Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии

Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М.
Украинский НИИ травматологии и ортопедии, Киев

Введение

В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза, обозначенное как биологический или минимально инвазивный остеосинтез. Проблемы биологического или минимально инвазивного остеосинтеза были главной темой на II Европейском съезде травматологов, проходившем 29-31 мая 1996 года в Давосе (Швейцария) и III съезде травматологов стран Центральной Европы, прошедшем 17-20 июня 1998 года в Амстердаме (Нидерланды).

Остеосинтез, главной целью которого является сохранение жизнеспособности тканей в зоне перелома, принято называть минимально инвазивным. Нам представляется, что термин минимально инвазивный остеосинтез не всегда точно характеризует направление совершенствования остеосинтеза, связанного с минимизацией операционной травмы, поэтому в зависимости от тяжести операционной травмы мы разделяем остеосинтез на традиционный по АО, малоинвазивный, минимально инвазивный.

Традиционный стабильно-функциональный остеосинтез — наиболее известная система методов хирургического лечения переломов, включающая 5 классических способов фиксации костей: винтами, пластинами, стержнями, аппаратами и методом 8-образного проволочного серкляжа. Основополагающими принципами его являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация, атравматичная техника и ранние активные движения в суставах оперированной конечности.

Малоинвазивный остеосинтез предусматривает применение имплантатов с уменьшенным контактом с костью и малые хирургические доступы с незначительным нарушением васкуляризации в зоне перелома. К методам малоинвазивного остеосинтеза можно, на наш взгляд, отнести закрытый остеосинтез стержнями без рассверливания костномозговой полости, пластинами с минимальным контактом из 2-3 хирургических доступов, фиксацию винтами и методом 8-образного серкляжа.

Минимально инвазивный остеосинтез — направление совершенствования остеосинтеза, имеющее целью стабилизацию отломков без нанесения дополнительной травмы в зоне перелома. К этим методам можно отнести закрытый остеосинтез аппаратом внешней фиксации, а также остеосинтез канюлированными винтами. При наложении аппарата не применяется скальпель, не обнажается зона перелома, репозиция и фиксация фрагментов производятся закрытым способом.

Традиционный остеосинтез показан при закрытых простых поперечных и косых переломах с повреждением мягких тканей I и II степени (согласно классификации АО),открытых переломах I степени и внутрисуставных переломах. При таких переломах не происходит значительного нарушения кровообращения в окружающих перелом тканях и не нарушаются сосудистые связи отломков, поэтому приоритет при операции принадлежит остеосинтезу с идеальной репозицией и абсолютной стабилизацией. Мало или минимально инвазивный остеосинтез показаны у больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных костей типа В и С, при повреждениях мягких тканей III-V степеней, открытых переломах II-III степеней и в случаях одновременного остеосинтеза при множественных переломах и политравмах.

Отличительными признаками МИО считаем следующие:

• Применение имплантатов с малой площадью контакта с костью, так как нарушение кровообращения при остеосинтезе отломков вызывается плотным обширным контактом имплантата с кортикальным слоем кости.

• Закрытое непрямое сопоставление перелома с помощью дистрактора, стержневого аппарата внешней фиксации или устройств операционного стола. В результате хирург, не отделяя фрагменты от мягких тканей, тщательно не репонируя их, предупреждает повреждение кровеносных сосудов, питающих отломки.

• С целью предотвращения нарушений кровообращения, обусловленных хирургическим вмешательством, для экстракортикального остеосинтеза следует применять 2-3 небольших хирургических доступа без вскрытия зоны перелома, проводя пластину под кожно-мышечным лоскутом, с фиксацией ее к проксимальному и дистальному отломкам малым количеством винтов (3-4 с каждой стороны). Для интрамедуллярного остеосинтеза оптимален разрез вдали от зоны перелома с закрытым введением стержня без рассверливания костно-мозговой полости.

• Сознательный отказ от точной репозиции и абсолютной стабилизации с целью сохранения кровоснабжения в зоне диафизарного перелома. Вокруг костных фрагментов образуется манжета из костной мозоли, которая рано стабилизирует перелом и является фактором биологической стабилизации.

• Для осуществления раннего функционального лечения без гипсовой повязки всегда необходима стабильность, поэтому при недостаточной внутренней фиксации дополнительно следует применять аппарат внешней фиксации простейшей конструкции.

Требуемый метод фиксации выбирается в зависимости от состояния тканей, степени репозиции отломков, типа формирования костного сращения, зависящего от хирургического доступа и метода стабилизации отломков кости. С учетом сохранения оптимального кровоснабжения окружающих кость тканей средства фиксации расположены в следующей последовательности:

1. Внешний остеосинтез аппаратами

2. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания костно-мозговой полости.

3. Экстракортикальный остеосинтез

Мы для мало и минимально инвазивного остеосинтеза разработали и внедрили в практику следующие средства фиксации:

• Аппарат внешней фиксации, отличающийся от аналогичных наличием полых стержней, дающих возможность вводить через стержни внутрикостно антибиотики и производить промывающее дренирование кости в зоне перелома.

• Деротационные стержни для остеосинтеза бедренной и большеберцовой костей,

отличающиеся от известных стержней Кюнчера наличием разбортованного паза не у основания «листа клевера» а на его вершине, что повышает ротационную устойчивость фиксации переломов и позволяет стабильно фиксировать перелом без рассверливания костно-мозговой полости.

• Пластины с минимальным контактом, отличающиеся от известных имплантатов АО наличием опорных площадок, уменьшающих контакт имплантата с костью.

Нашими гистоморфологическими исследованиями констатировано сохранение периостальной васкуляризации, достаточной для своевременной консолидации перелома под пластиной. Опорные площадки размером 3,5´3,5 мм, обеспечивают минимальный контакт пластины с костью, умеренное давление на кость при фиксации пластины винтами. Математическими расчетами установлено, что при фиксации широкой пластины с 6 отверстиями для винтов удельное давление на кость не превышает 60 кгс, при фиксации узкой пластины — 96 кгс. Такое давление не превышает предела прочности кости.

Материал и методы

В 1989-97 гг. в клинике травматологии Киевской клинической больницы скорой медицинской помощи стабильно-функциональный остеосинтез произведен 4655 больным с переломами. Бытовые травмы зарегистрированы у 37% пострадавших, производственные — у 35%, спортивные — у 2%, падение с высоты — у 2%, травмы при дорожно-транспортных происшествиях — у 24%. 49% пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 32% — в тяжелом, 19% — в очень тяжелом состоянии. У 692 больных диагностированы сочетанные повреждения, в том числе у 364, кроме переломов, имелись черепно-мозговые травмы, у 180 — травмы груди, у 128 — живота. Множественные переломы имели место у 228 больных, причем переломы двух сегментов зарегистрированы у 125 пациентов, трех сегментов — у 74, четырех сегментов — у 19, пяти сегментов — у 10 больных. У 3932 больных (84,4%) имели место закрытые переломы, у 723 (15,6%) — открытые. Чаще всего остеосинтез выполняли пострадавшим с переломами костей голени (1653 больных — 35,5%) и бедра (1467 больных — 31,5%). Остеосинтез других сегментов производили реже: из общего числа случаев хирургического лечения переломов остеосинтез по поводу переломов плечевой кости — 487 (10,5%), костей предплечья — 323 (6,9%), по поводу переломов таза — 103 больным (2,2%), вертлужной впадины 80 (1,7%), лодыжек — 542 больным (11,7%).

В 48,6% случаев мы применяли традиционный остеосинтез, в 51,4% — мало- и минимально инвазивный. Из средств фиксации при мало- и минимально инвазивном остеосинтезе чаще всего (33,7%) применяли аппарат внешней фиксации, реже (29%) — метод 8-образного серкляжа, в 17,4% случаев — винты, в 10,6% -пластины, в 9,1 — стержни. При традиционном остеосинтезе в 90,5% случаев применяли экстракортикальную фиксацию, в 5,9% — интрамедуллярную с рассверливанием костномозговой полости, в 8,3% винты и комбинированные средства фиксации.

Остеосинтез по поводу закрытых переломов произведен 1989 больным. Для остеосинтеза закрытых переломов чаще применяли внутренний остеосинтез (89,7%), значительно реже — внешний (10,3%). Из средств внутреннего остеосинтеза наиболее часто — пластины (66,8%), реже — винты (15,2%), метод 8-образной проволочной петли (6,3%), стержни (9,4%) и комбинированные средства фиксации (2,3%)

С открытыми переломами всего прооперировано 723 больных, в том числе 31 с переломами плечевой кости, 70 — костей предплечья, 100 — бедренной кости, 467 — костей голени и 55 с переломами лодыжек. При лечении открытых переломов для остеосинтеза чаще всего применяли внешнюю фиксацию аппаратами (69,5%). Из средств внутренней фиксации пластины применяли в 21,5% случаев, 8-образный серкляж — в 4,5%, винты — в 2,2%, стержни — в 2,3%. При открытых переломах цель лечения заключалась в обеспечении неосложненного лечения повреждений мягких тканей и костей, а также в восстановлении нормальной функции. Открытые переломы предпочитали оперировать в первые 6-8 часов после травмы.

При открытых переломах первой степени производили обильное промывание раны растворами антисептиков, при открытых переломах II-III степени — хирургическую обработку. У 32 больных с повреждениями мягких тканей III степени через 24-48 часов после первичной хирургической обработки производили повторную хирургическую обработку. Первичный шов кожи считали возможным выполнять только при открытых переломах первой степени; при переломах второй степени допускали редкие направляющие швы; при переломах третьей степени рану не ушивали, накладывали мазевую или влажно-высыхающую повязку. После операции, как правило, проводили короткий курс лечения инфекции двумя генерациями цефалоспоринов.

Всего из 4655 больных с переломами умерло 110 человек. В том числе 65 с изолированными переломами (1,6% от общего числа пациентов с изолированными переломами) и 45 больных с сочетанными повреждениями (7,1% от числа пострадавших с политравмой).

Из 65 умерших, имевших изолированные переломы, 50 человек были в старческом возрасте, в том числе с переломами проксимального (39), дистального и диафизарного отделов (11) бедренной кости. Причинами смерти были тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, полиорганная недостаточность. 7 больных с нестабильными повреждениями тазового кольца умерли вследствие шока и кровопотери. Два больных с переломами бедра и голени умерли через 3 и 5 дней после остеосинтеза вследствие развития анаэробной инфекции.

Основными причинами летальности больных с политравмой были тяжесть черепно-мозговой травмы (57%), тяжелые повреждения груди и дистресс-синдром (15%), кровопотеря при тяжелых травмах груди, живота и таза (14%), пневмония, полиорганная недостаточность и другие осложнения (14%).

Оценку эффективности внедрения методов традиционного и малоинвазивного остеосинтеза производили по числу осложнений после операции.

Из общего числа больных, оперированных нами по поводу закрытых переломов осложнения были зарегистрированы у 303 (7,7%). Из них нагноение раны имело место у 143 (3,6%), остеомиелит — у 56 (1,4%), перелом фиксатора — у 40 (1%), временный парез лучевого нерва — у 8 человек.

При лечении 723 больных с открытыми переломами нагноение ран в области введения спиц и стержней для наложения аппаратов отмечено у 78, нагноение ран — у 50 (6,8%), остеомиелит — у 33 (4,5%), жировая эмболия — у 7 (0,9%). Наиболее частыми причинами возникновения осложнений воспалительного характера у больных с открытыми переломами явились следующие нарушения в хирургической технике: неполное иссечение нежизнеспособных тканей, грубое обращение с тканями, нестабильная фиксация, недостаточно тщательный гемостаз и неадекватное дренирование раны, первичное ушивание раны с натяжением, компартмент-синдром, неправильный выбор имплантата и закрытие раны недостаточно кровоснабжаемыми тканями.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения больных с переломами оценивались нами по трехбальной системе в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины №41 от 30.03.94 года «Про регламентацію ортопедо-травматологічної служби в Україні» (пункт 2.20) и соответствующим приложением к нему «Стандарты оценки качества лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата». Результаты лечения изучены у 2206 больных, госпитализированных в клинику для удаления фиксаторов через 6-36 месяцев после травмы и остеосинтеза. При удалении имплантатов руководствовались временем, прошедшим после остеосинтеза, рентгенологическими и клиническими признаками консолидации отломков. Как правило, при переломах ключицы, надколенника, локтевого отростка, лодыжек имплантаты удаляли через 6-12 месяцев, при переломах плечевой, лучевой, локтевой, бедренной и большеберцовой костей — через 12-24 месяца. При изучении результатов лечения больных с переломами через 12-36 месяцев после травмы хорошие результаты зарегистрированы у 89,8, удовлетворительные у 7,9, плохие у 2,3% (табл.).

Внедрение нового направления совершенствования остеосинтеза, заключающегося в минимизации хирургической травмы, непрямой репозиции перелома, уменьшении площади контакта имплантата с костью, способствует ускорению консолидации, снижению числа осложнений воспалительного характера.

При применении мало- и минимально инвазивного остеосинтеза могут чаще возникать такие проблемы, как вторичное смещение отломков, компартмент-синдром, контрактуры в суставах и т.д. Тем не менее введение новой технологии весьма актуально для уменьшения травматичности оперативного вмешательства при лечении переломов.

Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №2. - С.73-76.
УДК 616.71-001.5-089.84