Сахарный диабет. Основы современного менеджмента
С.Н. Панчук
Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина
Medicus Amicus 2002, #2
Современный менеджмент пациента с сахарным диабетом (СД) независимо от его типа включает немедикаментозные и медикаментозные методы. Немедикаментозные методы - это обучение пациента самоконтролю за уровнем гликемии (индивидуальный глюкометр), массой тела, потреблением поваренной соли и жиров, обязательное введение в режим дня дозированной физической нагрузки и лечебное питание. Медикаментозные методы включают инсулинотерапию и/или назначение пероральных сахароснижающих препаратов, а также лекарств, используемых в лечении осложнений СД.
Лечебное питание
Без лечебного питания невозможны качественный контроль за течением заболевания и профилактика его осложнений. Лечебное питание должно обеспечивать:
- поддержание оптимальной массы тела у взрослых вне и во время интеркуррентных заболеваний, а также в период беременности и лактации;
- нормальный рост и развитие детей и подростков;
- поддержание оптимального уровня сывороточных липидов;
- профилактику и лечение развивающихся на фоне инсулинотерапии острых гипогликемических состояний и осложнений СД.
Главная особенность питания пациентов с СД 1 типа - привязанность приема пищи к инъекциям инсулина (в случаях введения быстродействующих форм) или ко времени пиковой концентрации его пролонгированных форм. Пациент с СД 1 типа должен питаться не менее 4-х раз в сутки с распределением калоража пищи: завтрак - 30%, обед - 40%, полдник - 10% и ужин - 20%. Если необходимо, дополнительно вводят второй завтрак (около 15 % от суточного калоража), уменьшив, соответственно, калорийность первого завтрака и обеда.
С учетом факторов, предрасполагающих к развитию СД 2 типа, питание должно быть направлено на снижение массы тела и артериального давления (если есть необходимость), а также нормализацию и удержание уровня гликемии и липидемии. Пациентам на 250-500 калорий уменьшают суточный калораж пищи. Параллельно рекомендуют повысить физическую активность. Интервалы между приемами пищи, а также пищевой рацион подбирается индивидуально, с учетом суточных колебаний уровня гликемии. В некоторых случаях модификация стиля жизни, питания позволяет обеспечить адекватный контроль за уровнем гликемии. Если нет, дополнительно назначаются пероральные сахароснижающие препараты и/или инсулин.
Питание занимает особое место в менеджменте пациента с СД. При составлении пищевого рациона следует учитывать следующие моменты [1]. Растительные и животные белки должны составлять около 20% суточного калоража пищи. Остальная часть восполняется за счет диетических жиров и углеводов, в первую очередь мононенасыщенных (60-70%). Насыщенные и полиненасыщенные жиры в суточном пищевом рационе не должны превышать 20%, а потребление холестерина - 300 мг. Пациенты с нарушением липидного обмена и/или ожирением нуждаются в еще более жестком ограничении жиров, в первую очередь насыщенных и полиненасыщенных. Весьма важным аспектом в пищевом рационе пациента с СД имеют углеводы. Полагают, что сахароза противопоказана больным СД, хотя известно, что повышение уровня гликемии после ее употребления такое же, как и после картофеля, хлеба, риса. Сахароза может быть частично заменена фруктозой, которая соответствует ей по калорийности, но не вызывает существенной гипергликемии. Предпочтение должно быть отдано фруктозе в натуральном виде как составной части овощей и фруктов, а не как заменителю сахарозы, поскольку уже при 20% возмещении ею калорийности пищи, наблюдается повышение в крови содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности. Многоатомные спирты (маннит, ксилит, сорбит) почти в 2 раза менее калорийны, чем вышеназванные углеводы и не вызывают значимой гипергликемии, но могут обусловить послабление стула. Патока, мед, мальтоза, декстроза и другие углеводы также могут быть включены в пищевой рацион пациента с СД. При этом обязательным условием является соотнесение используемых углеводов с суточным калоражем пищи и обеспечение, на их фоне, адекватного контроля за уровнем гликемии. Полезно ежедневное включение в пищевой рацион продуктов, содержащих пищевые растительные волокна в количестве 30-35 г. Потребление поваренной соли не должно превышать 3 г в сутки, а при "мягкой" артериальной гипертензии и нефропатии оно должно быть снижено еще на треть. Алкоголь не показан пациентам с СД, хотя допускается употребление небольших количеств пива (340 мл), вина (140 мл) или крепких спиртных напитков (30 мл) лицам, не страдающим алкоголизмом, дислипидемиями, панкреатитом и полинейропатией. Указанные дозы алкоголя по калорийности соответствуют удвоенному количеству жиров, что должно учитываться при составлении суточного рациона.
Лекарственная терапия
Инсулинотерапию назначают пациентам с СД 1 типа, при кетоацидозе, диабетической коме, значительном снижении массы тела, развитии заболеваний, сопровождающихся интенсификацией процессов катаболизма, при необходимости проведения оперативных вмешательств, беременности и естественном вскармливании ребенка, невозможности адекватного контроля за уровнем гликемии другими методами (независимо от типа диабета).
В случае впервые выявленного СД 1 типа инсулин (короткого действия) назначают в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки (перед завтраком - 35%, перед обедом - 25%, перед ужином 30% и перед сном - 10% всей дозы). После нормализации гликемии, переходят на комбинированное введение инсулинов короткого и среднего действия, преимущественно 2 раза в сутки. В случае неадекватного контроля - доза вводимого инсулина повышается до 0,7-0,8 ЕД/кг массы тела в сутки. Более высокие (>1 ЕД/кг массы тела в сутки) дозы инсулина назначают лишь в случаях, когда для поддержания оптимального метаболизма глюкозы требуется большее количество инсулина (диабет позднего юношеского возраста, беременность, тяжелые соматические заболевания и т.п.). Суточная доза инсулина корректируется в сторону уменьшения при почечной недостаточности, снижении массы тела. В период подбора дозы инсулина уровень гликемии определяют перед каждым введением инсулина и через 60-90 минут после каждого приема пищи. Для контроля глюкозурии в течение суток собирают три порции мочи: с 8.00 до 14.00; с 14.00 до 20.00 и с 20.00 до 8.00 следующего дня.
Инсулины, используемые в клинической практике, отличаются друг от друга видовой принадлежностью (человеческий рекомбинантный, свинной, крупного рогатого скота), степенью очистки (количество молекул проинсулина на 1 млн. молекул инсулина- ppm): по обычной технологии - 10000 ppm, монопиковые - 2000 ppm, улучшенные монопиковые -50-500 ppm, монокомпонентные - от 1 до 9 ppm и продолжительностью действия (короткий, средней продолжительности и длительный).
До недавнего времени инсулины во флаконах производили в концетрациях: 40 ЕД/мл, 80 ЕД/мл и 100 ЕД/мл. Согласно рекомендациям ВОЗ все страны мира с 2000 года должны перейти на использование препаратов инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл. Многие уже выполнили это решение, тогда как на территории СНГ самая распространенная форма инсулина во флаконах - 40 ЕД/мл.
Коротко и быстродействующие инсулины характеризуются тем, что начинают действовать через 30 минут, максимум действия - через 2-3 часа после введения и продолжительность - до 6 ч. Для препаратов средней продолжительности и длительного действия указанные параметры составляют, соответственно, 2 ч, 8-10 ч, 18-24 ч и 4-5 ч, 8-14 ч, 24-36 ч.
В последние 20 лет наибольшее распространение получила интенсивная схема инсулинотерапии, согласно которой инсулин короткого действия вводится с помощью микронасосов или дозаторов 3 раза в течение дня (перед первым и вторым завтраками, а также перед полдником), а в 22.00 или 23.00 - производится инъекция инсулина средней продолжительности или длительного действия. Нередко инсулин средней продолжительности или длительного действия назначают 2 раза в день (утром и на ночь). Схема позволяет длительное время поддерживать заболевание в стадии компенсации, что замедляет развитие и прогрессирование его осложнений. Пациент должен пользоваться инсулинами одного производителя, так как применяемые фирмами-изготовителями различные консерванты и обязательные добавки могут взаимодействовать друг с другом, вызывая нежелательные эффекты.
С целью уменьшения количеств инъекций инсулина при сохранении качества контроля за метаболизмом глюкозы были созданы двухпиковые, смешанные или комбинированные (короткодействущий + средней продолжительности) препараты инсулина.
На фоне инсулинотерапии могут развиваться местные и генерализованные аллергические реакции, что наиболее часто обусловлено введением различных типов инсулинов или препаратов от различных производителей. Гипогликемические состояния, развивающиеся при введении больших доз инсулина на фоне недостаточного, несвоевременного приема пищи, особенно опасны у пожилых из-за возможности наступления внезапной смерти. При частых гипогликемиях возможно развитие необратимых нарушений психики и памяти, снижение интеллекта, появление или усугубление ретинопатии. Еще одним осложнением длительной инсулинотерапии является развитие инсулинорезистентности. Ее появление может быть следствием снижения количества или аффинности рецепторов к инсулину, иммунной резистентности за счет появления антител к рецепторам или инсулину, разрушения инсулина протеолитическими ферментами, повышения секреции контринсулиновых гормонов. Постинсулиновые липодистрофии чаще развиваются у пациентов со слабо развитым подкожно-жировым слоем и в случае, если они не меняют места введения препарата.
Учитывая аутоиммунный механизм СД 1 типа продолжается поиск патогенетических методов лечения на основе иммуносупрессии. Попытки использовать с этой целью глюкокортикоиды, антилимфоцитарный глобулин, некоторые цитостатики, индометацин, облучение поджелудочной железы не дали обнадеживающих результатов, равно как и применение различных иммуномодуляторов.
Пероральные сахароснижающие препараты показаны пациентам с СД 2 типа. Наиболее распространены препараты сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы a-глюкозидаз. Поколения препаратов сульфонилмочевины различаются радикалами фенольного кольца. К первому поколению относятся - толбутамид, карбутамид, цикламид, хлорпропамид; ко второму - глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон; к третьему - глимепирид. В настоящее время рекомендуется использовать только препараты второго и третьего поколений. Они улучшают чувствительность b-клеток к гликемии и стимулируют секрецию ими инсулина. Кроме того, препараты сульфонилмочевины увеличивают утилизацию глюкозы в мышцах и печени, активируя синтез в ней гликогена, уменьшая выход глюкозы, обеспечивая тем самым более высокую эффективность действия эндогенного инсулина. Еще полагают, что они, улучшая инсулинорецепторное взаимодействие, увеличивают количество рецепторов к инсулину и восстанавливают передачу пострецепторного сигнала. Большая часть препаратов сульфонилмочевины метаболизируется в печени с выделением метаболитов с мочой и калом. Глибенкламид - один из самых эффективных препаратов. Биологический период полураспада составляет 5 ч, длительность действия - до 24 ч. Максимальная суточная доза до 20 мг, разделенная на 2-3 приема. Близок к глибенкламиду по силе и длительности эффекта глипизид. В США используется пролонгированная (до 24 ч) форма препарата (ХL). Гликлазид, кроме гипогликемического действия, измененяет свойства тромбоцитов, а также реологию крови, систему гемостаза и микроциркуляцию. Суточная доза - 80-320 мг. Кратность приема такая же, как и других препаратов этого поколения. Гликвидон отличается от вышеназванных препаратов своим метаболизмом (около 95% выделяется с калом и только около 5% - с мочой), а также более мягким гипогликемическим действием. Суточная доза до 120 мг, кратность приема - та же. Глимепирид, препарат третьего поколения, обладает более длительным эффектом, поэтому назначается 1 раз в сутки. Максимальная доза - 4-8 мг. Глимепирид полностью утилизируется в печени до метаболически неактивных продуктов.
При длительной терапии у некоторых пациентов наблюдается снижение чувствительности к препаратам сульфонилмочевины даже при повышении дозы. Тогда либо заменяют препарат (предпочтительно на препарат другого поколения), либо комбинируют с бигуанидами, инсулинами.
Противопоказания к их назначению подразделяют на абсолютные (кетоацидоз, диабетические прекома и кома) и относительные или временные (беременность и лактация, присоединение какого-либо инфекционного заболевания, необходимость оперативного вмешательства, трофические поражения кожи, почечная или печеночная недостаточность, прогрессирующее снижение массы тела). В случае прогрессирования сопутствующих заболеваний, почечной или печеночной недостаточности эти препараты должны быть отменены даже при хорошей компенсации СД. Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, гипогликемия, цитопении, токсический гепатит.
В группу бигуанидов входят: фенэтилбигуанид, N,N- диметилбигуанид или метформин и L-бутилбигуанид. Несмотря на различную химическую структуру, фармакодинамика этих препаратов практически одинакова. Большая часть препаратов метаболизируется в печени и только метформин экскретируется почками в неизмененном виде. Не влияя на синтез инсулина, бигуаниды увеличивают (но только в случае присутствия в крови гормона) периферическую утилизацию глюкозы и замедляют ее всасывание в пищеварительном канале, а также ингибируют глюконеогенез и уменьшают, в случае наличия, гиперинсулинемию. Дополнительно бигуаниды снижают аппептит, нормализуют липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов). Из-за слабого гипогликемического эффекта и способности вызывать лактатемический ацидоз бигуаниды, за исключением метформина, практически не используются. Суточная доза метформина (1-2 г) делится на 1-2 приема. Относительно недавно установлено, что метформин на клеточном уровне увеличивает численность инсулиновых рецепторов в мышечной и жировой тканях и/или их аффинитивность, повышает активность этих рецепторов к тирозинкиназе, стимулирует транспорт глюкозы и синтез гликогена, ингибируя при этом как глюконеогенез, так и глюкогенолиз в печени. Дополнительно метформин снижает оксидацию жиров, уровень плазменных свободных жирных кислот [2]. Показание к назначению: СД 2 типа у пациентов с ожирением и дислипидемиями. Метформин может применяться как в виде монотерапии, так и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины и/или инсулинами. Противопоказан при СД 1 типа, кетоацидозе, почечной (креатининемия > 113 мкмоль/л) и печеночной недостаточности, алкоголизме, сердечной и дыхательной недостаточности, трофических нарушениях, а также в преклонном возрасте. Временно метформин может отменяться в связи с беременностью и лактацией, в случае присоединения инфекционных заболеваний, перед предстоящим оперативным лечением. При лечении метформином следует учитывать вероятность развития лактатемического ацидоза. Побочные эффекты: диспепсия, незначительная боль в эпигастрии, металлический привкус во рту.
Ингибиторы a-глюкозидаз - достаточно новая группа пероральных сахароснижающих препаратов. За счет конкурентного ингибирования гликолитических ферментов (сахаразы, гликоамилазы, мальтазы, декстразы, панкреатической амилазы) пищеварительного тракта они тормозят всасывание соответствующих углеводов в кишечнике [3]. Поэтому после еды не наблюдается выраженной гипергликемии, тогда как уровень гликемии натощак практически не изменяется. Препараты положительно влияют на обмен жиров, обеспечивая снижение в крови триглицеридов и холестерина. Представители данной группы - акарбоза, миглитол. Фармакокинетика этих препаратов различна. Для акарбозы характерны низкие абсорбция и биодоступность. После приема внутрь - два пика концентрации (через 1-2 и 14-24 часа). Второй пик обусловлен абсорбцией метаболитов из кишечника. Препарат экскретируется почками (35%) и выводится с калом (51% в виде метаболитов, остальное - в неизмененном виде). У миглитола абсорбция высокая. Всасывание при повышении дозы носит нелинейный характер. Препарат слабо связывается с белками плазмы и не метаболизируется в кишечнике. Экскретируется почками в неизменном виде, с желчью выводится около 1%. Оба препарата в виде монотерапии применяются редко - в случае неэффективности диетических мероприятий в коррекции метаболизма глюкозы при СД 2 типа. Чаще ингибиторы a-глюкозидаз используются в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, метформином, инсулинами. Ингибиторы a -глюкозидаз употребляют в самом начале приема пищи (с первой ложкой), дозу повышают при хорошей переносимости постепенно.
Лечение диабетической микроангиопатии в первую очередь должно обеспечивать нормализацию уровня гликемии и аглюкозурию. Используют немедикаментозные и медикаментозные методы. Для улучшения микроциркуляции и течения микроангиопатий (включая ретинопатию и нефропатию) рекомендуют препараты с атиагрегантным действием (пентоксифиллин, тиклопидин, сулодексид - низкомолекулярный гепарин из группы гликозаминогликанов). Для коррекции дислипидемий применяют статины, с антиоксидантной целью - токоферол, селен. Пациентам с сопутствующей артериальной гипертензией назначают ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (эналаприл, рамиприл, периндоприл), которые устраняют не только центральную гипертензию, но и внутриклубочковую (за счет расширения выносящей артериолы клубочка и снижения гидростатического давления внутри его капилляров). Для лечения диабетической ретинопатии в пролиферативной стадии применяют лазерную коагуляцию.
К направлениям, которые разрабатываются и могут улучшить менеджмент пациента с СД, можно отнести:
- биостаторы и имплантируемые дозаторы закрытого типа, работающие по принципу обратной связи;
- катетеры для интраперитонеального введения (вследствие попадания большой части инсулина в печень обеспечивается более мощный сахароснижающий эффект);
- безыгольные инжекторы, вводящие инсулин под высоким давлением в подкожную клетчатку;
- аналоги инсулина, соединения, созданные на основе естественных форм инсулина, но отличающиеся по структуре;
- трансплантацию (имплантацию) b-клеток поджелудочной железы;
- трансплантацию поджелудочной железы;
- создание имплантируемой искусственной поджелудочной железы;
- создание перорального инсулина, комплексированного на липосомах.
На некоторых из этих направлений уже сейчас достигнуты весьма обнадеживающие результаты, но время для их широкого применения в клинической практике еще не наступило.
Литература
1.Nutrition Recommendations and Principles for People With Diabetes Mellitus (Position statement) Diabetes Care, V. 24, suppl. 1 American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations (2001).
2.Cusi K., DeFronzo R.A. Metformin: a review of its metabolic effects, Diabetes Reviews V6 N2: 89-131 (1998).
3.H.E. Lebovitz -Glucosidase inhibitors as agents in the treatment of diabetes, Diabetes Reviews V6 N2: 132-145, ( 1998).
Ваш комментарий