Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)
Рисунок 15. Встречаемость инсульта в зависимости от возраста среди пациентов с ФП в Framingham исследовании.
- Роль эхокардиографии в стратификации риска
Трансторакальная Эхокардиография
У пациентов с неклапанной ФП, данные плацебо-контролируемых рандомизированных исследований антитромбической терапии определили НИЗКУЮ прогностическую ценность трансторакальной эхокардиографии по отношению к тромбоэмболическим событиям.
Чреспищеводная Эхокардиография (ЧП ЭхоКГ)
ЧП ЭхоКГ - методика с наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления тромбов ЛП и его ушка, сильно опережающая трансторакальную ЭхоКГ. Этот метод позволяет оценить другие причины кардиогенной эмболии, включая функцию ушка ЛП. Выявление при ЧП ЭхоКГ таких аномалий ЛП и его ушка, как тромбы, уменьшение скорости кровотока, спонтанное эхоконтрастирование и атероматоз аорты связаны с увеличением тромбоэмболий.
Обнаружение тромбов ЛП и его ушка является противопоказанием для кардиоверсии при ФП. Отсутствие выявленных тромбов, однако, не предотвращает тромбоэмболии после кардиоверсии, если пациенты не получают антикоагулянты. Стратегия руководства и контроля проведения кардиоверсии ФП посредством ЧП ЭхоКГ привела к сопоставимым результатам по тромбоэмболиям и смерти по сравнению с обычной антикоагуляцией в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии (см. раздел VIII-G-3: Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии).
Следовательно, трансторакальная ЭхоКГ важна для определения этиологии ФП (например, ревматический порок митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия), а ЧП ЭхоКГ может обеспечить дополнительную информацию для стратификации тромбоэмболического риска.
Среди пациентов с ФП с высоким риском, следующие ЭхоКГ данные связаны с увеличением тромбоэмболий:
- сниженная систолическая функция ЛЖ при трансторакальной ЭхоКГ,
- тромбы, спонтанное эхоконтрастирование или сниженная скорость кровотока в ушке ЛП и множественные атероматозные бляшки грудной аорты при ЧП ЭхоКГ.
Другие ЭхоКГ признаки (диаметр ЛП или фиброкальциноз внутрисердечных аномалий) были непостоянно связаны с тромбоэмболиями и могли взаимодействовать с другими факторами. Пероральная антикоагуляция эффективно понижает риск инсульта у пациентов с ФП со всеми этими признаками. Можно ли при отсутствии этих ЭхоКГ признаков сформировать группу пациентов низкого риска, которым можно не проводить антикоагуляции, установлено не было.
- Терапевтическое значение
Таблица 18. Опубликованные схемы стратификации риска для первичной* профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП.
| ||||||||||||||||
* Больные с ФП и тромбоэмболиями в анамнезе имеют высокий риск инсульта, и им показаны антикоагулянты для вторичной профилактики в каждом случае.
** Нет отличий пациентов высокого риска от среднего.
*** Дисфункция ЛЖ подразумевает от средней до тяжелой степени аномалию подвижности стенок, выявленную при 2-хмерной ЭхоКГ, снижение фракции выброса (фракция укорочения менее 0,25 при М-режиме ЭхоКГ),или клинику ХНК.
Цитата по: Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51.
(1) - Circulation 1997;96:2617-24.
(2) Ann Intern Med 1996;124:970-9.
(3) N Engl J Med 1993;328:148, N Engl J Med 1992;327:1406-12.
Таблица 19. Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП.
|
Ваш комментарий