У больных с подозрением на стенокардию ЭКГ, зарегистрированные в покое и при физической нагрузке, практически не добавляют прогностической ценности к оценке клинических данных
Важнейшей задачей у пациентов с подозрением на стенокардию является точное прогнозирование высокого риска развития острого коронарного синдрома (ОКС) и смерти. Центральным звеном диагностики и стратификации риска считается оценка клинических симптомов. Также часто применяется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и при тесте с физической нагрузкой. Однако дополнительная прогностическая ценность этих методов у больных с подозрением на стенокардию четко не установлена, поскольку предшествующие исследования изучали либо их диагностическую точность и стоимость, либо включали больных с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), ангиографически доказанной коронарной болезнью сердца (КБС) или бессимптомных пациентов.
Британские ученые провели крупное исследование когорты амбулаторных больных с недавним возникновением симптомов, подозрительных на стенокардию, но без установленной ранее сердечно-сосудистой патологии, с целью выявления клинических предикторов неблагоприятных коронарных событий и оценки дополнительной прогностической ценности ЭКГ, записанной в покое и при физической нагрузке.
Методы и ход исследования.
В исследование включено 8176 больных с новым возникновением боли в груди, которых их лечащие врачи направили для обследования в одну из 6 клиник болей в груди за период с 1 января 1996 г. по 31 декабря 2002 г. 51% пациентов были обследованы в течение 72 часов, 46% – в течение 2 недель после направления в клинику. Из всей когорты 4873 (60%) пациентам, как правило, в день визита, был выполнен нагрузочный тест на тредмиле по протоколу Брюса. В 4848 случаях тест был интерпретирован как положительный, отрицательный или сомнительный в отношении ишемии. Кроме того, в 1422 случаях из них была получена дополнительная информация о нагрузочном тесте.
Клинические данные включали пол, возраст, этническую принадлежность, продолжительность симптомов, описание характера боли в груди, статус курения, анамнез артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), получаемое лечение и план дальнейшего наблюдения. По окончании клинического обследования формулировался диагноз (стенокардия, несердечная боль в груди или другой).
У каждого пациента регистрировалась стандартная ЭКГ в 12 отведениях, которая расценивалась как нормальная или патологическая в зависимости от ритма сердца и проводимости, очаговых изменений сегмента ST и зубца T, признаков гипертрофии левого желудочка, наличия патологического зубца Q.
Дополнительные параметры тредмил-теста (n=1422) включали продолжительность нагрузки, максимальную ЧСС и АД, диагностические смещения сегмента ST, развитие нарушений ритма, причину прекращения нагрузки (клинические симптомы, смещение сегмента ST более 1 мм через 0,08 с после точки J, достижение целевой ЧСС).
Пациенты были прослежены до 23 декабря 2003 г. Неблагоприятные исходы выявлялись из данных национальных регистров. Первичную конечную точку составила комбинация смерти от КБС и нефатальный ОКС.
Для поиска независимых предикторов первичной конечной точки был выполнен многофакторный анализ по Коксу. В него вносились переменные, показавшие статистическую значимость на 20% уровне в однофакторном анализе.
При этом анализ проводился в отдельных моделях: клинической модели (переменные: возраст, пол, типичность симптомов, ЧСС, САД, АГ, СД и курение), модели ЭКГ покоя (переменные: отклонение оси QRS, изменения ST и T, гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса), модели краткого заключения нагрузочной ЭКГ (положительная, отрицательная или сомнительная проба), модели детального описания нагрузочной ЭКГ (продолжительность нагрузки, максимальная мощность нагрузки, процент достигнутой ЧСС от должной, максимальное АД, диагностические смещения ST, провоцируемые нагрузкой аритмии). Затем из переменных, показавших статистическую значимость на уровне 5% в каждой модели, строились 3 инкрементные модели: 1) основная клиническая оценка; 2) основная клиническая оценка плюс ЭКГ покоя; 3) основная клиническая оценка плюс ЭКГ покоя плюс нагрузочная ЭКГ (краткое заключение или детальное описание). После этого с использованием коэффициентов регрессии для каждой модели рассчитывались прогностические индексы. Для увеличения статистической мощности основная клиническая модель также объединялась с данными ЭКГ покоя в модель всей когорты, которая сравнивалась с моделями, включавшими данные нагрузочной ЭКГ. Для оценки дополнительной ценности для каждого прогностического индекса рассчитывалась площадь под характеристическими кривыми (C statistic). Наконец, после произвольного разделения каждого прогностического индекса на трети, т.е. на группы, примерно соответствующие низкой, промежуточной и высокой категориям риска, была определена вероятность развития события конечной точки через 1 и 6 лет наблюдения.Результаты.
За все время наблюдения (медиана – 2,
46 года; межквартильный интервал – 1,16–3,92) было зафиксировано 576 событий комбинированной конечной точки. Диагноз стенокардии был установлен у 29% участников всей когорты, у 32% – в подгруппе краткого заключения нагрузочной ЭКГ и у 28% – в подгруппе детального описания нагрузочной ЭКГ.В модели основной клинической оценки независимыми предикторами неблагоприятного исхода оказались типичная боль в груди, возраст, СД и мужской пол. В модели с добавлением данных ЭКГ покоя, кроме того – блокада ножки пучка Гиса, изменение сегмента ST или зубца T, наличие патологического зубца Q. В модели краткого заключения нагрузочной ЭКГ – положительный или сомнительный результат, а в модели детального описания нагрузочной ЭКГ – время нагрузки и смещение сегмента ST, – ассоциировались с более высоким риском смерти или нефатального ОКС.
При анализе характеристических кривых моделей основной клинической оценки и ЭКГ покоя установлена их почти полная совместимость (C statistic 0,73 и 0,74 соответственно). Наложение на них характеристической кривой нагрузочной ЭКГ выявило лишь небольшое увеличение C statistic: с 0,70 (95% доверительный интервал 0,68–0,73) при основной клинической оценке до 0,74 (0,71–0,76) при кратком заключении ЭКГ и с 0,74 (0,70–0,78) до 0,78 (0,74–0,82) при детальном описании ЭКГ.
Хотя и типичная ангинозная боль, и патология на ЭКГ покоя и на нагрузочной ЭКГ были связаны с риском развития неблагоприятных исходов, вероятность развития первичной конечной точки между ними мало различалась: через 1 год – 8%, 7% и 4% соответственно; через 6 лет – 16%,
15% и 19% соответственно. Более того, 47% (n=147) неблагоприятных событий возникли среди пациентов с «нормальной» нагрузочной ЭКГ. Анализ инкрементных моделей показал, что добавление к прогностическому индексу основной клинической оценки индексов ЭКГ покоя и ЭКГ нагрузки практически не улучшило прогностической ценности ни в одной из групп риска ни через 1 год, ни через 6 лет наблюдения.Выводы.
У амбулаторных больных с подозрением на стенокардию клиническое обследование предоставляет почти всю прогностическую информацию, получаемую при оценке ЭКГ покоя или теста с физической нагрузкой. Ограниченная дополнительная прогностическая ценность этих широко используемых неинвазивных исследований прослеживается во всех группах риска и во всех временных точках, что подчеркивает необходимость поиска более эффективных способов стратификации риска в данной популяции пациентов. Эти новые альтернативные тесты должны быть разработаны среди амбулаторных больных клиник болей в груди, поскольку прогностическое значение метода исследования зависит от популяции, в которой он применяется. Более того, необходимым условием внедрения нового теста должна стать демонстрация его дополнительной прогностической ценности в сравнении с клиническим обследованием, заключают авторы публикации.
Sekhri N., Feder G.S, Junghans C. et al. Incremental prognostic value of the exercise electrocardiogram in the initial assessment of patients with suspected angina: cohort study. BMJ. November 29, 2008;337:a2240
Ваш комментарий