Риск кровотечений при профилактике венозных тромбозов и эмболий у госпитализированных пациентов

В настоящее время легочная эмболия рассматривается как одна из наиболее частых предотвращаемых причин смерти у экстренно госпитализированных больных терапевтического профиля. Имеются данные, что около половины из них имеют риск венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ), при котором показана их профилактика. В частности, у экстренно госпитализированных («острых больных») при наличии риска ВТЭ Американский Колледж Грудных Врачей (American College of Chest Physicians) рекомендует фармакологическую профилактику низкомолекулярным гепарином (НМГ), низкими дозами нефракционированного гепарина (НФГ) или фондапаринуксом, либо меры механической профилактики при высоком риске кровотечения. Тем не менее, в реальной клинической практике профилактика ВТЭ проводится неоправданно редко. Не исключено, что такое положение дел в какой-то мере обусловлено опасениями врачей относительно риска кровотечений, возрастающего при введении антикоагулянтов.

Группа ученых, используя данные международного регистра IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), оценила частоту и факторы риска кровотечений у экстренно госпитализированных терапевтических пациентов.

Методы и ход исследования

Регистр IMPROVE был создан для изучения эффективности методов профилактики ВТЭ и оценки клинических исходов у больных, госпитализированных по неотложным клиническим показаниям. Включались взрослые пациенты с продолжительностью госпитализации не менее 3 суток по поводу острой нехирургической патологии. Не включались больные, которые перенесли большую хирургическую операцию или травму в течение 3 месяцев до госпитализации. Из настоящего анализа также исключались пациенты, у которых данные о предшествующих кровотечениях были недоступны, либо кровотечение было зафиксировано при поступлении.

Регистрировались кровотечения, развившиеся в течение 14 суток от момента госпитализации. Массивными считались геморрагии, приведшие к смерти, клинически явные кровотечения с падением гемоглобина < 20 г/л, потребовавшие трансфузии 2 и более доз эритроцитов или кровоизлияния в критический (жизненно важный) орган (внутричерепное, забрюшинное, внутриглазное, спинномозговое, надпочечниковое, в полость перикарда). Немассивные, но клинически значимые кровотечения определялись как явное желудочно-кишечное кровотечение, макрогематурия (не менее 24 часов), носовое кровотечение (потребовавшее вмешательства, либо рецидивирующее и/или продолжавшееся не менее 5 минут), обширная гематома (>5 см в диаметре), гемартроз (доказанный при аспирации), меноррагия или метроррагия (более выраженные или большей продолжительности, чем обычно), геморрагия другой локализации, отмеченная в карте пациента.

Результаты

В 2002–2006 гг. в регистр было включено 15 156 пациентов, поступивших в 52 госпиталя 12 стран. Анализ кровотечений был проведен у 10 866 больных. Средний возраст составил 68 лет, женщины – 50,6%, средняя масса тела – 69 кг, средняя продолжительность госпитализации – 7 суток. 25,3% пациентов были иммобилизированы не менее 4 суток.

Частота кровотечений составила 3,2%, в том числе массивных – 1,2% (83 пациента) и немассивных – 2,1% (147 пациентов). Наиболее частыми локализациями массивных геморрагий был желудочно-кишечный тракт (29 больных), большие гематомы (12 больных), внутричерепные кровоизлияния (10 больных). Из 83 массивных кровотечений 12 привели к смерти, 56 сопровождались снижением гемоглобина, 47 вызвали необходимость в гемотрасфузии и 19 были в пределах жизненно важного органа. Из немассивных, но клинически значимых кровотечений чаще встречались желудочно-кишечные кровотечения (35 случаев), макрогематурия (22 случая), гематома (18 случаев), носовое кровотечение (14 случаев).

При многофакторном анализе было выявлено 11 независимых факторов, связанных с риском кровотечений: активная гастродуоденальная язва (отношение шансов [ОШ] – 4,15; 4,5 балла), кровотечение в течение 3 месяцев до поступления (ОШ – 3,64; 4 балла), тромбоцитопения < 50 Г/л (ОШ – 3,37; 4 балла), возраст ? 85 лет против < 40 лет (ОШ – 2,96; 3,5 балла), печеночная недостаточность (МНО > 1,5) (ОШ – 2,18; 2,5 балла ), выраженная почечная недостаточность (СКФ < 30 мл/мин/м2) (ОШ – 2,14; 2,5 балла), пребывание в отделении интенсивной терапии (ОШ – 2,10; 2,5 балла), наличие катетера центральной вены (ОШ – 1,85; 2 балла), ревматическое заболевание (ОШ – 1,78; 2 балла), активный рак (ОШ – 1,78; 2 балла), мужской пол (ОШ – 1,48; 1 балл). Дополнительными факторами, введенными в расчет риска были возраст 40–84 года (1,5 балла) и умеренная почечная недостаточность (СКФ 30–59 мл/мин/м2) (1 балл).

На основании полученных данных была разработана шкала риска кровотечений и соответствующий калькулятор для его расчета в баллах. Было замечено, что частота кровотечений экспоненциально возрастает при риске 7 и более баллов. Так, у пациентов с риском ? 7 баллов (912 больных или примерно 10% популяции) отмечено более половины (54%) массивных и более трети (36%) немассивных кровотечений.

Для медикаментозной профилактики чаще использовались НМГ (38,4%) и НФГ (11,1%), для нефармакологической – эластические чулки (5,4%) и перемежающаяся пневматическая компрессия (3,8%). Не получали какой-либо профилактики ВТЭ 47,7% пациентов. В однофакторном анализе с увеличенным риском кровотечений достоверно было связано применение НФГ (ОШ – 1,77), эластических чулок (ОШ – 1,97) и пневматической компрессии (ОШ – 2,94), но не НМГ (ОШ – 1,26; р=0,09).

Анализ мер профилактики показал, что у пациентов с риском кровотечений < 7 баллов и ? 7 баллов механические способы использовались у 8,9% и 16,3%, фармакологические – у 48,9% и 49,3% больных соответственно.

Выводы

В данном исследовании впервые установлены факторы, связанные с риском кровотечений у госпитализированных острых терапевтических больных, которым требовалась профилактика ВТЭ. Авторы полагают, что разработанная шкала риска кровотечений поможет лечащим врачам выбрать наиболее оправданный способ профилактики ВТЭ. В частности, больные с низким риском кровотечений могут безопасно получать фармакологическую тромбопрофилактику. Напротив, у пациентов с высоким риском кровотечений выбор оптимальной профилактики (медикаментозной или механической) должен решаться индивидуально.

Источник

Decousus H., Tapson V.F., Bergmann J.F. et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investigators. Chest. January 2011;139(1):69-79.

www.medmir.com