Плазмаферез цитаферез

Плазмаферез, цитаферез [плазма (крови) + греч. aphairesis отнятие; гистологическое cytus клетка + греч. aphairesis отнятие] — экстракорпоральный метод разделения крови на плазму (плазмаферез) и клеточные элементы (цитаферез) с их избирательным удалением.

    Плазмаферез и цитаферез применяют для удаления из циркулирующей крови различных по своим физико-химическим и биологическим параметрам веществ (антител, иммунных комплексов, токсинов, продуктов цитолиза и паракоагуляции, медиаторов воспаления); для замены плазмы крови, в которой имеется дефицит нормальных компонентов (например, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови) или избыток патологических иммуноглобулинов; для нормализации объема циркулирующей плазмы крови при парапротеинемических гемобластозах и коррекции ее реологических свойств (вязкости, текучести) с последующим улучшением микроциркуляции.

    В донорской практике плазмаферез используется для заготовки свежезамороженной плазмы и препаратов плазмы — альбумина, криопреципитата.

    Плазмаферез входит в комплекс обязательных терапевтических мероприятий при парапротеинемических гемобластозах, криоглобулинемии, синдроме Гудпасчера, миастении, наследственной гиперхолестеринемии, экзогенных интоксикациях, сепсисе, Мошкович болезни, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром). В некоторых случаях, например при синдроме повышенной вязкости, синдроме длительного сдавления, массивном (остром) внутрисосудистом гемолизе вследствие гемотрансфузионного осложнения (см. Переливание крови), при сепсисе, постреанимационной болезни плазмаферез является неотложным реанимационным мероприятием.

    При некоторых заболеваниях плазмаферез применяется в случае неэффективности традиционных методов лечения. К таким заболеваниям относится системная красная волчанка, ревматоидный артрит, различные формы васкулитов, идиопатическая тромбоцитопения, Вегенера гранулематоз, периартериит узелковый, болезнь Рейно (см. Рейно синдром), синдром Гийена — Барре, эндогенные интоксикации, сопровождающиеся острой почечной и печеночной недостаточностью, диабетическая триглицеридемия.

    Самый простой метод разделения крови на плазму и форменные элементы — спонтанная седиментация, отличающаяся малой эффективностью и значительной длительностью. Наиболее широко в отечественной клинической практике и в службе крови применяется дискретный плазмаферез с использованием рефрижераторных и полимерных контейнеров. Основные этапы его проведения — эксфузия крови у больного, разделение ее на плазму и эритроцитную массу с помощью центрифугирования, извлечение плазмы, реинфузия эритроцитной массы больному. В процессе центрифугирования и после него больному вводят плазмозамещающие растворы. Метод прост, безопасен, не требует дорогостоящей аппаратуры.

    В конце 60-х — начале 70-х гг. 20 в. созданы фракционаторы крови — аппараты для автоматического разделения крови на компоненты,

работающие в непрерывном потоке крови (процесс взятия крови, разделения ее на компоненты, их изъятие и возвращение оставшейся части крови в кровяное русло осуществляется непрерывно) или полунепрерывном (отечественные аппараты ФК-3,5; ФКУ-5000; ПФ-0,5 и зарубежные аппараты IBM-2997; CS-3000; Hemonetic-30; Hemonetic-110 и др.). С их помощью получают концентраты тромбоцитов и лейкоцитов, а также плазму в больших объемах и в более короткие сроки, чем при дискретном плазмаферезе.

    Плазмаферез проводят также с использованием мембранно-фильтрационной технологии. Созданные для этой цели аппараты КМ-8500 (Япония), «Cambro» (Швеция), «Sartorius» (ФРГ) работают в автоматическом режиме. Благодаря дополнительным фильтрам плазму крови разделяют на высоко- и низкомолекулярные фракции (каскадный плазмаферез).

    Абсолютных противопоказаний к плазмаферезу не существует. До его осуществления врач должен оценить состояние больного, определить объем плазмы, которую предстоит извлечь, и, соответственно, решить вопрос о необходимом объеме и характере плазмозамещающих растворов.

    Плазмаферез — относительно безопасная процедура. При его проведении требуется постоянное наблюдение за состоянием больного или донора, режимом работы аппарата, особенно при массивном плазмообмене, сопровождающемся необходимостью замещения удаляемой плазмы крови другими кровезамещающими жидкостями. Осложнения могут быть обусловлены неисправностями технического характера, используемыми трансфузионными средами, а также состоянием больного (появление гемодинамических реакций при сниженном объеме циркулирующей крови или неадекватной по объему замене плазмы). Профилактика осложнений заключается в строгом соблюдении правил проведения плазмафереза,

учете анамнеза, в постоянной готовности персонала к осуществлению мер интенсивной терапии. Специфическим осложнением при проведении плазмафереза является цитратная интоксикация в результате быстрого введения цитрата натрия при переливании аутологичных эритроцитов, донорской плазмы, что приводит к снижению в плазме больного концентрации ионизированного кальция. Клинически цитратная интоксикация проявляется парестезиями, клоническими судорогами, ознобом, нарушениями сердечного ритма, умеренной гипотензией, поэтому во время плазмафереза у тяжелобольных необходим электрокардиографический мониторинг. Для профилактики этого осложнения рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 10% раствора глюконата кальция на каждые 500 мл вводимых аутологичных эритроцитов или донорской плазмы.

    При цитаферезе избирательно выделяют из крови больного или донора клеточные элементы (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты), возвращая в кровоток остальные компоненты крови. Различают цитаферез донорский и лечебный, или терапевтический. При донорском цитаферезе (эритроцитаферезе, тромбоцитаферезе, лейкоцитаферезе) получают функционально полноценные клетки крови, которые переливают больным, нуждающимся в восполнении тех или иных клеток крови. Лечебный цитаферез назначают больным с целью удаления патологически измененных клеток крови. Донорский эритроцитаферез используют для получения и последующего переливания больным эритроцитов, терапевтический — при лечении полицитемии, а также при явлениях гиперкоагуляции и повышенной вязкости крови. Количество удаляемых эритроцитов зависит от содержания гемоглобина, объема циркулирующей крови; оно колеблется в пределах 400—800 мл.

    Донорский тромбоцитаферез проводят как дискретным методом,

так и с помощью фракционаторов крови. При донорском тромбоцитаферезе от одного донора получают не менее 300 млрд. клеток. При его проведении требуется строгий отбор доноров (контроль количества тромбоцитов, ЭКГ), тщательный контроль во время процедуры. Лечебный тромбоцитаферез показан при гапертромбоцитозах у больных хроническим миелолейкозом, полицитемией. Показанием к его назначению служит появление тромботических осложнений, неврологических расстройств. Перед проведением тромбоцитафереза необходимо исследование свертывающей системы крови с целью предупреждения развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

    При донорском лейкоцитаферезе у одного донора извлекают не менее 10—15 млрд. клеток, содержащих около 50% гранулоцитов. Оптимальным методом получения такого количества клеток является цитаферез, проводимый с помощью сепаратора клеток крови. При этом с целью увеличения количества выделяемых гранулоцитов доноров стимулируют кортикостероидами, а в процессе лейкоцитафереза используют осаждающие растворы (полиглюкин, оксиэтил — крахмал). В настоящее время донорский лейкоцитаферез широко не применяется. Лечебный лейкоцитаферез входит в комплексную терапию больных хроническим миелолейкозом и хроническим лимфолейкозом. Показаниями к его назначению служат гиперлейкоцитоз, отсутствие эффекта от ранее проводимой цитостатической терапии или невозможность ее проведения.

 

    Библиогр.: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1988; Бутров А.В. и Городецкий В.М. Интенсивная терапия при заболеваниях системы крови, М., 1983; Гравитационная хирургия крови, под ред. О.К. Гаврилова. М., 1984. Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, М., 1985.