Торакоабдоминальные повреждения

Торакоабдоминальные повреждения (греч. thōrax, thōrakos грудь, грудная клетка + лат. abdomen, abdominis живот) — повреждения, при которых в результате ранения диафрагмы образуется сообщение между грудной и брюшной полостями.

    В условиях мирного времени, по данным литературы, в 99% случаев Т. п. являются следствием проникающих ранений груди и живота и в 10% — закрытой травмы. Среди общего числа больных с проникающими ранениями груди больные с Т. п. составляют 10—15%. Примерно 90% этих повреждений возникают в результате применения колющего и режущего оружия и в 10% — огнестрельного. В 70% случаев ранения бывают левосторонними, в 28% — правосторонними, в 2% — двусторонними.

    Классифицируют Т. п. по отношению к плевральной полости — чресплевральные, внеплевральные; по стороне повреждения — лево-, право- и двусторонние, по отношению к диафрагме — центральные, периферические; по наличию повреждения органов — без повреждения и с повреждением органов (груди, брюшной полости, забрюшинного пространства и с одновременным поражением органов груди и брюшной полости).

    Пострадавших с Т. п. подразделяют в зависимости от преобладания симптомов поражения груди и живота на 4 группы: I — торакальная — с превалированием повреждений груди (18%), II — абдоминальная — с преобладанием внутрибрюшинных повреждений (42%), III — торакоабдоминальная — повреждения груди и живота выражены приблизительно одинаково (29%) и IV группа — в случае отсутствия признаков повреждения внутренних органов или изолированной травмы диафрагмы (11%).

    При Т. п. наиболее часто поражаются печень, желудок, селезенка, легкое, значительно реже — кишечник, сердце, перикард, поджелудочная железа.

    Закрытые Т. п. в 50% случаев возникают в результате автодорожных травм, в 25% — при падении с высоты, в 20% вследствие железнодорожных травм и в 5% — сдавления груди. Чаще наблюдаются разрывы диафрагмы слева.

    Клиническая картина торакоабдоминальных ранений включает признаки повреждения внутренних органов, перемещения органов брюшной полости в плевральную и острой кровопотери. У таких раненых обычно одновременно отмечаются характерные симптомы проникающего ранения груди — кровохарканье (см. Легочное кровотечение), подсасывание воздуха через рану, пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема (см. Эмфизема), боль в груди, кашель, гемоперикард (см. Сердце).

    Болезненность при пальпации брюшной стенки, напряжение брюшных мышц, боль в животе, свободная жидкость в брюшной полости, тошнота, рвота, иррадиация болей в плечо, свободный газ в животе составляют абдоминальный комплекс симптомов.

    Клинические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную полость могут быть гастроинтестинальными и кардиореспираторными: первые связаны с нарушением деятельности перемещенных брюшных органов (явления острого заворота желудка, диспептические симптомы, дисфагия), вторые — со степенью смещения сердца и компрессией легкого (резкая одышка, цианоз, тахикардия, коллапс). Общеизвестные симптомы острой кровопотери (см. Кровотечение) наблюдаются более чем у 50% пострадавших.

    Учитывая большие трудности в распознавании торакоабдоминального характера ранения, особо выделяют так называемые достоверные признаки торакоабдоминальных ранений — выпадение сальника через рану груди или истечение из нее содержимого желудочно-кишечного тракта, рвоту кофейной гущей при локализации входной раны на грудной стенке.

Определенное значение имеет и локализация раны: опасной в отношении возможности торакоабдоминального ранения считается зона, ограниченная линиями, проходящими сверху на уровне сосков, снизу — через концы XI ребер. Перечисленные признаки встречаются не часто, но если они есть, то ранение, безусловно, торакоабдоминальное.

    Диагностика Т. п. трудна: частота диагностических ошибок составляет 30—70%. Существенную помощь в диагностике оказывают дополнительные методы исследования — рентгенологический, лапароцентез с шарящим катетером, торакоскопия, лапароскопия. Рентгенологическое исследование у больных с подозрением на торакоабдоминальные ранения обязательно в каждом случае, если позволяет состояние больного. При этом выявляют признаки смещения органов брюшной полости в плевральную, наличие газа под куполом диафрагмы, ограничение подвижности и высокое стояние диафрагмы, поступление рентгеноконтрастного вещества из плевральной полости в брюшную.

    Лечение больных с Т. п. включает срочное оперативное вмешательство с одновременным возмещением кровопотери и коррекцией гиповолемии. Для восполнения кровопотери, помимо переливания крови, при отсутствии противопоказаний используют также и реинфузию аутокрови (см. Переливание крови). Оптимальным методом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов (см. Наркоз ингаляционный). Выбор оперативною доступа строго индивидуален и зависит от превалирующих повреждений в каждом конкретном случае.

    Лапаротомия обязательна при ранениях, сопровождающихся перитонитом и кровотечением в брюшную полость. При сочетании внутрибрюшной катастрофы с наличием пневмоторакса на стороне ранения, а также при одновременном кровотечении в грудную и брюшную полости перед лапаротомией проводят дренирование плевральной полости.

Интенсивность выделения крови по дренажу определяет необходимость последующей торакотомии.

    Торакотомия показана при прогрессирующем внутриплевральном кровотечении, напряженном пневмотораксе, неустраняемом активной аспирацией, тампонаде сердца, ранении крупных сосудов груди. Если у хирурга нет уверенности, что через разрез диафрагмы обнаружены все повреждения живота или в свободном брюшной полости имеется большое количество крови, содержимого желудочно-кишечного тракта, а также, при разлитом перитоните, после ушивания раны диафрагмы и груди, выполняют срединную лапаротомию для полной ревизии живота (см. Живот) и адекватного дренирования. Тораколапаротомия показана преимущественно при огнестрельных правосторонних ранениях с повреждением труднодоступных отделов печени.

    Хирургическая тактика во время операции по поводу Т. п. должна быть щадящей: предпочтение отдается ушиванию поврежденных органов. Во время операции в первую очередь осматривают паренхиматозные органы брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки), которые повреждаются более чем у половины раненых и служат, как правило, источником кровотечения в брюшную полость. Затем проводят ревизию полых органов. Особого внимания требуют больные с забрюшинной гематомой (см. Забрюшинное пространство) и ранением желудка. У них операция не должна считаться завершенной, пока не будет вскрыта сальниковая сумка и не обследована задняя стенка желудка и поджелудочная железа.

    Возмещение кровопотери и борьба с гиповолемией наряду с экстренной операцией составляют сущность хирургической тактики при Т. п. Больным, поступающим с клинической картиной острой кровопотери и гиповолемии (выраженная бледность кожи, низкое АД, частый нитевидный пульс и Т.

д.). необходимо сразу же струйно переливать плазмозамещающие растворы (желатиноль, полиглюкин) и выполнять экстренную операцию для окончательной остановки кровотечения. Недопустимо выжидание с операцией, пока не повысится АД и стабилизируется гемодинамика. Операция у таких раненых — главное звено в борьбе с кровотечением и гиповолемией.

    Послеоперационные осложнения — эмпиема плевры (см. Плеврит), сепсис, перитонит, перикардит, пневмония, наружные панкреатические свищи, ателектаз легкого, нагноение операционной раны — встречаются более чем у ¹/₃ больных: большинство осложнений излечиваются консервативно, хирургическое лечение необходимо больным с продолжающимся после операции внутриплевральным кровотечением, спаечной кишечной непроходимостью, свернувшимся гемотораксом, перитонитом, травматическими диафрагмальными грыжами, поддиафрагмальными абсцессами.

    Прогноз при Т. п. в связи с наличием множественных и сочетанных повреждений всегда серьезен. Многие пострадавшие погибают на месте происшествия. Послеоперационная летальность при открытых Т. п. варьирует от 11 до 20%, при закрытых она более значительна.

 

    Библиогр.: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди, М., 1981, библиогр.; Колесов А.П. и Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди, Л., 1986, библиогр.; Петровский В.В., Каншин Н.Н. и Пичко И.Е. Хирургия диафрагмы, с. 47, Л., 1965; Рабкин И.X. и Акпербеков А.А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы, М., 1973; Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А. и Михопулос Т.А. Повреждения живота, М., 1986, библиогр.