С-реактивный белок как вспомогательный диагностический маркер активного туберкулеза
Ранняя постановка диагноза при туберкулезном процессе у ВИЧ инфицированных больных значительно снижает смертность и улучшает общий прогноз. При этом, как известно, диагностика туберкулеза (ТБ) является слабым звеном противотуберкулезных мероприятий в целом. Особенно сложно вовремя поставить диагноз у больных с отрицательным мазком мокроты на ТБ. В странах с высокой распространенностью ВИЧ инфекции и ТБ именно у таких больных отмечается повышенная смертность и основной ее причиной является поздняя постановка диагноза ТБ. Существует мнение, что уровень С-реактивного белка (СРБ) может быть одним и вспомогательных методов диагностики ТБ у ВИЧ-ТБ инфицированных больных. Южноафриканские ученые провели анализ большой когорты больных с тем, чтобы подтвердить или опровергнуть данное предположение.
Методы и ход исследование
Исследование проходило в провинции Квазулу Натан (Южная Африка), где распространенность ВИЧ инфекции среди пациентов государственных амбулаторных клиник составляет 40,4%. В проспективное исследование включались больные с подозрением на туберкулез и двукратным отрицательным мазком мокроты на M. Tuberculosis и больные, у которых было невозможным забрать мокроту на исследование. Исключались больные с ТБ менингитом, баллом > 40 по шкале Карновского, пневмоцистной пневмонией, противотуберкулезной терапией в течение недели и более, и антиретровирусной терапией < 3 месяцев.
Больных тщательно обследовали при включении в исследование. В исследование входили радиологические методы, посев мокроты и определение уровня СРБ. На усмотрение лечащего врача у части больных сразу назначалась противотуберкулезная терапия. Больных наблюдали в течение 8 недель и за это время либо ставили диагноз ТБ (подтвержденного или возможного), либо снимали. ТБ считался подтвержденным при положительном посеве мокроты и возможным при отрицательном результате посева, но положительной динамике на фоне противотуберкулезной терапии.
Для оценки диагностической ценности анализа на СРБ использовался коэффициент СРБ, который рассчитывался методом деления абсолютного его показателя на верхний предел нормы для СРБ. То есть, например, при повышении уровня СРБ в два раза выше верхней границы нормы коэффициент был равным двум.
Результаты
В анализ были включены 364 больных с подозрением на ТБ. Из них 255 (55,5%) были ВИЧ инфицированными, 39 (11%) не имели ВИЧ и 125 (34%) отказались от анализа на ВИЧ. Медиана CD4 клеток у ВИЧ инфицированных больных составила 143 кл/мкл.
ТБ за время наблюдения был подтвержден у 135 (37%) больных, у 114 (39%) диагноз ТБ оставался «возможным», и у 115 (24%) подозрение на ТБ было снято.
Медиана коэффициента СРБ оказалась равной 15,4 (межквартильный интервал [МКИ] 7,2; 23,3) у больных с подтвержденным ТБ, равной 5,8 (МКИ 1,4; 16,0) у больных с возможным ТБ и равной 0,7 (МКИ 0,2; 2,2) у больных без ТБ.
Для того, чтобы оценить диагностическую ценность СРБ исследователи сравнили его показатели в группе больных с подтвержденным ТБ и группе больных без ТБ. Они определили, что повышенный коэффициент СРБ имеет чувствительность 0,98 (95% ДИ 0,94-0,99), специфичность 0,59 (95% ДИ 0,5-0,68), положительную предсказательную ценность 0,74 (95% ДИ 0,67-0,80), отрицательную предсказательную ценность 0,96 (95% ДИ 0,88-0,99). Больные с повышенным коэффициентом СРБ имели повышенный в несколько десятков раз риск быть ТБ-инфицированным (отношение шансов 63,7, 95% ДИ 19,1-212). Более высокий коэффициент СРБ имел более высокую специфичность, но при этом более низкую чувствительность (см. таблицу).
| CRP quotient | Sensitivity | Specificity | Positive likelihood ratio | Negative likelihood ratio | Diagnostic odds ratio | Positive predictive value | Negative predictive value |
| (95% CI) | (95% CI) | (95% CI) | (95% CI) | (95% CI) | (95% CI) | (95% CI) | |
| >1×ULN | 0.90 | 0.59 | 2.19 | 0.18 | 12.4 | 0.83 | 0.72 |
| (0.85;0.93) | (0.50; 0.68) | (2.1; 2.3) | (0.16; 0.19) | (7.1; 21.5) | (0.77; 0.87) | (0.62; 0.81) | |
| ≥2.5×ULN | 0.81 | 0.77 | 3.59 | 0.24 | 14.7 | 0.89 | 0.65 |
| (0.76; 0.86) | (0.69; 0.85) | (3.32; 3.88) | (0.23; 0.25) | (8.6; 25.2) | (0.84; 0.92) | (0.57; 0.73) | |
| ≥5×ULN | 0.71 | 0.85 | 4.84 | 0.33 | 14.4 | 0.91 | 0.58 |
| (0.65; 0.77) | (0.77; 0.91) | (4.29; 5.45) | (0.32; 0.34) | (8.1; 25.9) | (0.86; 0.95) | (0.50; 0.65) | |
| ≥10 u ULN | 0.53 | 0.93 | 7.56 | 0.51 | 14.8 | 0.94 | 0.48 |
| (0.46; 0.59) | (0.87; 0.97) | (5.84; 9.79) | (0.50; 0.52) | (6.9; 31.7) | (0.89; 0.97) | (0.41; 0.54) |
Performance of CRP as a screening test: Combined group of confirmed or possible tuberculosis vs. those with no tuberculosis (n=364).
Исследователи поставили задачу оценить влияние ВИЧ инфекции на величину коэффициента СРБ у больных с подозрением на ТБ. Они определили, что СРБ был значительно выше у больных с ко-инфекцией ВИЧ-ТБ по сравнению с больными с тяжелой ВИЧ инфекцией, но без ТБ.
Выводы
Исследователи считают, что СРБ может играть существенную вспомогательную роль при первичной постановке диагноза легочного ТБ у больных с клиническими симптомами, подозрительными на данное заболевание, и отрицательным мазком мокроты. Они полагают, что высокая отрицательная предсказательная ценность повышенного коэффициента СРБ у больных с ТБ позволяет исключить ТБ у больных с нормальными уровнями СРБ.
Wilson D, Badri M, Maartens G. Performance of serum C-reactive protein as a screening test for smear-negative tuberculosis in an ambulatory high HIV prevalence population. PLoS One. 2011 Jan 10;6(1):e15248.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249220
http://www.medicusamicus.com
Ваш комментарий