Пульпит

Пульпит (pulpitis; лат. pulpa мясистая часть, мякоть + -itits) — воспаление пульпы зуба.

    Возникает вследствие проникновения в пульпу микрофлоры из кариозной полости зуба при прогрессировании кариозного процесса. Возможно инфицирование пульпы через отверстие верхушки зуба при деструкции пародонта. Причинами П. могут быть токсическое действие на пульпу пломбировочных материалов, содержащих акриловые смолы, силикатные цементы и др., термическая травма пульпы. Например при интенсивном препарировании твердых тканей зубов или нерациональном режиме охлаждения режущего инструмента, травмирование пульпы при отломе коронки или в процессе обработки дна глубокой кариозной полости.

    Различают острый и хронический П. Острый П. характеризуется сначала очаговой, затем диффузной инфильтрацией пульпы, появлением серозного, а потом гнойного экссудата. Клинически проявляется самопроизвольными болями (чаще ночными) в виде приступов. При очаговом П. приступы кратковременные, межболевые промежутки длительные; зондирование кариозной полости вызывает боль в одной точке, перкуссия зуба безболезненна, электровозбудимость слегка понижена. Распространение воспаления на пульпу корня (диффузный процесс) приводит к усилению боли, удлинению приступов. При диффузном серозном П. больной не всегда правильно указывает на пораженный зуб, зондирование дна кариозной полости и перкуссия зуба болезненны, болевая реакция на холод резко выражена, электровозбудимость пульпы заметно снижена. При гнойном воспалении боль нарастает, пульсирует, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: перкуссия зуба болезненна, электровозбудимость пульпы резко снижена.

    Хронический П. может развиваться первично или быть исходом острого П. Он обычно наблюдается в молочных зубах или зубах, многократно леченных по поводу кариеса и имеющих несколько кариозных полостей. Процесс характеризуется деструкцией пульпы различной степени. Выделяют фиброзный, или простой, пролиферативный, или гипертрофический, и гангренозный хронический П. Для хронического П. вне обострения самопроизвольные боли не характерны. При фиброзном П. боли вызываются механическими, химическими и температурными раздражителями, могут возникать при резких перепадах температуры; зондирование дна кариозной полости болезненно: электровозбудимость пульпы снижена. При пролиферативном П. полость зуба вскрыта, наблюдаются болезненность и кровоточивость пульпы при попадании пищи в кариозную полость; перкуссия зуба может быть болезненна: электровозбудимость снижена. При гангренозном П. отмечается чувство распирания в зубе, реже возникают кратковременные боли, обычно от горячей пищи; вскрытая полость зуба содержит грязно-серую, обычно зловонную массу; зондирование устьев каналов корня зуба болезненно. При действии термических или механических раздражителей хронический П. может обостряться, что сопровождается возникновением самопроизвольных болей.

П. может осложниться периодонтитом.

    Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов стоматологического обследования. Дифференциальная диагностика острого диффузного серозного и гнойного П. нередко затруднена. Решающее значение при этом имеют данные электроодонтометрии (резкое снижение чувствительности при остром гнойном П.) и термодиагностики (при серозном П. боли от действия солодового раздражителя усиливаются, при гнойном — купируются).

    Неотложная помощь при остром П. включает обработку дна кариозной полости растворами анестетиков (кокаина, дикаина) и стероидных гормонов; при гнойном П., кроме того, вскрывают полость зуба. Консервативное лечение направлено на сохранение и восстановление жизнедеятельности пульпы (биологический метод). Оно показано лишь лицам молодого возраста при остром очаговом П. и не эффективно при позднем обращении к врачу, иммунодефицитных состояниях, выраженном понижении электровозбудимости пульпы, локализации кариозной полости у шейки зуба. При этом удаляют пораженный дентин со стенок и дна кариозной полости, полость обрабатывают растворами стероидных гормонов, диметилсульфоксида (ими пропитывают тампоны, которые оставляют в кариозной полости); через несколько дней на дно кариозной полости помещают пасту из окиси цинка с эвгенолом либо из гидроокиси кальция, полость пломбируют.

    Хирургическое лечение предусматривает удаление всей пульпы (экстирпационный метод) или ее коронковой части (ампутационный метод).

Ампутационный метод показан при остром очаговом, остром диффузном серозном и хроническом фиброзном П. Его обычно осуществляют с обезболиванием. Для обезболивания пульпы используют 2% растворы новокаина, лидокаина, тримекаина с добавлением адреналина (1:70 000). Наиболее надежна проводниковая анестезия (инфильтрационное и внутрипульпное введение анестетика не всегда эффективно). Применяют также общую анестезию. Полость зуба раскрывают, с помощью бора срезают пульпу ниже уровня сужения полости зуба, раневую поверхность промывают растворами препаратов нитрофуранового ряда и накладывают пасту из гидроокиси кальция или окиси цинка с эвгенолом, изолирующую прокладку, а полость пломбируют.

    Экстирпационный метод, который осуществляют с применением обезболивания (витальная экстирпация) или после некротизации пульпы (девитальная экстирпация), применяют при всех формах острого и хронического П., особенно при остром гнойном, хроническом пролиферативном и гангренозном П. Некротизацию пульпы проводят с помощью мышьяковистой пасты, которую накладывают на неизмененный участок дентина или обнаженную пульпу после препарирования и высушивания кариозной полости (при остром гнойном П. обязательно вскрытие рога пульпы, желательно острым зондом) и оставляют на 24 ч. Повязка должна быть герметичной, в противном случае образующаяся мышьяковистая кислота может попасть на окружающие зуб ткани и вызвать их некроз.

Для некротизации пульпы можно использовать также пасту из параформальдегида, которую накладывают на обнаженную пульпу на 7—10 дней.

    Экстирпационный метод заключается в удалении пульпы коронки зуба с последующим извлечением пульпоэкстрактором ее корневой части. После витальной экстирпации каналы корней зуба пломбируют пастами из окиси цинка с эвгенолом или гидроокиси кальция; после девитальной экстирпации — формалинсодержащими пастами, например парацином.

    При лечении П. возможны осложнения, которые наблюдаются во время вмешательства или после него. Так, при ампутации и при витальной экстирпации пульпы может возникнуть кровотечение, для остановки которого используют турунды, пропитанные кровоостанавливающими растворами, фибринную пленку, гемостатическую губку либо (при экстирпации) диатермокоагуляцию. При некротизации пульпы в случае длительной (более 24 ч) экспозиции мышьяковистой пасты развивается периодонтит, для купирования которого в канал корня зуба вводят 5% раствор унитиола.

    Прогноз, как правило, благоприятный, в большинстве случаев функция зуба восстанавливается.

    Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении кариеса зубов, аккуратной обработке твердых тканей зуба при их лечении, использовании нетоксичных пломбировочных материалов. Больные с пульпитом, особенно после консервативного лечения, должны регулярно посещать стоматолога; им назначают повторную электроодонтометрию.