Внебольничная пневмония: современные подходы к диагностике и лечению

Березов В.М. – профессор,
зав. кафедрой внутренних болезней
№2 Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького

Пневмония является важной медико-социальной проблемой, что определяется высокой распространенностью, смертностью, значительными финансовыми потерями при данном заболевании. Она остается одной из наиболее частых причин обращения к врачу.
Прошло около 10 лет после создания первого клинического руководства Европейского респираторного общества по инфекции нижних дыхательных путей. Новое руководство увидело свет в 2005 году. В Украине программа диагностики и лечения пневмонии регламентирована приказами МЗ № 499 от 28.10.2003г. и № 128 от 19.03.2007г. Основную массу больных составляют пациенты с внебольничной пневмонией (ВП).

Диагностика ВП основана на особенностях клиники: острое начало, кашель с мокротой, притупление перкуторного звука (редко выявляется – до 10-30%), очаг ослабленного везикулярного иди бронхиального дыхания, мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации. Обязательным исследованием считается рентгенография органов грудной клетки, иначе диагноз остается неопределенным.

Этиологическим фактором ВП выступают S.pneumoniae (пневмококк), H.influenzae (гемофильная палочка), золотистый стафилококк, реже моракселла. У 30-50% больных не удается выявить возбудителя пневмонии (в мокроте, гемокультуре, плевральной жидкости), в связи с чем назначение микробиологического исследования считается нецелесообразным в практике семейного, общепрактикующего врача. Выбор антибиотика (АБ) является эмпирическим с учетом тяжести течения ВП, наличия сопутствующих заболеваний и модифицирующих факторов. Последние влияют на риск появления отдельных возбудителей ВП у взрослых. Факторами, которые ассоциируются с большей вероятностью участия антибиотикорезистентных штаммов S.pneumoniae, являются возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов. Появление грамотрицательных энтеробактерий могут обусловить сопутствующие сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов, антибактериальная терапия по поводу других заболеваний, пребывание в доме для людей преклонных лет. Этиологическая значимость P. aeruginosa возрастает при "структурных" заболеваниях легких (бронхоэктазы, муковисцидоз), кахексии, длительном лечении глюкокортикоидами, терапии антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней за последний месяц.

Течение ВП может быть легким, средней тяжести (четких критериев их различия нет) или тяжелым. В первых двух случаях возможно амбулаторное лечение. В последнем варианте обязательна госпитализация в стационар или даже в отделение интенсивной терапии,

чтобы снизить до минимума риск летального исхода. В Украине при госпитализации больного учитываются и социально-экономические факторы, невозможность ухода в домашних условиях.

Лечение ВП в амбулаторных условиях представлено в таблице. В качестве начальной терапии у больных с нетяжелым течением ВП при отсутствии сопутствующих заболеваний и модифицирующих факторов рекомендуется амоксициллин. Данный препарат эффективен в отношении основных внеклеточных возбудителей ВП, его биодоступность не зависит от приема пищи. Продолжительность лечения – 3-5 дней после падения лихорадки и улучшения состояния (общий курс до 10 дней). Температура тела 37,50 С не является противопоказанием для отмены АБ.

При атипичной ВП препаратами первого выбора являются макролиды ІІ поколения (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) либо доксициклин (группа тетрациклина). Продолжительность лечения – 10-14 дней. При нетяжелом течении ВП у больных с сопутствующими заболеваниями и/или модифицирующими факторами назначают амоксициллин с клавулановой кислотой или цефуроксим аксетил.

Если в качестве препарата выбора выступает амоксициллин или макролиды, то цефалоспорины П-Ш поколения, фторхинонолы можно отнести к альтернативным АБ. Но предпочтительность не предполагает большей (или меньшей) эффективности.

Тяжелые формы ВП являются показанием для назначения амоксициллина с клавулановой кислотой, но с парентеральным введением, либо цефалоспоринов ІІ-ІІІ поколения (клафоран, цефтриаксон, цефотаксим) в комбинации с макролидами. Другая группа препаратов 1-го выбора – фторхинолоны ІІІ-IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Их применяют при подозрении на грамотрицательную этиологию и атипичные микроорганизмы с тяжелым течением заболевания. Продолжительность парентерального введения препаратов – 3-5 дней. При улучшении состояния возможен перевод на пероральный прием до конца курса лечения (ступенчатая терапия).

При лечении больных с наличием риска инфицирования P. aeruginosa следует внутривенно назначить антипсевдомонадный цефалоспорин III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в комбинации с амногликозидом и левофлоксацином (ципрофлоксацином). В качестве альтернативной терапии в данной комбинации фторхинолон заменяют макролидом.
Во всех случаях тяжелого течения пневмонии важное значение имеет санация гнойных органов (плеврит, абсцесс легкого), контроль за полостью рта(!), поддержание правил асептики и антисептики, проветривание помещений, где находятся больные даже без пневмонии.

Рекомендации по антибактериальной терапии следующие: как можно более раннее начало лечения (в первые 4 часа от постановки диагноза),

при амбулаторном лечении монотерапия и пероральный прием препарата, оценка эффективности терапии через 48-72 часа, при отсутствии положительных сдвигов необходима смена АБ и пересмотр диагноза. Применение в комплексной терапии ВП витаминов, антигистаминных, биогенных стимуляторов признается нецелесообразным.

Литература

1. «Общая врачебная практика по Дж.Нобелю». Практика. Москва. 2005. Р.Липчик «Пневмонии» стр. 636-652.
2. «Стан здоров’я населення України та забезпечення надання медичної допомоги”. (Аналітично-статистичний посібник). Київ, 2007, 97 с.
3. ERS. Task Force Report. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Respiratiry Society. Eur.Respir.J. 1998, 11: 986-991.
4. Guidelines for the management of adult with lower respiratory tract infections. Eur.Respir.J. 2005, 26: 1138-1180.
5. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. «Про затверження кліничних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Пульмонологія”».
6. Ю.І. Фещенко, О.Я. Дзюблик. Антибактеріальна терапія хворих на госпітальну пневмонію в стаціонарних умовах. Укр. пульм. ж., 2006, №2, С. 5-8.

Medicus Amicus