Электроимпульсная терапия

Электроимпульсная терапия (синоним кардиоверсия) — способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50—100 Дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Э. т. применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и трепетания предсердий (импульс тока прерывает циркуляцию волны или подавляет гетеротопный очаг возбуждения), а также для купирования фибрилляции желудочков сердца. Эффект Э. т. заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

    Метод получил широкое распространение с 60-х гг., особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия). Преимущества Э. т. по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75—90% при мерцательной аритмии, около 95% — при трепетании предсердий, 75—95% — при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

    Абсолютным показанием к экстренной Э. т. является фибрилляция желудочков сердца. При пароксизмальных формах тахикардии, мерцания или трепетания предсердий Э. т. показана в случаях, когда безопасная для больного медикаментозная терапия и методы рефлекторного воздействия на сердечный ритм (массаж синокаротидной зоны и др.) не эффективны. При постоянной форме мерцательной аритмии Э. т. показана при давности аритмии не более 2 лет, если она сопровождается сердечной недостаточностью и плохо поддается медикаментозной терапии. Не рекомендуют, как правило, применять Э. т. для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии свыше 2 лет.

    Абсолютные противопоказания к Э. т. не установлены. Обычно Э. т. не применяют при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца),

при синдроме слабости синусного узла, при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при тиреотоксикозе (до его устранения). При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации Э. т. не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

    Экстренная Э. т. проводится на месте оказания больному неотложной медпомощи (дефибрилляторами оснащены специализированные бригады службы скорой медпомощи) без специальной подготовки больного. При плановой Э. т за несколько дней отменяют сердечные гликозиды (если они применялись) и назначают антикоагулянты с целью предупреждения так называемых нормализационных тромбоэмболий, связанных с восстановлением систолического сокращения предсердий, приводящим иногда к отрыву образованных в них при аритмии тромбов. Больным с мерцательной аритмией с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий накануне дают хинидин в дозе 0,8—1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до Э. т. восстанавливается синусовый ритм). Плановая Э. т. проводится натощак.

    Для проведения Э. т. больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области,

другой — в области верхушки сердца) или располагают один над областью сердца, а другой — на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 Дж, при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении Э. т. по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15—25 Дж. При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 В, а каждого из последующих — на 1000 В больше (но не более 7000 В). Э. т. проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию. После Э. т. назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном или другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких недель или месяцев.

    Осложнения Э. т. при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кирдиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, которое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 Дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1—1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием антикоагулянтов уменьшает их число.

    См. также Дефибрилляция.