«Благословлять» частного уролога должно экспертное сообщество, а не чиновники

«Большой урологией» среди частных компаний занимаются только крупные медицинские учреждения. Абсолютное же большинство частных клиник делает ставку на андрологию и ту часть урологии, которая граничит с дерматовенерологией.

- Почему среди частнопрактикующих урологов столь популярна именно андрология?

- Это направление наиболее востребовано из-за особенностей государственной системы здравоохранения: как правило, поликлинические урологи не занимаются андрологией.

Краеугольный камень андрологии - это бесплодие, мультифакторное патологическое состояние, в котором разбираются немногие специалисты. Более того, за 7,5 минут, которые выделяются врачу в поликлинике, специалист не может «выкристаллизовать» причину бесплодия - на первичный прием мужчины из бесплодного брака требуется не меньше часа. Поэтому пациенты с бесплодием в абсолютном большинстве случаев обращаются в частные клиники.

- Насколько востребована в негосударственном секторе «большаяурология»?

- Она востребована среди «взыскательных» пациентов или публичных людей, для которых большое значение имеет не только комфорт и качество, но и конфиденциальность. Такие пациенты даже в случае серьезных проблем, онкоурологических, например, предпочитают обратиться в крупный коммерческий медицинский центр или пройти лечение за рубежом.

- Неужели в коммерческом центре возможно найти специалиста, который будет заниматься тяжелыми или нестандартными случаями? Все-таки частная практика несколько «рафинированна», должно быть, частные урологи менее опытны...

- Да, часто в крупных коммерческих клиниках на службе на постоянной основе состоят менее опытные урологи. Лидеры же урологии, как правило, работают в коммерческих клиниках в качестве «приглашенных специалистов» на договорной основе.

Действительность такова - нередко лидеры отечественной урологии совмещают работу в государственной и частной клинике.

Поэтому порой пациент консультируется в государственной клинике, а проходит лечение у того же специалиста, но в каком-то альтернативном месте.

Но в этом специфика не только урологии, а всей российской медицины. Обычно у российского врача две работы - одна для визитной карточки, вторая для того, чтобы прокормить свою семью...

- Эта «специфика » связана с системой страхования?

- Да. Покрытие по полису ОМС едва ли превышает 4500 рублей в год на человека, поэтому и тарифы страховых компаний на оказание медицинской помощи крайне низкие. На сегодняшний день первичный прием врача-уролога в поликлинике оценивается в 62 рубля 87 копеек, повтор­ный - в 59 рублей 72 копейки. По представлению ФОМС первичный прием у врача-уролога должен длиться 7,5 минут, повторный - 6,5 минут.

При таких нищенских расценках и таком распределении времени говорить о какой-то качественной медицинской помощи не приходится. Поэтому коммерческие медицинские центры интересны и врачам, и пациентам.

- А как же система ДМС, какую роль она играет в развитии негосударственного сектора?

Некоторое совершенствование системы ДМС необходимо для развития и государственной, и негосударственной медицины.

В системе ДМС есть некоторые особенности. Во-первых, с полисом ДМС пациент может обратиться не в любое медицинское учреждение. Во-вторых, страховая компания контролирует обоснованность выставления счетов за оказанные услуги. Так как на сегодняшний день по оказанию амбулаторной помощи по любой специальности, в том числе по урологии, какие-либо стандарты отсутствуют, то объем и алгоритм необходимого обследования и лечения ничем не регламентируется. В такой ситуации целесообразность оказания тех или иных медицинских услуг определяет сама страховая компания. В результате такого распределения функций на практике многие услуги оказываются выполненными, но не оплаченными по полису ДМС. Поработав однажды бесплатно, в следующий раз врач не станет стремиться проводить исследования и процедуры, которые он считал необходимыми, однако ранее они уже были вычеркнуты из его счета-фактуры.

То есть пациент, осознавая, что у него есть дорогой полис ДМС, претендует на добросовестное и качественное обследование, квалифицированное лечение. При этом врач остается ограниченным в выборе диагностических методов и назначении лечения. И порой бывают ситуации совершенно парадоксальные, когда в поликлинике по системе ОМС пациент может пройти более детальное обследование и получить комплексное лечение, чем пациент с дорогим полисом ДМС.

По мере становления страховой системы эта ситуация как-то нивелируется: в большинстве стран есть несколько уровней страхования.

И поэтому, покупая себе полис, пациент гарантированно получит помощь на заявленном уровне. В нашей стране ситуация такова: я не могу утверждать, что помощь, оказываемая урологическому пациенту в рамках ДМС, чем-то принципиально отличается от помощи, оказываемой в рамках ОМС.

Здесь я должен заметить, что в любой стране врач никогда не бывает полностью удовлетво­рен сотрудничеством со страховой компанией, поскольку их цели и задачи во многом отличаются.

- Какможно изменить эту ситуацию?

- Нужны стандарты, которые будут отражать минимум и оптимум назначения исследований и анализов при каждой нозологической форме. Стандарты нужны и самим пациентам, потому что многие коммерческие медицинские центры, обладающие хорошей материально-технической базой, навязывают своему пациенту большое количество совершенно необоснованных анализов и процедур.

- То есть коммерческие центры «переобследуют» и «залечивают»?

- Не все и не всегда. Однако некоторые клиники следуют принципу «Нет здоровых пациентов, есть недостаточно обследованные». И если в системах ОМС и ДМС врач ограничен в своих возможностях, то в коммерческой медицине, когда между врачом и пациентом нет посредника (к примеру, страховой компании), в ловушку может попасть сам пациент. Вместе с тем это - дело добровольное, пациент сам делает выбор.

Я знаю недобросовестные коммерческие центры, в которых, например, ставят диагнозы и лечат пациентов не по наличию возбудителя половой инфекции, а по положительному результату анализа на антитела к ней.

Например, выявляют у человека антитела - иммуноглобулины класса G (IgG) - к герпесу или цитомегаловирусу - и назначают противовирусные препараты и иммуномодуляторы, хотя антитела к герпесу и цитомегаловирусу есть у большинства взрослого населения... К таким же примерам можно отнести «эпидемии» ИППП и хронического простатита, которые появились именно благодаря коммерческой медицине.

- Получается, что в государственной медицине работают более квалифицированные и добросовестные врачи, так?

- Нет, это не так. Нередко доктора становятся «заложниками» медицинского бизнеса: врач становится неинтересным партнером, если у него слишком много здоровых пациентов. Не во всех, но во многих медицинских учреждениях алгоритм и стратегия лечения определяются владельцем бизнеса, а не самим врачом.

- У вас есть настоящие примеры?

- Есть. В одной из московских сетевых клиник врачам-андрологам запрещается пациентам с эректильной дисфункцией (ЭД) назначать ингибиторы ФДЭ-5. В итоге андрологи этой клиники лечат пациентов с ЭД исключительно путем интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов; все остальные методы лечения для них просто не существуют.

- Почему?

- Назначать ингибиторы ФДЭ-5 коммерческому учреждению просто невыгодно: они (ингибиторы ФДЭ-5) свободно продаются в любой аптеке и у пациента нет надобности возвращаться в клинику. А вот для выполнения интракавернозных инъекций эта клиника централизованно заготавливает одноразовые шприцы, заполненные препаратом для инъекции, в основе которых относительно недорогие ингредиенты... А продают они их во много раз дороже себестоимости. Доктор получает только инструкцию, и пациент при этом не имеет ни малейшего представления, что ему вводят и в какой дозе.

Для меня было шоком, когда оказалось, что и сам врач не знает, что и в какой дозе он вводит! При этом этот «уникальный» метод лечения активно рекламируется по радио, хотя, на мой взгляд, это просто варварство в интересах бизнеса. Это уже черный бизнес, понимаете?..

В коммерческой медицине в первую очередь должна быть медицина, а потом уже коммерция. В этом мое четкое убеждение. И когда эти понятия переставляются местами, то подрывается авторитет всего сектора негосударственной медицины.

- Вы говорите о подрыве авторитета, а сейчас каково положение коммерческой медицины?

- В конце 90-х годов лечиться в коммерческом центре было столь же престижно, как иметь дорогой автомобиль или дорогие часы. Сейчас в абсолютном большинстве случаев ситуация противоположная. Причина в том, что, повторюсь, коммерция слишком часто стано­вится на первое место, вытесняя медицину.

Владельцы медицинского бизнеса не только указывают врачу, что и как делать, но и «делают ставку» на молодых неопытных и, как следствие, «послушных» специалистов.

- Есть ли какие-то механизмы, которые позволяют контролировать качество медицинской помощи в частных клиниках?

- До определенного времени - до начала 2000-х годов - финальным шагом перед передачей документов в соответствующую комиссию, выдающую лицензии коммерческим медицинским центрам, привлекались эксперты по всем заявленным специальностям.

Экспертами обычно выступали главные внештатные специалисты Департамента здравоохранения и управлений здравоохранения административных округов города.
И я, будучи членом такой экспертной комиссии, выезжал в будущую клинику и не только проверял наличие заявленного оборудования, но и получал представление об уровне квалификации врача. На сегодняшний день «благословить» организацию на оказание помощи по урологии, кардиологии, стоматологии и так далее должен специалист из Управления лицензирования и аккредитации Департамента здравоохранения г. Москвы. То есть решение о том, может ли настоящая клиника и

работающий в ней врач оказывать платные медицинские услуги, принимают не врачи, а чиновники, которые могут дотошно проверить наличие необходимых документов, но не квалификацию врача-специалиста.

Определять уровень квалификации уролога приходит не уролог! Я же считаю, что давать разрешение на ведение медицинской деятельности должна профессиональная ассоциация: «благословлять» частного уролога должно экспертное сообщество, а не чиновники.

- Вы просто ставите крест на коммерческой медицине, неужели у частной урологии нет «светлого» будущего?

- Я не хочу сказать, что коммерческая медицина у нас плохая. Это не так, особенно если мы говорим о каком-то крупном центре, со своей крупной лабораторной базой, возможностью пригласить на работу высококвалифицированных специалистов и правильной расстановкой приоритетов. В таком случае коммерческие медицинские центры делают то, что не могут сделать государственные учреждения со своей скудной (на сегодняшний день) материально-технической базой.

Ведь именно из-за отсутствия адекватной материально-технической базы Департамент здравоохранения г. Москвы сейчас объединяет амбулаторно-поликлинические учреждения в более крупные амбулаторные центры. Из 250 поликлиник г. Москвы создается порядка 49 амбулаторно-поликлинических объединений с современным оснащением, а в филиалах этих центров (бывших территориальных поликлиниках) останется участковая терапевтическая служба и некоторые врачи-специалисты с весьма ограниченными инструментальными возможностями.

Такая реструктуризация государственной медицинской службы - укрупнение - вынужденная мера. К сожалению, одновременно с укреплением материально-технической базы амбулаторных центров мы теряем принцип «шаговой доступности» медицинской помощи, особенно специализированной. А значит, популярность коммерческой медицины будет только возрастать, а частная урология выйдет на очередной этап своего развития.

- Есть ли данные о количестве урологических кабинетов и урологов, работающих в коммерческой и государственной системе?

- На сегодняшний день количество частных организаций, которые принимают урологических пациентов, даже больше, чем государственных. В Едином реестре лицензий АИС Росздравнадзора (по состоянию на 12 сен­тября 2012 г.) в Москве зарегистрировано 7819 организаций; среди них государственных ЛПУ - 3128, организаций частной системы здравоохранения - 4691. Всего 1338 меди­цинских учреждений оказывают услуги по урологии, из которых государственных ЛПУ - 588, а частных - 750.

- Но это т количеству клиник. А сколько в Москве частных урологов?

- Я задавался этим вопросом и, пользуясь своим служебным положением, пытался найти статистические данные. Оказалось, что получить такую информацию невозможно. Дело в том, что в настоящее время учет идет по наличию лицензии у организации, а не «по головам». Поэтому понять, сколько урологов работает в каждой из лицензированных негосударственных клиник или частных кабинетах, невозможно.

Я обращался в Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения г. Москвы, где узнал, что на протяжении ряда последних лет негосударственные учреждения здесь не сдают никаких статистических отчетов. Есть данные только по государственным ЛПУ: на 1 января 2012 г. в государственных ЛПУ урологами как основными сотрудниками в Москве числится 6% специалистов, из них в амбулаторной помощи занято 369 врачей-урологов.

Данные об урологах негосударственного сектора я попытался найти в Мосгоркомстате, куда поступают данные от частных медицинских центров. Оказалось, что в статистической форме, по которой отчитываются негосударственные учреждения (№ 1-Здрав), в разделе «Медицинские кадры» отсутствует строка «урологи»; врачи-урологи отнесены к «прочим специалистам хирургического профиля». Более того, по словам сотрудников Мосгоркомстата, едва ли половина коммерческих медицинских учреждений подает статистические отчеты.

После проделанной работы у меня сложилось впечатление, что никто в Москве точно не знает, сколько врачей - физических лиц - урологов работает в системе негосударственной медицины. Более того, ситуация выглядит так, словно коммерческие центры не занимаются статистикой вообще.

Возвращаясь к вопросу о перспективности частной андрологии, хочу сказать, что в России, к примеру, нет достоверной статистики о распространенности мужского бесплодия. По официальным данным, бесплодных москвичей можно по пальцам пересчитать, но это ведь не так! Поэтому если мы даем форме частной собственности вести медицинскую деятельность, то логично было бы обязать их заниматься анализом своей деятельности, вести достоверный статистический учет и сдавать отчеты наряду с государственными учреждениями здравоохранения. Но здесь нужны действенные механизмы контроля.

- Судя по приведенным цифрам, в Москве уже переизбыток урологов, а вы говорите о какой-то перспективе развития...

- Для Москвы медицинские центры, которые оказывают помощь по урологии, в таком количестве, пожалуй, не нужны. Сейчас между ними существует жесткая конкуренция. Показателями являются недобросовестная реклама в средствах массовой информации и борьба за пациен­та «любой ценой», о чем мы уже говорили. Но сектор негосударственной медицины очень важен, и эта ниша всегда будет занята. Правда, выживать будут те медицинские центры, которые делают ставку не просто на направление, а на личность конкретного врача. Ведь коммерческую клинику делает конкурентоспособной прежде всего врач. А к хорошему врачу пациент всегда найдет дорогу.

Игорь Михайлович Рохликов
К.м.н., зам. гл. внештатного специалиста уролога Департамента здравоохранения г. Москвы в ЦАО

Беседу записала Алла Солодова, специальный корреспондент газеты «Урология сегодня», корреспондент журнала «Детали мира»

urotoday.ru