Сколиоз

Сколиоз (scoliosis, греч. skoliosis искривление) — стойкое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. В отличие от искривлений в сагиттальной плоскости (кифоза, лордоза) С. всегда является патологическим. В зависимости от анатомических особенностей различают неструктурные, или простые, и структурные, или сложные, сколиозы.

    Неструктурные сколиозы возникают после рождения. При этом деформация позвоночника не сопровождается грубыми анатомическими изменениями позвонков и позвоночника в целом, нет фиксированной ротации позвоночника, поэтому часто подобные искривления называют функциональным сколиозом. Их отмечают при нарушении осанки (асимметричная осанка, т.е. функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которое может быть исправлено путем напряжения мышц), укорочении одной ноги, рефлекторном (например, люмбоишалгическом) отклонении позвоночника (см. Остеохондроз), воспалении тканей, расположенных рядом с позвоночником (например, абсцесс околопочечной клетчатки). Резкое боковое искривление позвоночника возникает при болевом синдроме или истерии. Как правило, после устранения причины, форма позвоночника восстанавливается. Например, оперативное удлинение нижней конечности выравнивает положение таза и устраняет компенсаторное боковое искривление позвоночника (так называемый статический или гравитационный, сколиоз).

    Структурные сколиозы бывают врожденными и приобретенными. Эта деформация позвоночника может быть одним из симптомов например сирингомиелии, нейрофиброматоза (рис. 1), болезни Фридрейха, синдрома Марфана, синдрома Элерса — Данлоса, мукополисахаридоза, гомоцистинурии, остеохондродисплазии (спондилоэпифизарная дисплазия и др.), перенесенной нейроинфекции (полиомиелит) и др. В ряде случаев боковое искривление позвоночника является ведущим признаком так называемой сколиотической болезни.

    В связи с многообразием причин возникновения структурных С. до настоящего времени нет общепризнанной их классификации. Согласно классификации Кобба, в зависимости от первично или предположительно первично вовлеченной в патологический процесс ткани различают невропатические, миопатические, остеопатические и метаболические сколиозы. Каждую из перечисленных групп разделяют в зависимости от этиологии на подгруппы. Так, в группу невропатических входят паралитический С. (полиомиелит), сколиоз при сирингомиелии, нейрофиброматозе, церебральных параличах, спинномозговой грыже и др. Миопатические С. могут быть обусловлены мышечной дистрофией. врожденной миопатией и амиоплазией. Остеопатические С. чаще связаны с пороком развития позвоночника, например одиночный или множественные полупозвонки (рис. 2), полный или частичный синостоз двух позвонков, пороком развития грудной клетки, например добавочные ребра, отсутствие ребер или их синостоз. Остеопатический С. может развиться при тяжелых формах несовершенного остеогенеза (рис. 3), остеомаляции, системном остеопорозе (часто сочетается с так называемым сенильным кифозом). В группу метаболических С. входят боковые искривления позвоночника при рахите, рахитоподобных заболеваниях, нефрогенной остеопатии, нарушениях эндокринной регуляции и др. Среди структурных С. практическое значение имеют также деформации, возникающие при обширных ожогах, заболеваниях грудной клетки, разрушении части позвонков в результате травмы, расположенной экстра- или интрамедуллярно опухоли. Боковые искривления позвоночника неясной этиологии называют идиопатическими сколиозами. В настоящее время большинство разновидностей сколиозов, которые ранее считали идиопатическими, относят к диспластическим. Характер биохимических отклонений (обмен гликозаминогликанов) При врожденном, диспластическом и идиопатическом сколиозах аналогичен. Эти структурные С. встречаются наиболее часто. Деформацию позвоночника, возникающую в результате врожденных изменений формы позвонков, например полупозвонки, называют врожденным сколиозом, менее грубые изменения их формы, не приводящие непосредственно к боковому искривлению, например аномалия тропизма суставных отростков, называют диспластическим сколиозом.

    Для объяснения механизма формирования бокового искривления позвоночника выдвинут ряд гипотез. Так, выделяют дистензионные С., при возникновении которых формирование дуги искривления связано с нарушением мышечного равновесия (так называемая мышечная гипотеза). Примером подобного С. является паралитический. Для большинства других диспластических С. основным патогенетическим фактором считают первичное нарушение роста. Все структурные изменения позвонков при этих С. возникают в процессе роста. К ним относят торсию (скручивание позвонка — укорочение дужки на выпуклой стороне искривления и одновременное удлинение дужки на вогнутой стороне). При этом тело позвонка принимает клиновидную форму, меняется структура его губчатого вещества (перекладины костной ткани располагаются как бы по спирали). Наиболее интенсивная деформация увеличивается в периоды ускоренного роста. В начальной стадии развития диспластического С. тела позвонков остаются симметричными, студенистое ядро располагается эксцентрично, уменьшается в диаметре, межпозвоночные диски приобретают клиновидную форму. При развитии деформации нарастают дистрофические изменения в студенистом ядре, тела позвонков становятся асимметричными, а диски симметричными. Многие ортопеды объясняют развитие диспластического сколиоза эпифизеолизом дисков — соскальзыванием их по эпифизарному хрящу. Некоторые авторы придают большое значение дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и в самом межпозвоночном диске, которые связывают с нарушением трофики и заболеваниями нервной системы (например, при дизрафическом статусе — см. Сирингомиелия). В конечной стадии сколиотическая деформация в большей степени определяется клиновидной деформацией тел позвонков. Позднее половое созревание удлиняет период асимметричного роста позвонков и утяжеляет течение сколиоза. С. может прогрессировать и после окончания роста позвоночника за счет остеопороза позвонков и дистрофического процесса в межпозвоночных дисках. Прогрессированию сколиоза во всех возрастных группах могут способствовать также неблагоприятные условия статодинамической нагрузки, слабость мышечной системы, сопутствующие заболевания нервной системы.

    Деформация позвоночника при С. состоит как минимум из трех дуг искривлений — одной первичной и двух вторичных, компенсаторных. При некоторых структурных С. компенсаторные дуги формируются недостаточно, поэтому для них характерна большая первичная дуга (рис. 4). Определение первичной дуги искривления имеет важное значение для оценки типа сколиоза. Первичная дуга появляется раньше других, она отличается стабильностью, в ней более выражены структурные изменения (прежде всего торсия позвонков, а при выраженной деформации и клиновидность тел позвонков), ее величина (в градусах) обычно больше, чем компенсаторных дуг. Между первичным и вторичным искривлениями расположен нейтральный позвонок (без торсии или ротации). Он может входить в состав того или иного искривления, в связи с чем, как правило, занимает наклонное положение.

    В качестве критерия тяжести деформации используют ряд показателей — выраженность торсии позвонков, стабильность искривления и его величину в градусах. Предложено несколько вариантов деления сколиозов по степеням. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация Чаклина, в соответствии с которой различают четыре степени сколиоза: I степень — искривление до 10° (170°), II степень — искривление до 25° (155°), III степень — до 40° (140°), IV степень — более 40°. А.Е. Фрумина предложила при IV степени сколиоза выделять тяжелые искривления до 75° (105°) и крайне тяжелые — более 75°. Существуют и иные варианты деления С. по степеням: I степень — до 30°, II степень — до 60°, III степень — до 90°, IV степень более 90°. Однако все они условны и авторы не придают этому принципиального значения.

    Степень деформации обычно оценивают по величине первичной дуги искривления. Из многочисленных способов определения угла искривления наибольшее распространение получили методы Кобба — Липманна и Фергюсона — Риссера. Метод Кобба — Липманна заключается в следующем: проводят линии вдоль верхнего и нижнего краев тел нейтральных позвонков (верхнего и нижнего); перекрест перпендикуляров, восстановленных к этим двум линиям, дает угол искривления. При использовании метода Фергюсона — Риссера выявляют три точки дуги искривления: две, соответствующие центрам нейтральных позвонков, и третью в центре позвонка, расположенного на вершине дуги искривления; образованный этими точками угол отражает величину искривления. Метод Фергюсона — Риссера позволяет получить более точные данные, но метод Кобба — Липманна проще и чаще применяется в практике. Для оценки других компонентов сколиотической деформации измеряют торсию позвонков по проекции основания дужек или остистого отростка, а также клиновидность тел позвонков по разнице их высоты с выпуклой и вогнутой сторон искривления.

    Большое значение имеет стабильность деформации позвоночника, для объективной оценки которой обычно используют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положении больного стоя и лежа. Отношение величин углов искривления на этих снимках (индекс стабильности) позволяет вести наблюдение в динамике, особенно при прогрессировании деформации. Стабильность деформации не зависит от ее степени. Нестабильные С. склонны к прогрессированию.

    Важной характеристикой сколиотической деформации является ее уравновешенность. Для неуравновешенных (декомпенсированных) С. характерно отклонение центра тяжести туловища от средней линии. В практике для оценки уравновешенности используют отвес, опущенный от остистого отростка VII шейного позвонка или большого затылочного бугра.

    По локализации вершины угла первичного искривления выделяют следующие типы С.: шейно-грудной, грудной, пояснично-грудной, поясничный и комбинированной, или двойной.

    При шейно-грудном (верхнегрудном) С. вершина первичной дуги искривления позвоночника локализуется на уровне IV—V грудных позвонков. Эта дуга обычно короткая, а компенсаторная дуга длинная, захватывает нижний грудной и поясничный отделы позвоночника. Уже на ранних этапах развития при шейно-грудном С. отмечают резкую асимметрию надплечий, вовлечение шейного отдела позвоночника, что сопровождается развитием костной формы кривошеи и изменениями лицевого скелета. При этом типе С. мало нарушается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы; в зрелом возрасте нередко развивается остеохондроз грудного отдела позвоночника. При сочетании с кифозом могут возникать нарушения функции спинного мозга.

    Грудной С. чаще бывает правосторонним, его вершина расположена на уровне VII—VIII грудных позвонков. Примерно у 70% больных с этим типом С. наблюдается прогрессирование деформации (один из самых «злокачественных» С.). Значительная деформация грудной клетки приводит к нарушению функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы — так называемое кифозосколиотическое сердце. Грудной С. вызывает значительные нарушения фигуры больного (изменяются треугольники талии, развивается реберный горб).

    Пояснично-грудной С. имеет вершину первичной дуги искривления на уровне Х—XII грудных позвонков и по характеру занимает промежуточное положение между грудными и поясничными С. Правосторонний пояснично-грудной С. по течению напоминает грудной, т.е. склонен к прогрессированию, а левосторонний приближается к поясничному сколиозу. В целом при этом типе С. значительно нарушается функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, изменяется фигура больного, нередко отмечаются боли.

    Поясничный С. характеризуется дугой искривления с вершиной на уровне I—II поясничных позвонков, чаще встречается левосторонний поясничный С. Он отличается сравнительно легким течением, редко дает значительную степень деформации, функция внешнего дыхания почти не нарушается. При I—II степенях деформации поясничный С. мало заметен и часто не распознается. Для этого типа С. характерно сравнительно раннее появление поясничных и пояснично-крестцовых болей (нередко уже во втором или третьем десятилетии жизни). Быстро развивается дистрофический процесс в межпозвоночных дисках (остеохондроз), а затем спондилез, в результате чего деформация прогрессирует, угол дуги искривления достигает 20—30°, что изменяет фигуру больного (чаще это отмечается в пожилом возрасте).

    Пояснично-крестцовый С. встречается редко, вершина деформации расположена в нижних поясничных позвонках, в дугу искривления включается таз, в результате чего происходит его перекос с относительным удлинением одной ноги. На рентгенограммах определяют выраженную торсию поясничных позвонков без бокового искривления. Этот тип С. также может вызывать пояснично-крестцовые боли.

    Комбинированный, или S-образный, тип С называют также двойным, т.к. от других типов С. он отличается наличием двух первичных дуг искривления. Вершина грудного искривления находится на уровне VIII—IX грудных позвонков, а поясничного — на уровне первых верхних поясничных позвонков. Нередко этот тип С. смешивают с грудным и поясничным сколиозом. При комбинированном С., обе кривизны обладают примерно равной величиной и стабильностью. Лишь при комбинированном сколиозе IV степени это соотношение меняется, т.к. грудная кривизна как бы обгоняет поясничную. Внешне течение комбинированного С. весьма благоприятно, т.к. имеются уравновешивающие друг друга две кривизны, однако динамическое наблюдение показывает, что он склонен к прогрессированию. Обычно при этом типе С. нарушается функция внешнего дыхания сердечно-сосудистой системы, рано появляются боли в поясничной области.

    Для диспластического С. характерна гипермобильность многих суставов и позвоночника (см. Суставы, Позвоночник), часто отмечают статическое плоскостопие. Нередко наблюдается слабость мышечной системы, особенно мышц спины, брюшной стенки и так называемой пельвиотрохантерной группы (ягодичных и др.), что приводит к значительному нарушению осанки и способствует прогрессированию деформации позвоночника.

    Диагноз. Обследование начинают с общего осмотра. Обращают внимание на осанку (стоит прямо, сутулится, в какую сторону отклонено туловище). Отмечают положение головы, симметрию лица, уровень расположения надплечий, симметрию треугольников и характер линии талии. Фиксируют также расположение пупка, форму грудной клетки, а у девочек симметрию положения и развития молочных желез. Кроме того, нужно выяснить, на одном ли уровне расположены гребни подвздошных костей, нет ли деформации или укорочения нижних конечностей. При осмотре сзади определяют положение лопаток, наличие кифоза или лордоза в грудном отделе позвоночника, реберного горба, расположение межъягодичной складки. При осмотре сбоку (с обеих сторон) оценивают кифоз и протяженность реберного горба. Очень важно осмотреть больного со сколиозом в процессе постепенного сгибания головы, грудного, поясничного отделов позвоночника и всего туловища вначале стоя, а затем сидя. В последнем случае неструктурная деформация позвоночника во фронтальной плоскости нивелируется. При осмотре больного в наклонном положении (стоя или сидя) хорошо видна асимметрия мышечного рельефа (в поясничном отделе; рис. 2, б) и реберный горб (в грудном отделе; рис. 4, д) на выпуклой стороне искривления. При неструктурных С. этой асимметрии не бывает. Для оценки высоты реберного горба можно провести несложное измерение. С этой целью больному предлагают постепенно наклоняться вперед, и в момент, когда разница между сторонами (выбухающие и уплощенные ребра) станет максимальной, устанавливают горизонтально поперек позвоночника планку на уровне вершины реберного горба и измеряют расстояние от планки до грудной клетки с уплощенной стороны. Для более точных измерений высоты реберного горба используют специальные приборы. Для определения внешней формы позвоночника и грудной клетки при С. предложен ряд конструкций сколиозометров. например кифосколиозометр Недригайловой, фотографирование на сетке по Гаглунгу и др.

    Наиболее достоверную информацию о характере искривления позвоночника дает рентгенологическое исследование. Его следует проводить во всех случаях, когда клинически определяется деформация позвоночника. Выполняют рентгенографию позвоночника в переднезадней проекции в положениях стоя и лежа (рис. 4, е, ж), а также делают профильный снимок — в положении больного лежа. Желательно на одной рентгенограмме снять весь позвоночник, а на прямом снимке получить изображение крыльев таза (особенно в период окончания роста). Для специальных целей иногда делают рентгенограммы в положении сидя с наклоном вправо и влево. Кроме определения этиологии, типа С., его степени и других характеристик на рентгенограммах отмечают признаки прогрессирования деформации (например, признак Мовшовича — относительный остеопороз нижнебоковых сегментов тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления), критерий роста позвоночника (тест Риссера). Последний имеет особо важное значение, т.к. окончание роста соответствует замедлению или прекращению прогрессирования С. Принято различать четыре степени покрытия крыльев подвздошных костей ядрами окостенения: I — появление ядер, II — их развитие до середины крыла подвздошной кости, III — полное покрытие крыла подвздошной кости, IV — полное спаяние ядер с основной костью. Однако замедление роста не означает полного прекращения прогрессирования С. Известно, что после завершения развития апофизов подвздошных костей при выраженных степенях деформации позвоночника она может нарастать.

    Обследование больного со С. обычно включает антропометрические измерения (см. Антропометрия), дополнительно определяют рост сидя и по его динамике судят о начале периода усиленного роста позвоночника. Иногда оценивают возможность растягивания позвоночника в подвешенном состоянии, например с помощью петли Глиссона. По разнице роста, измеренного обычным способом и с нагрузкой, судят о стабильности деформации позвоночника. Если искривление позвоночника устраняется в висе или лежа, то говорят о нефиксированном С. (как правило, это неструктурная деформация). Сколиоз, который удается устранить неполностью, является частично фиксированным, а при невозможности коррекции — фиксированным. При нестабильном С. кроме возможности пассивной коррекции выявляют также способность к активной самокоррекции деформации (рис. 4, г).

    Для определения уравновешенности С. используют отвес, опущенный от VII шейного позвонка или большого затылочного бугра до межъягодичной складки. Отклонение его в сторону свидетельствует о неуравновешенности деформации (декомпенсированный С.), что создает дополнительные условия неблагоприятной статико-динамической нагрузки и способствует ее прогрессированию. Проверяют способность к активному самоуравновешиванию за счет перемещения центра тяжести. Для оценки функционального состояния мышц туловища часто используют функциональные пробы на выносливость к длительной статической нагрузке. Так, для определения функционального состояния мышц-разгибателей туловища предлагают удерживать его на весу до отказа от нагрузки. Этот показатель в норме в возрасте 7—11 лет составляет 5—2 мин, 12—16 лет — 1¹/₂—2¹/₂ мин. Аналогичный тест для мышц живота (удержание выпрямленных ног на весу под углом около 30° к горизонтали) в норме составляет не менее 1 мин. Для избирательного тестирования мышц брюшной стенки (без участия пояснично-подвздошных мышц) рекомендуется удержание туловища в положении полуприседания (руки на затылке или разведены в стороны; рис. 5) с сильно согнутыми ногами (стопы фиксированы); в норме этот показатель равен ¹/₂—1¹/₂ мин.