Отравления

    Техника безопасности при лечении больных с отравлениями. При оказании медицинской помощи больному с острым О. медицинский персонал может подвергаться воздействию различных вредных факторов, начиная с догоспитального этапа. Особенно это касается специализированных токсикологических отделений и отделений реанимации, где концентрируется основное количество больных в токсикогенной фазе отравления.

    К числу вредных факторов в первую очередь следует отнести воздействие токсических веществ, выделяющихся из организма больного через дыхательные пути, с поверхности кожи, с промывными водами, с рвотными массами и испражнениями. При поступлении нескольких больных (групповом или массовом) могут создаться условия для возникновения ингаляционного отравления у оказывающего помощь медицинского персонала. К наиболее опасным в этом отношении ядам относятся фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), анилин.

    С целью профилактики О. медицинского персонала необходимо немедленно удалять (сливать в канализацию) промывные воды и выделения больных, а отобранный для анализа материал хранить в закрытой посуде; провести санобработку кожи больного (при накожном попадании токсического вещества) проточной водой. В момент промывания желудка, санобработки больного целесообразно пользоваться маской-респиратором. Помещения для лечения больных с О. должны быть оборудованы эффективной приточно-вытяжной вентиляцией.

    Потенциальную опасность для медицинского персонала могут представлять некоторые острые психические расстройства, возникающие у больных с отравлениями (интоксикационные психозы, алкогольный делирий, патологическое опьянение, обострение психических заболеваний и т.д.) и сопровождающиеся агрессивными действиями. Во избежание травмирования персонала следует убрать из пределов досягаемости для больного банки, бутылки, колющие, режущие и другие предметы, которые могут использоваться в качестве орудия нападения. Все больные с О. должны постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала, а при подозрении на возможность развития острого психического расстройства необходима срочная консультация психиатра.

    Фактором риска для медицинского персонала служит контакт с кровью больных во время проведения гемодиализа и гемосорбции, заменного переливания крови и др., когда создаются условия для заражения вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией. Поэтому все манипуляции, при которых неизбежен контакт с кровью больных, необходимо проводить в медицинских резиновых перчатках и маске-респираторе.

    Отделения, где осуществляется лечение больных с острым О., как правило, насыщены лечебной и диагностической электроаппаратурой (электрокардиограф, электроэнцефалограф, дефибриллятор, биомонитор, аппараты для искусственной вентиляции легких, гемосорбции, гемодиализа и др.), что также создает условия повышенной опасности для медицинского персонала. Общие правила установки и эксплуатации медицинской аппаратуры — см. Техника безопасности. Следует помнить, что открытые электрические розетки, оголенные электрические провода могут служить источником опасности не только для персонала, но и для больных, в частности с острыми психическими расстройствами.

    Прогноз О. во многом зависит от степени тяжести повреждения внутренних органов токсическим веществом, состояния здоровья в предшествующий период и возраста пострадавшего. При легких и среднетяжелых О. прогноз обычно благоприятный с полным восстановлением нарушенных функций в течение 10—25 суток. При тяжелых О. с дегенеративно-некротическими изменениями тканей (токсическая гепатопатия и нефропатия) заболевание часто кончается летальным исходом; особенно часто неблагоприятные исходы отмечаются у лиц пожилого возраста и детей.

    При выздоровлении процесс восстановления нарушенных функций занимает от 6 месяцев до 2 лет, приводя в ряде случаев к инвалидности. Например, при химических ожогах пищеварительного тракта кислотами и щелочами с развитием фибринозно-язвенного поражения стенки пищевода, желудка через несколько месяцев может развиться рубцовое сужение этих органов, вследствие чего прибегают к оперативным вмешательствам для восстановления проходимости.

    Профилактика О. состоит в строгом соблюдении правил применения и хранения химических средств на производстве и особенно в быту. Недопустимо хранение сильнодействующих, ядовитых веществ в посуде из-под прохладительных напитков, пищевых продуктов, а также лекарственных препаратов в местах, доступных для детей. Особое внимание следует уделять разъяснению опасности самолечения лекарствами и приема суррогатов алкоголя. Перед началом летних оздоровительных мероприятий детям необходимо дать основные сведения о токсических свойствах различных растений, грибов, ядовитых животных и мероприятиях первой помощи при отравлениях растительными и животными ядами.

    Реабилитация. Лица, перенесшие острые О., подлежат плановому диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства при токсической гепато- и нефропатии, химических ожогах пищевода и желудка, токсической энцефалопатии и поражениях периферической нервной системы, пневмонии, пограничных состояниях.

    Реабилитацию и диспансеризацию этих лиц следует проводить дифференцированно, учитывая степень нарушения функций тех или иных систем и индивидуальные особенности пострадавшего. Используют карты диспансерного наблюдения, в которые включают данные об ориентировочной длительности диспансеризации, периодичности осмотров, объеме диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

    Наблюдение больного в реабилитационном периоде должно включать оценку «суицидоопасности» и меры по предотвращению суицидальных попыток. К группе риска относят лиц, злоупотребляющих спиртными напитками.

    Большое значение имеет преемственность ведения больного на стационарном и поликлиническом этапах лечения и взаимодействие врачей поликлиники и психоневрологического диспансера по месту жительства (если О. случилось в результате суицидных действий). Для этого рекомендуется пересылать выписку из истории болезни стационарного больного с острым О. (учетная форма №027/у) в поликлинику по месту жительства. В выписке из истории болезни помимо основного диагноза отмечают посиндромную симптоматику и наиболее поражаемые при конкретном виде О. системы организма. К выписке из истории болезни должна быть приложена карта диспансерного наблюдения с примерным планом ведения больного в реабилитационном периоде.

    При суицидальных О. необходимо информировать участкового врача о психическом статусе больного, своевременно установить контакт с врачом-психиатром или наркологом соответствующего диспансера, не выписывать психотропные препараты в количестве, превышающем 10 лечебных доз.

    Установлена следующая продолжительность диспансеризации: после О. прижигающими веществами при химическом ожоге пищевода и желудка легкой степени — 6 месяцев, средней степени — до 1 года, тяжелой степени — не менее 5 лет. Основой диспансерного наблюдения этих больных является эндоскопический и рентгенологический контроль, позволяющий своевременно выявить поздние рубцовые сужения пищевода или желудка. После тяжелых отравлений нейротоксическими ядами (фосфорорганическими веществами, инсектицидами, угарным газом, снотворными средствами и др.) длительность диспансерного наблюдения составляет 1—1¹/₂ года и предусматривает повторный электроэнцефалографический контроль и исследования состояния периферической нервной системы. За лицами, перенесшими острое О., осложненное пневмонией, рекомендуется диспансерное наблюдение в течение 1 года с проведением обследования 1 раз в квартал.

    Лицам с острым О., возникшим как несчастный случай в быту, листок нетрудоспособности выдается с 6-го дня временной нетрудоспособности, а на первые 5 календарных дней оформляется справка со дня обращения за медицинской помощью по форме № 095 а.

    С 1-го дня заболевания листок нетрудоспособности выдается в случаях производственного О. при наличии документов, подтверждающих факт О. на производстве, и бытового О. у лиц, страдающих психическим заболеванием (по заключению врача-психиатра).

    Если острому О. сопутствует алкогольное опьянение, а также при развитии алкогольной интоксикации, алкогольного психоза в течение всего срока временной нетрудоспособности выдается листок нетрудоспособности. Сведения о состоянии и степени алкогольного опьянения детально фиксируются в стационарной истории болезни или амбулаторной карте. Факт алкогольного опьянения констатируется врачом на основании клинических проявлений и лабораторных данных.

    Массовые отравления сильнодействующими ядовитыми веществами. К сильнодействующим ядовитым веществам относятся различные химические вещества, используемые в промышленности в качестве сырья, промежуточных или конечных продуктов. Источником этих соединений могут быть различные промышленные предприятия, непосредственно занимающиеся производством химических веществ, а также использующие различные ядовитые вещества в производственном процессе, различные объекты народного хозяйства (водопроводные станции, промышленные холодильники, мясокомбинаты), имеющие для производственных целей большие запасы жидкого хлора, аммиака. Помимо этого многие ядовитые вещества постоянно транспортируются по железным дорогам, используются в качестве пестицидов, гербицидов и других ядохимикатов в сельском хозяйстве.

    Потенциальная опасность сильнодействующих ядовитых веществ заключается в возможности их выхода в окружающую среду в результате производственных аварий, нарушения технологии производственного процесса, хранения химических веществ и отходов химического производства, правил транспортировки, катастроф на производстве, транспорте, в результате пожаров. Последние могут вести к образованию во время горения взрыва ядовитых продуктов горения. Попадая в воздух, заражая воду, почву, эти соединения становятся причиной массовых О., нередко протекающих с большим числом жертв. Одной из наиболее известных является технологическая токсикологическая катастрофа в г. Бхопале (Индия) в 1984 г., когда в результате взрыва и выхода в воздух метилизоцианата получили отравление несколько тысяч человек, около 3 тыс. из них погибли. Массовые отравления сильнодействующими отравляющими веществами могут возникать в результате попадания их в организм с водой, пищей, а также употребления в качестве алкогольных напитков (метанол, этиленгликоль и другие опасные суррогаты алкоголя).

    Проявления токсического действия этих веществ разнообразны и обусловлены свойствами и количеством яда, особенностями организма и факторами окружающей среды. Химическое строение и свойства сильнодействующих отравляющих веществ определяют их действие и степень токсичности, во многом обусловливая способность проникновения в организм, характер и механизм действия и поведение яда во внешней среде, особенности заражения и распространения.

    Количество химического вещества, поступающее в организм, определяет степень и время проявления токсического эффекта яда. Условно различают поражающие и смертельные концентрации сильнодействующих отравляющих веществ. Первые из них вызывают патологические изменения от минимальных (обратимых) до ярко выраженных, вторые — тяжелые сдвиги со смертельным исходом.

    Помимо таких факторов, как возраст, наличие хронических и перенесенных до О. острых заболеваний, беременности и др., на развитие О. неблагоприятно влияют различные факторы окружающей среды: повышение температуры, влажности воздуха, атмосферного давления, вибрация, шум, наличие других вредных веществ в воздухе. В экстремальных условиях аварии или катастрофы возможен выброс нескольких различных сильнодействующих отравляющих веществ и соответственно комбинированное или сочетанное действие ядов.

    По показателям токсичности все промышленные яды разделяют на четыре класса: чрезвычайно опасные, высокоопасные, умеренно- и малоопасные, при этом предельно допустимая концентрация их в воздухе рабочей зоны составляет для ядов первого класса опасности менее 0,1 мг/м³ второго класса — 0,1—1 мг/м³ третьего и четвертого 1,1—10 и более 10 мг/м³ соответственно.

    По эффекту биологического действия сильнодействующие отравляющие вещества делят на яды преимущественно раздражающего, прижигающего, удушающего, общетоксического и наркотического действия, а также смешанные.

    Яды раздражающего действия, как правило, являются газами, либо существуют в парообразной, аэрозольной форме. К типичным представителям этой группы относятся хлор, хлористый водород, сернистый газ, окислы азота, изоцианаты и др. Они распространяются в виде облака, более или менее стойкого (в зависимости от наличия ветра, влажности, температуры воздуха), могут скапливаться в низинах, заражать воду. Токсический эффект наступает при попадании их на слизистые оболочки, в дыхательные пути, на кожу. Основными проявлениями токсического действия этих ядов являются токсический конъюнктивит, ринит, трахеобронхит, в наиболее тяжелых случаях развивается токсический отек легких, возможны деструктивные поражения роговицы, кожи.

    К ядам прижигающего действия относят кислоты (соляную, серную, азотную, уксусную и др.), едкие щелочи, аммиак. Испаряясь из концентрированных растворов, они образуют облако; аммиак представляет собой газообразное вещество. Стойкость очага зависит от влажности, температуры воздуха, наличия ветра. Токсическое действие проявляется раздражением, а в более тяжелых случаях — химическим ожогом слизистых оболочек дыхательных путей, ротоносоглотки, глаз. Характерно появление болей за грудиной, а в тяжелых случаях развитие отека легких. Проникновение некоторых ядов этой группы в кровь (уксусная кислота) с резорбтивным эффектом возможно даже через одежду. Ядовитые вещества удушающего действия (фосген) также характеризуются выраженным токсическим воздействием на дыхательные пути с развитием в тяжелых случаях токсического отека легких. Группа веществ общетоксического действия включает различные по химическому строению и механизму токсического действия вещества, в частности окись углерода, сероводород, синильную кислоту и ее производные (цианиды), мышьяковистый водород и др. Общим для них является способность легко проникать в кровь, в основном через дыхательные пути, вызывая поражения различных органов и систем организма.

    Группа ядовитых веществ преимущественно наркотического действия объединяет ряд различных токсических веществ, обладающих общим свойством воздействия на ц.н.с. с развитием наркотического эффекта от легкого, сходного с опьянением, до более выраженного, сопровождающегося потерей сознания. Кроме того, этим ядам свойственны и другие проявления токсического воздействия: раздражающее, гепато-, нефротоксическое. Они обладают способностью проникать через легкие, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, кожу. Наиболее типичными представителями этой группы являются различные углеводороды: бензол, толуол, фенол, бензин, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, этиленгликоль, анилин.

    К сильнодействующим ядовитым веществам относят также ядохимикаты, в частности фосфорорганические соединения (хлорофос, карбофос и др.), органические соединения ртути (гранозан и др.).

    Отравления сильнодействующими ядовитыми веществами характеризуются определенными особенностями. Прежде всего это внезапность воздействия вследствие аварий, катастроф и т.д. Обладая высокой токсичностью и заражая воздух, воду, реже почву, они одномоментно вызывают поражение более или менее значительного числа людей (от нескольких десятков человек до нескольких тысяч). Массовость зависит от размеров очага, стойкости яда, скорости его распространения, плотности населения на пораженном участке. Исходя из физико-химической характеристики токсического вещества, температуры воздуха, скорости и направления ветра, плотности застройки, можно определить размер очага химического заражения и число пострадавших.

    Симптомы О. развиваются быстро. Тяжесть поражения бывает различной: от легкой до тяжелой и крайне тяжелой: возможны молниеносные формы, оканчивающиеся летальным исходом непосредственно на месте происшествия. Степень тяжести О. определяется в каждом конкретном случае в соответствии с выраженностью характерных симптомов, наличием (или отсутствием) тех или иных нарушений жизненно важных функций организма.

    Диагностика О. этими веществами, особенно массовых, строится прежде всего на выявлении ведущих симптомов или синдромов. Однотипность симптомов, отмеченная у большинства лиц, заболевших при одинаковых условиях, позволяет расценить их как ведущие для определения клинической картины О., а также предположить характер токсического воздействия и поставить на этом основании предварительный диагноз. Если токсическое вещество можно точно идентифицировать по цвету, запаху, диагноз становится более определенным. При авариях на химическом производстве или предприятиях, имеющих на своей территории какие-либо сильнодействующие ядовитые вещества, следует получить информацию об этих веществах у администрации предприятия. Клинический диагноз, основанный на выявленных симптомах и синдромах, может быть подтвержден результатами лабораторных исследований воздуха, воды, почвы, продуктов питания, взятых с зараженной территории. Химико-токсикологическое исследование проводят в лабораториях СЭС. Это следует учитывать и при возникновении подобных аварийных ситуаций немедленно вызывать соответствующих специалистов для отбора проб и проведения срочного исследования. В отдельных случаях (по назначению специалиста-токсиколога) проводят химико-токсикологические исследования крови, мочи и других биологических сред, взятых у пострадавших (например, определение карбоксигемоглобина, метгемоглобина, метанола и др.). При подозрении на массовое О. в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острыми инфекционными болезнями, которые также могут возникать на предприятиях, в школах и других организованных коллективах: помимо острых кишечных инфекций, причиной массового заболевания людей могут быть легионеллезы (см. Легионеров болезнь), орнитоз, другие вирусные инфекции.