Анатомо-физиологические особенности интра- и экстравертебральных структур. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника

"Остеохондроз позвоночника",
Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.

Верхний поясничный уровень объединет два ПДС (LI-II, LII-III), обладающих хорошей подвижностью в сагитальной и меньшей во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Выходящие из межпозвонковых отверстий LI-II корешки располагаются в верхней части отверстия, то есть над межпозвонковым диском. Эти корешки несут собственные симпатические волокна. Внутри спинномозгового канала на уровне дужки первого поясничного позвонка заканчивается конус спинного мозга, а на уровне тела LII начинается конский хвост. Корешок LIнаходится вне дурального мешка, опускается под углом 30° к межпозвонковому LI-II отверстию. Задняя продольная связка хорошо фиксирует верхние поясничные диски. Поражение остеохондрозом этого уровня редко сопровождается компрессией соответствующих корешков.

Нижний поясничный уровень состоит из ПДС LIII-IV, LIV-V. На этом уровне чаще страдает корешок L4. При переходных позвонках этот уровень может заканчиваться сегментом LIV-S1 (сакрализация), через межпозвонковые отверстия которого выходят корешки L4. В случаях люмбализации число сегментов и корешков увеличивается (LIV-V, LV-VI). На уровне последнего поясничного позвонка часто встречается неблагоприятная для корешков форма позвоночного канала – трилистник. Выступающие дорзально тело S1 сильно суживает боковые карманы для корешков L5 (при сакрализации), S1 (при норме) или S2 (при люмбализации), которые вместе с сосудами могут сдавливаться при минимальных явлениях дисфиксации пресакрального сегмента. На этом уровне наблюдается наименьший сагиттальный размер позвоночного канала (до 10 мм). В краниальном направлении его величина возрастает. Диск расположен на уровне межпозвонковых отверстий. Межпозвонковая суставная щель подобно отверстию располагается к телу позвонка под углом 30-40°, что позволяет производить ротацию и боковые наклоны вышележащих ПДС.

Межпозвонковые отверстия не видны на боковой спондилограмме. Для их выявления необходим снимок в 3/4. Пресакральный диск увеличивает физиологический поясничный лордоз. Его передняя часть выше задней. При коротких аномально расположенных суставных отростках нередко во время сгибания с поворотом возникает блокировка наиболее растягиваемой капсулы межпозвонкового сустава. Желтая связка при гипертрофии может достигать 4 мм и способствовать корешковой компрессии. Негрубые выпячивания диска, задние остеофиты, медианные и парамедианные грыжи (особенно в узком сагиттальном канале) являются частой причиной компрессии нескольких корешков или конского хвоста на этом уровне. В случаях «проваливания» секвестра в крестцовый канал страдают только нижние крестцовые корешки.

Радикуломедуллярная артерия, идущая с корешками L5-S1, в случаях фораминальной или парамедиальной грыжи пресакрального диска может быть причиной радикуломиелоишемического синдрома (синдрома компрессии артерии Депрож-Готтерона).

Крестцовый уровень представляет отдельную кость,

образованную пятью сросшимися крестцовыми позвонками (при переходных позвонках – соответственно 6-ю или 4-мя). Срастание этих позвонков происходит в довольно поздний период. Начинается оно в 13-14 лет с нижних позвонков и оканчивается к 23-25 годам слиянием верхних позвонков. Нередко первый крестцовый позвонок прирастает к нижележащим после 20 лет.

Грыжа дисков крестца встречается крайне редко. Подобные грыжи ведут к сдавливанию нижней части конского хвоста в крестцовом отделе. Этот канал открывается внизу нижним крестцовым отверстием. По бокам этого отверстия находятся два рожка, которые при помощи связок и менискоидов соединяются с рожками и телом копчика, эти структуры выявляются при пальпации. В крестце имеются четыре пары поперечно расположенных межкрестцовых отверстий, через которые выходят корешки S1, S2, S3, S4. Пятый крестцовый и копчиковый корешки расположены в нижнем крестцовом отверстии.

Копчиковый уровень состоит из рудиментов 4-5 позвонков, тела которых срослись в одну кость. Рудиментами суставных отростков являются рожки крестца и копчика, между которыми натянута связка. За счет менискоидов и связок копчик хорошо подвижен. Его каудальный отдел может пассивно смещаться в сагиттальной плоскости на 1 см и во фронтальной – на 0,5 см.

Крестцово-подвздошный двигательный сегмент. Позвоночный столб через крестец оказывает давление на оба крестцово-подвздошных сочленения. Равномерность давления зависит от углов наклона (изгиба) всех вышележащих участков тела и характера опоры ноги.

Суставная щель крестцово-подвздошного сочленения меняет свое направление сверху вниз. В верхней части эти щели расположены фронтально, в латеральных участках занимают косое положение, расходясь кпереди. В средней части, на уровне прикрепления к крестцу грушевидной мышцы, вся щель стоит в косой плоскости под углом 60-30°, постепенно принимая в каудальном участке более сагиттальное направление. В нижней части сочленение занимает сагиттальное положение с небольшим отклонением вбок в передних участках.

Ширина щели также неравномерна на всем протяжении. Она шире в передних отделах и уже в задних на всех участках ее изгиба. Колеблется и конгруэнтность суставных поверхностей. В верхнем этаже они ровные, но не обнаруживают полного соответствия друг к другу. В среднем – выражены выступы на крестце или подвздошной кости, в которых, как в матрице, отпечатан изгиб прилежащих сторон. В нижнем участке сочлененные поверхности вновь выравниваются.

По форме крестец напоминает клин, суживающийся в каудальном направлении. В своих верхней и нижней частях он также имеет клиновидное дорзальное (верхнее) и вентральное (нижнее) сужение. Сочленованные поверхности на крестце шире и короче, а на крыле уже и длиннее. Бугристость и несоответствие суставных площадок способствуют развитию илиосакральных блокад. При вертикальных нагрузках на позвоночник движению крестца вниз препятствуют крестцово-подвздошные связки и капсула сочленения, а за счет натяжения илиолюмбальных связок,

сближающих крылья подвздошных костей, возникает заклинивание крестца. Наличие бугристости на крестце и разнонаправленность сочленения верхнего и нижнего уровней создают условия, по Меннелю, к ротации и качанию крестца и крыльев таза.

Сочленения изменяют свое положение в зависимости от позы. При ходьбе возникают разнонаправленные ротационные движения крыльев таза. На стороне приподнятой и двигающейся вперед ноги ротация идет назад, а в отстающей ноге крыло идет вперед. Это противоположное смещение при ходьбе называется сакроилеальным сдвигом. Поскольку смещаются оба крыла, крестец при ходе занимает косую позицию: на одной стороне вперед и вниз, а на другой – назад и вверх.

В позе на животе крестец смещается в переднем направлении, преимущественно в верхнем, более подвижном участке, задние отделы крыльев подвздошных костей приближаются к крестцу. В позе на спине происходит обратное смещение – выдавливание крестца и рахождение крыльев. Дрейф задних остей составляет 6 мм. Средний отдел щели мене подвижен, через него проходит ось вращения таза. Вероятно, врожденная асимметрия суставных поверхностей предрасполагает к неравномерным нагрузкам, нарушая таким образом и функции обоих суставов. На стороне функциональных блоков рентгенологически отмечается асимметричное сужение щели без субхондрального склероза и краевых костных разрастаний. Сужение часто наблюдается в верхней и средней частях сочленения. После ликвидации функционального блока ширина щели нормализуется (2,0-2,5 мм).