках для купирования боли в спине достаточно применять всего 1 раз в день.

Помимо НПВП при болях в нижней части спины могут назначаться и другие группы лекарств.

Решение о назначении перечисленных групп препаратов находится в компетенции врача.

Владимир Колесов, Ирина Филиппова

www.remedium.ru