Частный уролог не должен «питаться осетриной второй свежести»

Частная медицина начала легализоваться в конце 80-х годов, когда появились первые кооперативы. Возможностью развивать коммерческую медицину в первую очередь воспользовались стоматологи.

- Насколько развита частная урология?

- До сих пор основными частнопрактикующи­ми врачами остаются стоматологи (около 80 % россиян предпочитают за стоматологической помощью обращаться в коммерческие кабинеты); 2-е и 3-е место делят между собой специалисты эстетической медицины и гендерные специалисты - урологи и гинекологи.

В коммерческом секторе венерологи, урологи и гинекологи появились почти одновременно с частнопрактикующими стоматологами. Высокая востребованность этих специалистов именно в частном секторе объясняется тем, что пациенты рассчитывают на быстрое, качественное и индивидуальное обслуживание, соблюдение определенной конфиденциальности и возможность находиться под наблюдением одного врача.

- Какие направления развиваются в частной урологии?

- Частная практика вынуждена заниматься теми направлениями, которые более или менее рентабельны. Поэтому приходится выбирать, и, безусловно, есть определенные заболевания или группы заболеваний, заниматься которыми частным клиникам выгодно. Это, например, андрология, как хирургическая, так и консервативная, женская урология, урогинекология и некоторые разделы онкоурологии. Правда, эти области требуют очень большой специализации, наличия оборудования и высокой квалификации специалиста.

В целом урология - это рентабельное направление для частной медицины за исключением тех случаев, когда требуется выполнение высокотехнологичных операций или операций, после которых необходимо дополнительное лечение. Безусловно, и это направление можно сделать рентабельным, но на российском рынке просто недостаточно плательщиков... В США, не в пример россий­ской системе, практически любая медицинская деятельность рентабельна, потому что она оплачивается целиком - «по всем счетам», что называется.

- Насколько востребованы услуги частных клиник среди населения?

- В крупных городах около 80 % клиник - частные. Но обслуживают эти частные клиники всего 5 % населения, а иногда и меньше. Сегодня не более 5 % населения готовы оплачивать серьезные дорогостоящие медицинские услуги. При этом до 50% населения готовы оплатить какую-то медицинскую услугу хотя бы 1 раз в год.

- Мы уже несколько раз упомянули низкую платежеспособность. Может быть, в нашей стране у частной медицины вообще нет будущего?

- Нет, будущее есть. И на Западе, в США н Европе, если бы не было хороших государст­венных программ н адекватных механизмов страхования, то, в общем-то, тоже немногие могли бы оплачивать медицинские услуги. Все-таки медицинские услуги - одни из самых дорогих, поэтому государства н создают механизмы, позволяющие людям получать достойную медицинскую помощь. Эти механизмы в различных странах разные, но все они предусматривают совместный вклад государства, системы добровольного медицин­ского страхования н оплаты от пациента.

Есть, например, механизм сооплаты - стра­ховка может быть использована для частичной оплаты медицинской услуги. То есть со страховым полисом пациент может обратиться в частную клнннку н получить необходимое лечение, доплатив определенную часть суммы самостоятельно.

Это эффективный механизм, позволяющий сочетать несколько источников оплаты медицинских услуг. Но в нашей стране ничего подобного нет: в России оплата медицинских услуг идет из фондов ОМС или ДМС, либо от самого плательщика. Совмещать эти ресурсы российский пациент пока не может.

- Получается, что для прогресса частной урологии должны развиваться частно-государственное партнерство и система страхования, верно?

- Верно. Частные клнннкн работают н по системе ОМС, н по системе ДМС. В системе ДМС достаточно дорогие страховки, поэтому в рамках добровольного медицинского страхования более или менее покрываются расходы на оказание медицинских услуг, хотя и с очень значительными оговорками и ограничениями. В системе ОМС некоторые услуги специалистов оцениваются по смешным тарифам - например, 18-20 рублей за манипуляцию. Понятно, что такие расценки ограничивают возможности частно-государственного партнерства. Мы, например, взялись выполнять очень узкий перечень работ, которые могут быть более или менее рентабельными, - это выполнение некоторых видов диагностики (УЗИ, MPT, рентген-нсследованне) н консультации узких специалистов. Оказывая эти услуги, мы можем рассчитывать, по меньшей мере, на окупаемость. Но вот оперировать по тарифам ОМС мы уже не можем, они слишком низкие н даже не покрывают себестоимость.

- Какие еще факторы играют важную роль в развитии частной медицины, урологии в том числе?

- Законодательство. В последние годы оно изменяется, постепенно инвестиции в медицину становятся более рентабельными: с 2012 г. налогообложение частной медицины выгодно отличается от налогообложения других бизнесов.

В целом законодательство развивается прогрессивно. Шаг за шагом частная медицина уравнивается в правах с государст­венной н дискриминации становится все меньше. Так, в условиях частной медицины сейчас можно заниматься практически любым видом медицинской деятельности. Хотя до сих пор существуют некоторые анахронизмы. Например, в пенсионный стаж не учитывается период работы врача в частной клинике. Согласно здравой логике, не важно в какой структуре - государственной или частной - работает специалист, все-таки вне зависимости от формы собственности врач продолжает заниматься медицинской деятельностью. Правда, я знаю людей, которые через суд решали и такие вопросы, восстанавливая справедливость.

- А какие сложности частная медицина уже пережила?

- Долгое время в частной клинике невозмож­но было отлицензировать анестезиологов, поскольку их работа связана с использованием сильнодействующих наркотических препаратов. Потом - в конце 90-х или начале 2000-х годов - этот вопрос был решен. Было очень сложно отлицензировать хирургические специальности в частной практике. Ведь построить свою операционную - очень дорого. И не было механизма, позволяющего вести хирургическую деятельность в условиях аренды операционной. До сих пор есть области, куда частную медицину не пускают или сильно ограничивают ее возможности. Это различные виды экспертизы, в том числе судебной.

- Урология - это хирургическая специ­альность. Как сейчас обстоят дела с лицензированием хирургической деятельности частнопрактикующих врачей?

- В России отлицензировать хирургическую деятельность сложнее, чем за рубежом. Чтобы получить лицензию на хирургическую деятельность в частной урологии, у клиники должны быть собственная операционная, хранилище для сильнодействующих лекарств, палата интенсивной терапии, стерилизационная и т. д. Все это можно арендовать в государственной больнице, но сделать это крайне проблематично. Законодательство в этом плане очень несовершенно - нет механизма, который позволяет просто прийти и, как это делается на Западе, аккредитоваться при больнице и вести там хирургическую деятельность. Если бы такой механизм был в России, то специалист мог бы вести частную практику в стенах медицинского учреждения любой формы собственности, не создавая при этом юридического лица, а работая как частный предприниматель. В таком случае врач мог бы официально получать деньги, оказывать легально услуги и также легально и планово оперировать. Создание и внедрение в практику такого механизма - не только один из залогов успеха развития частной урологии, но и хороший и легальный путь повышения заработной платы медицинских специалистов вообще.

- Слишком много сложностей.Что может мотивировать уролога заняться частной практикой и уж тем более организовать собственный медицинский бизнес?

- Плюсов много. Например, юридическая защищенность врача, работающего в частной клинике. В России пока нет закона, который обязывает страховать деятельность врача. И я не знаю примеров государственных клиник, в которых профессиональная деятельность врача страховалась бы в обязательном порядке. В медицинской деятельности процент осложнений и непреднамеренных неудовлетворительных результатов достаточно высок, поэтому руководители частных клиник заинтересованы в оформлении соответствующих страховок.

Клиника не оставляет врача в беде - в случае наступления страхового случая и адвокат предоставляется, и оказывается все необходимое юридическое сопровождение.

В коммерческой клинике врач более свободен, он меньше зависит от администрации, поскольку она заинтересована, чтобы деятельность была выгодна. Поэтому врачи имеют возможность проявить себя и заниматься тем, что у них лучше получается. Условия работы, как правило, более демократичны и комфортны. Хотя бывает и такое, что заставляют заниматься не интересными, а только выгодными с коммерческой точки зрения проблемами.

Безусловный плюс - это еще и возможность самостоятельно подбирать себе кадры, выбирать модель работы и взаимоотношений, медицинское оборудование, расходные материалы, помещения, обстановку и т. д.

В частной медицинской практике все доходы - легальные, поэтому врач получает определенные социальные гарантии со стороны пенсионного фонда, фонда социального страхования. Ну и пациенты от легальности выигрывают - заплатив деньги в кассу, человек может потребовать каких-то действий со стороны врача.

- Думаете, что легальный заработок может быть значительной мотивацией для работы врача в частном секторе?

- Пока нет. В российском здравоохранении слишком велик теневой сектор - на сегодняшний день нелегальные платежи составляют не менее 40% всех финансовых средств, находящихся в обороте в медицине. Поэтому когда врачей начнут выводить из тени и разовьется понимание, что деньги необходимо зарабатывать легально, тогда интерес к работе в частной практике существенно возрастет. Пока же реальность такова: нелегально зарабатывать высококвалифицированный врач может гораздо больше, чем легально в частной клинике, поэтому специалисты самого высокого уровня и не проявляют большого интереса к работе в частной клинике. А достойные выплаты в пенсионный фонд и фонд социального страхования на настоящий момент не выполняют значимой мотивационной роли.

- Есть же и иные причины, которые держат врачей в государственных клиниках. Какие?

- Есть. Это тяга к интенсивной и интересной работе и необходимость отработать практические навыки, что очень важно для молодого специалиста. У более опытных врачей, которые занимаются сложными и нестандартными случаями, редкими патологиями, конечно, больше возможностей сформировать большие потоки пациентов именно в государственной клинике. Все-таки в государственных клиниках помощь декларативно бесплатная, потому и пациентов обращается значительно больше. Тем специалистам, кто занимается высокотехно­логичной и специализированной медициной, требующей наличия разнообразного и дорогостоящего оборудования, пока просто невозможно работать в частных клиниках, так как большинство из них преимущественно узкопрофильные и амбулаторные. Лишь единичные частные клиники страны располагают собственным стационаром, операционной, палатами интенсивной терапии, имеют в наличии специалистов большинства медицинских специальностей и оборудование надлежащего уровня. И все же главное, что частные клиники пока не имеют такого интенсивного и разнообразного пациентопотока. Но это дело времени.

- Получается, молодые специалисты должны сначала пройти «курс молодого бойца» в государственной клинике...

- Нехорошо, если молодые специалисты начинают свою деятельность с частной практики. Все-таки они должны получить практический опыт и отработать определенные навыки. Сделать это можно тольков государственных учреждениях, где поток пациентов и разнообразие патологий больше. Частная же практика зачастую рафинированна - она развивает лишь некоторые направления. На сегодня добиться потока пациентов в частных клиниках пока невозможно. Почему? Из-за особенностей финансирования со стороны государства и страховой системы, о которых мы уже говорили.

- Какие еще требования, помимо пройденного «курса молодого бойца », есть к кадрам частных медицинских центров?

- Если говорить о крупных частных клиниках, которые конкурируют не с отдельными урологическими кабинетами, а с государственными клиниками, то в них, конечно же, есть определенные требования к персоналу, так как именно врач - это залог успеха, гарант рентабельности медицинского бизнеса.

Врач должен иметь серьезное хорошее образование, желательно опыт работы или стажировки за рубежом. Обязательно знание иностранного языка. Врач, не владеющий английским языком на должном уровне, всегда получает «осетрину второй свежести» - переработанные, дополненные и кем-то переведенные публикации, монографии и рекомендации, выпускаемые во всем мире на английском языке. В частной практике зачастую нет лишних рук, поэтому врач должен иметь отработанные диагностические и хирургические навыки, уметь оперировать самостоятельно. У врачей частной практики нет под рукой аспирантов или ординаторов, поэтому он должен быть и уверенным пользователем ПК.

Резюме таково: врач должен быть полностью готов к самостоятельной работе и постоянному самостоятельному «интеллектуальному обновлению»; он не должен «питаться осетриной второй свежести».

- Много ли в России таких специалистов?

Нет, достойных специалистов крайне мало. Сегодня найти высококвалифицированного врача, как и квалифицированную медсестру, крайне сложно. Между клиниками даже идет конкурентная борьба за них, мы тратим деньги на то, чтобы привлечь лучших в своей специальности, в том числе врачей из других регионов и из-за рубежа.

- Могу тли мастные урологи заменить урологов поликлинических?

- Частные урологи должны (!) заменить поликлинических урологов. Государству содержать такую единицу, как «поликлинический уролог», совсем невыгодно. Да и такое явление, как «поликлинический уролог», имеет место быть далеко не во всех странах мира. Например, в США такого специалиста просто не существует.

Урология - это специальность хирургическая, поэтому каждый уролог должен не только консультировать и выполнять простые манипуляции в амбулатории, но и оперировать, работать в стационаре. В США, например, у уролога есть несколько дней в амбулатории и 2-3 дня в неделю он проводит в стационаре - оперирует.

Такая практика достаточно распространена не только в США, во всем мире очень мало урологов, которые занимаются только амбулаторной практикой. Ведь примерно наполовину занятость поликлинического уролога - это работа, которую по уровню образования и мировым стандартам должна выполнять медицинская сестра. Безусловно, эта работа нужна и она востребована. Но большую часть именно врачебной работы - лечение острого цистита, уретрита, начальных стадий аденомы предстательной железы, легких случаев эректильной дисфункции - может и должен выполнять семейный врач, а не узкий специалист.

Думаю, что такая единица, как «поликлинический уролог» государственной поликлиники, должна существенно редуцироваться; количество поликлиник тоже должно уменьшаться - необходимы крупные консультативно-диагностические центры, в которых врачи работают как амбулаторно, так и в стационаре. При такой модели организации работы уролога – совмещении амбулаторной и стационарной практики – врач сам отбирает себе пациентов для лечения и дальнейшего наблюдения после хирургического вмешательства. В такой системе также исключается необходимость отправлять пациента от одного врача к другому, лучше соблюдается реемственность, больше ответственности за результат.

Думаю, что должны работать кабинеты частной практики, которые и возьмут на себя функции поликлиники. Другой вопрос в том, что и тарифы ОМС в таком случае обязаны быть адекватными. Иначе говоря, должен быть адекватный плательщик – в лице ли государства или страховой компании.

– Что еще нужно сделать, чтобы поддержать развитие частной медицины (урологии)?

– В первую очередь необходимо обеспечить равный доступ к источникам финансирования и для государственных, и для частных клиник.То есть, если вы частнопрактикующий врач и прекрасно выполняете высокотехнологичные операции, то почему вам нельзя платить деньги из фондов, которые оплачивают эту самую высокотехнологичную медицинскую помощь? Какая разница, кто оперирует - врач частной практики или федеральной клиники?

Стоит внести изменения в систему ДМС, на сегодняшний день она достаточно странная. Так, если онкология или операция по аортокоронарному шунтированию не считается страховым случаем, то зачем тогда вообще нужна страховка? Ведь получается, что две основные причины смертности населения - онкологические и сердечно-сосудистые заболевания - в системе ДМС полноценно не лечатся; ДМС ведь нужно не для того, чтобы насморк лечить... Поэтому, безусловно, необходимы определенные изменения и в системе страхования - и обязательного, и добровольного.

Развитая система страхования и многоплано­вое финансирование, одинаково доступное всем участникам рынка медицинских услуг, позволят динамично развиваться и государственной, и частной медицине.

Алексей Викторович Живов
Д.м.н., руководитель частной многопрофильной клиники MEDEM

urotoday.ru