Плечевой сустав

    Повреждения мышц, окружающих плечевой сустав, расположенных поверхностно (полные и частичные разрывы или отрывы от места прикрепления) наблюдаются сравнительно редко. Так, при прямом ударе по напряженной дельтовидной мышце возможен разрыв части ее волокон, который хорошо виден при внешнем осмотре (особенно при ее сокращении), большая грудная мышца иногда разрывается при пассивном ее растягивании во время выполнения некоторых гимнастических упражнений у лиц, длительно занимающихся спортивной гимнастикой (например, при выполнении упражнений на кольцах). Лечение чаще консервативное, но в ряде случаев производят сшивание мышцы.

    Вывихи плеча составляют до 3% от общего числа травм и более 50% всех вывихов. Различают вывихи плеча врожденные, произвольные, травматические (первичные), привычные (развившиеся после травматического вывиха), патологические хронические (обусловленные поражением суставных поверхностей П. с., капсульно-связочного аппарата, сухожилий и мышц различными патологическими процессами, например опухолью, туберкулезом, остеомиелитом, остеодистрофией, остеохондропатией, артропатией при сирингомиелии, некоторыми миопатиями). Нередко все перечисленные патологические состояния, вне зависимости от причины возникновения, относят к синдрому нестабильности П. с., который может характеризоваться как острая нестабильность при травматическом вывихе плеча (обычно используют традиционное название «травматический вывих») и хроническая нестабильность при привычном вывихе плеча, произвольном вывихе плеча и др. Подобная терминология все чаще встречается в литературе, некоторые травматологи предложили свои рабочие классификации нестабильности П. с. Так, в зависимости от направления смещения головки плечевой кости относительно суставной поверхности лопатки различают переднюю, заднюю и аксиальную (нижнюю или вертикальную) нестабильность П. с., возможны смешанные типы нестабильности (передненижняя и др.). Иногда указывают название ведущего фактора, который приводит к нарушению стабильности П. с., например фазовая инконгруэнтность суставных поверхностей, мышечный дисбаланс. Вместе с тем, многие авторы продолжают использовать традиционные названия вывихов плеча в зависимости от направления смещения головки плечевой кости: передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной), задние (подакромиальные и подостные), нижний (подмышечный, или подкрыльцовый), очень редко встречающиеся горизонтальный и с полным поворотом плеча кверху. Среди первичных травматических вывихов плеча отдельную группу составляют невправимые вывихи, которые не могут быть устранены даже под общей анестезией в связи с интерпозицией мягких тканей или иных элементов поврежденного П. с. (хрящевой губы, сухожилия и др.). В случае поздней диагностики или несвоевременно оказанной помощи при травматическом вывихе плеча, в сроки более 1 месяца после травмы, вывих считают застарелым. Нередко травматические вывихи плеча сочетаются с другими повреждениями П. с., например с переломом большого или малого (реже) бугорков плечевой кости, суставной поверхности лопатки или повреждением суставной губы (повреждение Банкарта); с переломами клювовидного или акромиального отростков лопатки; с импрессионными переломами головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса); переломами анатомической или хирургической шеек плеча (в т.ч. переломовывихами плеча); с повреждениями сухожилий коротких ротаторов плеча и сухожилия двуглавой мышцы плеча; с повреждениями сосудов (иногда осложненными тромбозом); с повреждениями расположенных около П. с. нервов (чаще подкрыльцового, реже лучевого, срединного или локтевого и др.). Такие травматические вывихи называют осложненными.

    Среди первичных вывихов передние составляют основную часть, и лишь до 2% приходится на задние и нижние. Обычно передние вывихи возникают от непрямой травмы — падение на отведенную и ротированную кнаружи руку, но иногда возможен и прямой механизм травмы (удар по П. с. сзади). В результате головка плечевой кости смещается кпереди и книзу от суставной впадины лопатки. Для травматических вывихов плеча характерны резкая боль, нарушение функции руки вслед за травмой. Типично положение плеча: при подкрыльцовом вывихе рука отведена, пострадавший держит ее другой рукой, наклонившись в сторону поражения; при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Продольная ось плеча проецируется кнутри от акромиально-ключичного сустава. Хорошо видна асимметрия контура П. с. из-за характерной его деформации: вместо округлых очертаний поврежденный сустав имеет угловатую форму в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы. При пальпации сустава головку плечевой кости не находят на обычном месте, выявляют западение, которое более четко определяется при расслаблении дельтовидной мышцы и приподнимании плеча. При наиболее частом типе смещения — передненижнем вывихе (до 75% всех вывихов) головка находится ниже клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Движения в суставе невозможны из-за боли, характерного пружинящего сопротивления, связанного с рефлекторным сокращением околосуставных мышц. При задних вывихах головка плечевой кости смещается кзади от суставной впадины лопатки, рука приведена и ротирована внутрь. Под акромионом, так же как и при переднем вывихе, видно западение (его можно пропальпировать), у худых людей можно заметить округлое выпячивание под остью лопатки; обычно положение головки определяют с помощью пальпации. Для уточнения диагноза травматического вывиха плеча и сопутствующих костных повреждений проводят ренгтенологическое исследование (рентгенография П.

с. в прямой и аксиальной проекциях; рис. 4, 5). При подозрении на повреждение мягкотканных структур выполняют ультразвуковое исследование (обычно после вправления вывиха). В некоторых случаях для выявления внутрисуставных повреждений, особенно у лиц, профессия которых связана с большими нагрузками на поврежденный сустав (например, артисты цирка или спортсмены), рекомендуется после устранения вывиха артроскопическое исследование. В ходе него могут быть выполнены закрытые оперативные вмешательства (шов суставной губы, сухожилий ротаторов плеча, ушивание дефекта капсулы и связок и др.), что полностью восстанавливает анатомическое строение сустава.

    Не следует пытаться устранять вывих самостоятельно на месте происшествия. К вправлению приступают после местной или общей анестезии. Залогом успеха и малой травматичности его является полное расслабление мышц, поэтому для лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтителен наркоз. При выборе местной анестезии в полость сустава вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина, дополняя его внутримышечным введением наркотических анальгетиков, например 1 мл 1% раствора морфина. При смещениях головки плечевой кости в подключичную область целесообразна также подключичная анестезия нервных стволов плечевого сплетения. Для устранения вывиха плеча предложено много различных способов. Наиболее распространены следующие: Гиппократа — Купера, Мухина — Мота, Кохера, Джанелидзе и Чаклина.

    Способ Гиппократа — Купера заключается в следующем. Врач садится лицом к лежащему на столе (иногда на полу) больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает область запястья. Пятку выпрямленной ноги, одноименной с вывихнутой рукой больного, помещает в его подмышечную впадину и надавливает на сместившуюся головку, осуществляя одновременно вытяжение по оси руки. В момент вправления ощущается щелчок и устраняется пружинящее противодействие движениям. Этот способ прост и мало травматичен, если все манипуляции выполняются плавно и без грубого насилия.

    Способ Мухина — Мота: вправление осуществляют с помощником, обхватив область П. с. свернутой простыней, путем вытяжения за поврежденную руку и ротационных движений.

    Способ Кохера обычно применяется при передних вывихах у физически крепких людей. Он состоит из 4 этапов: первый — предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь; второй — плечо ротируют кнаружи, отводят кисть почти до фронтальной плоскости туловища; третий — сохраняя положение наружной ротации, постепенно начинают поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху; четвертый — используя предплечье как рычаг, резко производят ротацию внутрь, кисть перемещают на противоположный П. с., а предплечье кладут на грудь больного. При грубом манипулировании вместо вправления может произойти перелом хирургической шейки плечевой кости.

    Способ Джанелидзе: после обезболивания больного укладывают на бок, поврежденную руку свешивают за край стола, голова лежит на приставном столике; через 20—25 мин. после расслабления мышц сгибают руку в локтевом суставе, оттягивают плечо вниз и производят ротационные движения (кнаружи и затем кнутри).

    Способ Чаклина осуществляют под общей анестезией; больной лежит на спине; врач одной рукой производит вытяжение по длине приведенного плеча, оттесняя другой рукой (введенной в подмышечную впадину) головку плечевой кости.

    После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенографию. Для иммобилизации накладывают гипсовую повязку от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов. Срок иммобилизации устанавливают индивидуально: у лиц зрелого возраста — 3—4 недели; у пожилых (руку укладывают на широкую косынку) — 2 недели; при гипермобильности П. с. обездвижение должно быть более длительным — до 6 недель (в связи с опасностью развития привычного вывиха). При задних вывихах срок иммобилизации 6—8 недель. После уменьшения боли уже в период иммобилизации назначают ЛФК (изометрические напряжения околосуставных мышц) и электростимуляцию. Большое значение имеет правильная организация восстановительного лечения после прекращения иммобилизации. Для предотвращения растягивания поврежденной капсулы П. с. руку укладывают на 10—14 дней на широкую косынку, назначают лечебную гимнастику, которая включает упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений и одновременно на укрепление мышц, обеспечивающих стабильность сустава. Первое время используют упражнения в облегченных условиях с опорой на полированную панель с поддержкой здоровой рукой и т.п. Для увеличения подвижности применяют гидрокинезотерапию (рис. 6). Начинают курс массажа. В дальнейшем тренируют околосуставные мышцы. При передних вывихах основное внимание уделяют мышцам, обеспечивающим стабилизацию головки плеча в переднезаднем направлении (преимущественно короткие ротаторы плеча), а при нижних — предупреждающим соскальзывание ее вниз (надостная и длинная головка двуглавой мышцы плеча). Не форсируют увеличение амплитуды движений, при которых растягивается поврежденный отдел капсулы сустава (при передних вывихах — разгибание и поворот плеча кнаружи, а при нижних — отведение его). Избегают выполнять широкоамплитудные пассивные насильственные движения в суставе и висы на руках. На заключительном этапе восстановления функции поврежденной руки, примерно через 3 месяца, в комплекс реабилитационных мероприятий включают тренировку выносливости к длительным статическим и динамическим нагрузкам. Ведущую роль в этом играет трудотерапия. Трудоспособность восстанавливается при неосложненных вывихах через 2 месяца, у лиц тяжелого физического труда — через 4 месяца. Иногда при грубой разработке сустава в ранние сроки, особенно в сочетании с теплолечением, наблюдается параартикулярная оссификация и стойкое ограничение подвижности. В этих случаях процесс восстановления более длительный. Иногда для разработки движений после соответствующей медикаментозной подготовки используют механотерапию, рис. 7 (см. Контрактура).

    Невправимые вывихи лечат только оперативно. При наличии противопоказаний к операции они становятся застарелыми, и тогда лечебные мероприятия направлены на выработку компенсаторно-приспособительных навыков. При болях лечение симптоматическое (анальгетики, новокаиновые блокады).

    Лечение застарелых вывихов начинают с попытки закрытого вправления под наркозом. Если этого сделать не удается, то, используя компрессионно-дистракционный аппарат, предпринимают повторную попытку постепенного вправления вывиха и последующей фиксации головки плечевой кости в пределах суставной впадины или производят оперативное вправление с трансартикулярной фиксацией спицами на 3—4 недель. Затем спицы удаляют и продолжают иммобилизацию гипсовой повязкой в течение 4—6 недель. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. В большинстве случаев после устранения застарелых вывихов формируется стойкая артрогенная контрактура. Обычно комплекс лечебных мероприятий включает ЛФК, массаж, механотерапию, парафиноозокеритовые аппликации, повторные курсы санаторно-курортного лечения (грязевые курорты). Прогноз в отношении функции не всегда благоприятный.

    Привычные вывихи плеча обычно рассматривают как осложнение или результат неправильного лечения первичного травматического вывиха. Заболевание может развиться в различные сроки после первой травмы П. с. Иногда ему предшествуют ушибы, растяжения и иные повреждения сустава. Нужно отличать привычный и так называемый произвольный вывихи плеча, при котором больной может самостоятельно произвольным сокращением мышц выталкивать головку плечевой кости из суставной впадины. Чаще встречаются задние произвольные вывихи (подвывихи) плеча, но могут быть и другие, например передние или передненижние (рис. 8). Многие травматологи не рассматривают произвольный вывих плеча как заболевание, а считают его дурной привычкой. Следует отметить, что подобная возможность имеется лишь у немногих лиц, обычно в детском возрасте, как правило, при наличии признаков дисплазии П. с. (синдром гипермобильности). Лечение чаще консервативное. Детям запрещают демонстрировать свои возможности, назначают ЛФК с целью укрепления мышц, ортезы, затрудняющие выполнение патологических движения (например, кольца Дельбе), редко используют оперативное лечение (у взрослых).

    Причиной привычного вывиха плеча являются отсутствие иммобилизации, применение мягкой повязки вместо гипсовой после вправления первичного вывиха. Определенное значение имеют также сопутствующие вывиху повреждения костей, образующих П. с. (нарушение конгруэнтности суставных поверхностей), повреждение капсульно-связочного аппарата и мышц, обеспечивающих стабилизацию головки плечевой кости. Основной жалобой больного, страдающего привычным вывихом, являются повторяющиеся (более 3—4 раз) вывихи, которые подчас возникают без адекватной травмы (даже во сне и при неловком движении). Клиническая картина может быть очень четкой, если имеется повышенная смещаемость головки плечевой кости в горизонтальном или вертикальном направлениях, гипотрофия околосуставных мышц, признак Свердлова (отмечается при повреждении Банкарта), ограничение активных движений (особенно отведения и поворота плеча кнаружи), ограничение пассивных движений вследствие защитного рефлекторного напряжения мышц. Однако она нередко бывает и стертой, тогда основное внимание в диагностике уделяют анамнезу и документально (рентгенографически) подтвержденным повторным вывихам. Данные рентгенографии (прямая и аксиальная) в момент отсутствия вывиха при кратком анамнезе могут соответствовать норме. На артрограмме нередко определяют увеличение размера полости сустава и выпячивание в передненижнем ее отделе. При артроскопическом и ультразвуковом исследовании может определяться большинство повреждений, сопутствующих первичному вывиху, а также дистрофические изменения в суставе.

    Лечение привычного вывиха плеча должно осуществляться только в специализированном травматологическом стационаре. Предложено несколько сотен вариантов оперативных вмешательств при этой патологии. Однако все большее число специалистов приходит к мнению, что универсальной операции не существует. Лечение должно учитывать причины нарушения стабильности П. с. и характер смещения головки плечевой кости. Например, для устранения вертикальной нестабильности П. с. используют транспозицию сухожилия двуглавой мышцы плеча на клювовидный отросток лопатки, горизонтальной (передней) — высокую деротационную остеотомию плеча по Сахе-Веберу, при передненижней нестабильности — операцию Свердлова. Нередко используют и другие методы оперативного лечения, которые можно разделить на несколько групп: операции создания двух новых связок, удерживающих головку плечевой кости в суставной впадине лопатки и укрепляющих переднюю стенку суставной капсулы; операции подвешивания плеча на сухожилии длинной головки двуглавой мышцы плеча; подвешивание плеча с помощью аллотрансплантатов, например лавсановой ленты; перемещение мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку под сухожилие подлопаточной мышцы; перемещение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы под удлиненное сухожилие подлопаточной мышцы; создание костного упора, препятствующего смещению головки плечевой кости кпереди с помощью трансплантатов, например внедрение его в передний край суставного отростка лопатки; остеотомии плечевой кости и лопатки (суставного отростка или клювовидного отростка); транспозиция сухожилия двуглавой мышцы плеча на клювовидный отросток лопатки и др.

    После оперативного вмешательства руку обездвиживают на 3—6 недель (срок иммобилизации зависит от характера сопутствующих повреждений П. с., особенностей его строения и типа операции), как правило, используют гипсовую повязку (рис. 9, 10). В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, электростимуляцию мышц (рис. 11—13). После прекращения иммобилизации комплекс лечебных мероприятий в целом аналогичен проводимым при травматическом вывихе плеча; его особенности определяются теми же факторами, что и продолжительность иммобилизации. К легкому труду больные могут приступать примерно через 2¹/₂—3 месяца после операции, к тяжелому физическому труду — обычно через 4—6 месяцев, иногда (в т.ч. спортсмены) через 10—12 месяцев.

    Повреждения подмышечного нерва нередко отмечают при вывихе плеча, хотя оно может происходить и при иных повреждениях. Оно проявляется парезом или параличом дельтовидной мышцы и нарушением кожной чувствительности по передненаружной поверхности плеча. Клинически и рентгенологически определяют смещение головки плечевой кости вниз (паралитический вывих или подвывих). Лечение проводят с помощью отводящей шины, назначают массаж и лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию в комплексе с назначением витаминов группы В. дибазола, прозерина и др.

    Повреждения суставной губы как самостоятельная патология встречается редко. Больные жалуются на нерезкие боли в плечевом суставе, щелкание в нем. Для уточнения диагноза выполняют ультразвуковое исследование, артрографию, в неясных случаях артроскопию. В свежих случаях возможно сшивание (например, с помощью артроскопической техники), при застарелых повреждениях ее удаляют.

    Переломы. Различают переломы головки плечевой кости, анатомической шейки (надбугорковые), эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) головки (см. Плечо), чрезбугорковые и переломы суставной впадины (см. Лопаточная область). При сочетании этих переломов с вывихом плеча говорят о переломовывихах. Такие переломы встречаются редко (чаще у лиц пожилого и старческого возраста), эпифизеолиз — у детей. Механизм травмы может быть как прямым, так и непрямым, например падение с упором на локоть. Переломы бывают вколоченными, оскольчатыми, без смещения и со смещением. При внутрисуставных переломах возникают боли, припухлость сустава за счет гемартроза, болезненность при надавливании на головку плечевой кости в месте перелома и на локтевой сустав в направлении лопатки. Может определяться костная крепитация отломков (при переломах со смещением). На рентгенограммах П. с. трудно распознать вколоченные переломы и переломы без смещения отломков. Более четкая рентгенологическая картина бывает на повторных рентгенограммах через 10—14 дней, когда появляется зона резорбции костной ткани в месте перелома. Лечение обычно консервативное. После обезболивания устраняют смещение закрыто и накладывают гипсовую повязку. Реже используют оперативные методы и компрессионно-дистракционный остеосинтез. Продолжительность иммобилизации обычно 3—4 недели. При переломах большого бугорка плечевой кости иммобилизацию осуществляют с помощью отводящей шины. При оскольчатых переломах у пожилых людей иногда используют так называемый функциональный метод лечения — рано начинают движения и стараются максимально восстановить функцию сустава, не ожидая сращения. При стойком болевом синдроме иногда резецируют часть или все осколки головки.

Страницы: 1 2 3 4