Европейские рекомендации (2007) по артериальной гипертензии - практическому врачу

Ребров Б.А.

Вышедшие в свет в июле 2007 года «Рекомендации по ведению артериальной гипер-тензии», подготовленные Европейским обществом гипертензии и Европейским обществом кардиологов (ESH/ESC), кардинально не изменилипринципов лечения гипертензии, но все же внесли некоторые поправки. Прежде всего обращает на себя внимание то, что ставшее уже привычным в зарубежных рекомендациях разделение на классы и уровни доказательно-сти в данных рекомендациях не используется (как не способствующее восприятию рекомен-дацийпрактическими врачами).

Классификация АГ по уровню артериального давления (АД) осталась прежней, но подчеркивается важность не столько величины АД, сколько стратификации общего сердеч-но-сосудистого (СС) риска дляназначения медикаментозного лечения. При этом отмечается универсальный характер используемой таблицы стратификации риска, включающей в себя известную «Heart Score» и «Framingham». Сама таблица оставлена без существенных изме-нений, однако появился ряд новых факторов, влияющих на СС-прогноз.
Для пожилых пациентов важным прогностическим фактором является величина пуль-сового давления (норма – 50-55 мм рт. ст.). Как показатель субклинического поражения ор-ганов добавлено определение лодыжечно/плечевого индекса АД (в N >1,0). Его снижение <0,9 косвенно свидетельствует об атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Добавлена такжескорость распространения пульсовой волны как маркер атеросклеротического пора-жения сосудов. Изменились критерии повреждения почек как органов-мишеней. Наряду с оценкой уровня креатинина, показатели которого вызывали много споров, фактором, влияющим на СС- прогноз, теперь является скорость клубочковойфильтрации (<60 мл/мин), как универсальный показатель функции почек, и соотношение альбумин-креатинин (22 для мужчин или  31 для женщин) в моче, что соответствует нефрологическим руководствам. Указаны также четкие критерии метаболического синдрома как фактора риска СС-заболеваний.Это наличие 3 из 5 факторов, включающих: абдоминально-висцеральное ожи-рение, повышение уровня глюкозы натощак  7,0 ммоль/л, АД  130/85 мм рт. ст., снижение ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л дляженщин, повышение триглицеридов >1,7 ммоль/л.

Целью лечения АГ является не только достижение целевого АД <140/90 мм рт. ст., но и снижение общего СС-риска. При сахарном диабете и установленных СС или почечных за-болеваниях целевое АД – <130/80, а при сахарном диабете и очень высоком риске – <125/75 мм рт. ст.

Лечение

Медикаментозная терапия при АД ?160/100 мм рт. ст. начинается сразу после повтор-ного измерения, подтверждающего указанный уровень, независимо от СС-риска. При уме-ренном риске используется«последовательная монотерапия». При высоком риске – «после-довательная монотерапия» или низкодозовая комбинированная терапия. При очень высоком риске – комбинированная терапия.

Основанием для рекомендации тактики «последовательноймонотерапии» (‘‘sequen-tial monotherapy’’) в лечении АГ явился метаанализ результатов многочисленных исследова-ний (ASCOT, INVEST, ALLHAT, LIFE, MOSES, JIKEY HEART, VALUE, ONTARGET и т.д.), проведенный рабочей группой ESH/ESC. При этом были сделаны следующие выводы:

• все основные 5 групп антигипертензивных препаратов (тиазидные диуретики, антагони-сты кальция, ангибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина и B-блокаторы) дают положительный эффект по сравнению с плацебо;
• основные 5 групп антигипертензивных препаратовсущественно не различаются между собой по эффективности;
• наибольший протективный (кардио-,
  нефро- и др.) эффект оказывает снижение АД;
• тиазидные диуретики и B-блокаторы приводят к нарушениям метаболизма и развитию новых случаев сахарного диабета.

Следует подчеркнуть, что негативные выводы по бета-блокаторам, которые сделала рабочая группа, основаны на исследованиях препарата атенолол, и последний вывод не мо-жет быть безоговорочно применен к другим препаратам этой группы.Каждая группа препаратов в большей или меньшей степени предпочтительнапри по-ражении тех или иных органов и систем и сопутствующих заболеваний. Так, ингибиторы АПФ наиболее показаны при сердечной недостаточности, после инфаркта миокарда, при диабетической и недиабетической нефропатии, гипертрофии и дисфункции левого желудоч-ка, протеинурии и метаболическом синдроме, в то время как бета-блокаторы – при ИБС, включая состояния после инфаркта миокарда, тахиаритмии, глаукоме, беременности и т.д. При выборе фармакопрепарата важно учитывать следующие факторы:

• в первую очередь необходимо снизить АД;
• основные 5 классов антигипертензивных препаратов адекватно снижают АД и СС-риск и подходят для начальной и поддерживающей терапии отдельно или в комбинации;
• бета-блокаторы отдельно или в сочетании с тиазидными диуретиками не должны использоваться у лиц с метаболическим синдромом и высоким риском возникновения сахар-ного диабета;
• универсального препарата для инициальной терапии АГ в настоящее время не вы-деляется. В зависимости от состояния пациента предпочтение может быть отдано любому из основных классов антигипертензивныхпрепаратов или их комбинации;
• при выборе препаратов (комбинаций) должны быть учтены:
1. предыдущий опыт лечения данного пациента;
2. эффект препарата (комбинации) на снижение СС-риска;
3. наличие субклинических нарушений органов,
   СС-заболеваний, заболеваний по-чек или сахарного диабета;
4. наличие др. нарушений, ограничивающих использование препарата из конкрет-ного класса;
5. возможные взаимодействия с препаратами,использующимися при др. заболева-ниях;
6. стоимость препарата для конкретного пациента, что может существенно повли-ять на комплайенс (но цена не должна иметь решающего значения по сравнению с эффективностью);
• постоянное внимание должно уделяться побочным эффектам, что очень важно для комплайенса; препараты не эквивалентны по побочным эффектам для каждого конкретного пациента;
• антигипертензивный эффект должен продолжаться на протяжении целых суток, что должно контролироваться амбулаторным мониторированием АД;
  предпочтительно использование препаратов с длительностью действия 24 часа и более с однократным приемом в день, что способствует улучшению комплайенса.

Монотерапия применятся у больных с АГ 1-2-й степени с низким или средним СС-риском.Тактика «последовательной монотерапии» заключается в том, что:

• лечение АГ начинается с одного препарата в низкой дозе;
• если АГ не контролируется, но достигнут «нормальный ответ», то препарат дается в пол-ной дозе;
• препарат другого класса назначается, если первый не оказывал гипотензивного действия или вызывал побочные эффекты;
• препарат другого класса назначается также сначала в низкой, а затем в полной дозе.

При этом вводится понятие «нормальный ответ» на антигипертензивную терапию. «Нормальный ответ» – это снижение систолического АД на ?20 мм рт.ст. и диастолическо-го АД на 10 мм рт. ст.

При монотерапии эффект достигается препаратами каждого (из 5) класса в 50% слу-чаев. Однако констатируется, что достижение целевого уровня (<140/90) при монотерапии не превышает 20-30% больных(не включая 1-ю степень гипертонии).

При неэффективности монотерапии, а также при АГ 2-3-й степени и высоком или очень высоком СС-риске проводится комбинированное лечение:

• использование более одного препарата для достижения целевого АД применяется у большинства пациентов; существует целый ряд эффективных комбинаций;терапия может быть начата с использованием «низкодозовой» комбинации;
• «низкодозовая» комбинированнаятерапия вызывает меньше побочных эффектов и осложнений, чем полнодозовая монотерапия;
• фиксированная комбинация препаратов (в 1 таб.) упрощает режим приема и улучшает комплайенс;
• у некоторых пациентов требуетсяназначение трех и более препаратов;
• при неосложненной АГ и у пожилых больных объем терапии увеличивается посте-пенно;
• при высоком СС-риске целевое АДдолжно быть достигнуто как можно скорее ком-бинированной терапией и быстрым добавлением дозы;
• при комбинированной терапии целевое АД достигается быстрее, чем при эффектив-ной монотерапии;
• эффект комбинации двух препаратоввыше, чем каждого в отдельности;
• переносимость эффективных комбинаций лучше, а побочные эффекты меньше.Чаще всего в комбинированной терапии нуждаются пациенты с сахарным диабетом, заболеваниями почек и высоким СС-риском (9 из 10 для достижения целевого АД). Комби-нация тиазидных диуретиков сбета-блокаторами, успешно использовавшаяся ранее, в на-стоящее время признана нежелательной из-за усиления метаболических эффектов и, безус-ловно, не может использоваться у пациентов с риском сахарного диабета и метаболическим синдромом.

www.medicusamicus.com