Мочеиспускание

Мочеиспускание (mictio) — периодически наступающий рефлекторный акт выделения определенного количества мочи по уретре. У взрослого человека М. — произвольно контролируемый процесс, являющийся конечным этапом транспорта мочи из организма.

    При накоплении 150—250 мл мочи в мочевом пузыре вследствие растяжения его стенок от баро- и механорецепторов по чувствительным волокнам тазовых нервов импульсы направляются в спинальные центры мочеиспускания в боковых рогах II—III поясничного и II—IV крестцового сегментов спинного мозга, а затем в вышележащие отделы ц.н.с. к центру мочеиспускания в межуточном мозге и коре больших полушарий. По мере наполнения мочевого пузыря частота афферентных импульсов увеличивается, что вызывает позыв к мочеиспусканию и мочеиспускательный рефлекс. В норме он может быть вызван или подавлен импульсами из лобной доли коры головного мозга.

    Мочеиспускание осуществляется в три фазы: открытие, опорожнение и закрытие. В фазе открытия детрузор сокращается, а поперечнополосатая мускулатура уретры и тазового дна расслабляется. Уретра, прочно закрепленная в мочеполовой диафрагме, оттягивается в каудальном направлении, пластинка основания мочевого пузыря воронкообразно вытягивается. Устья мочеточников при этом закрываются, что предотвращает обратное поступление мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Одновременно происходит торможение a-адренорецепторов замыкательного аппарата мочевого пузыря. Сигналы от высших регулирующих центров нервной системы и мотонейронов II—IV крестцового сегмента спинного мозга, поступающие по половым нервам, вызывают расслабление уретрального сфинктера. Моча при этом может свободно проходить по уретре наружу.

    На фоне сокращения детрузора мочевой пузырь приобретает шаровидную форму. Давление в его просвете повышается до 60 см вод. ст. Этому способствуют напряжение мышц брюшной стенки, тазового дна и умеренное (на 20—30 см вод. ст. по сравнению с исходным) повышение внутрибрюшного давления. Начало фазы опорожнения сопровождается незначительным нарастанием, а затем стабилизацией внутрипузырного давления за счет постоянного оттока мочи по уретре. Если раздражение рецепторов уменьшается, то М. может прекратиться. Однако при отсутствии нарушений возбудимости детрузора этого не происходит, т.к. поступающая в задний отдел уретры моча рефлекторно способствует открытию сфинктера и сокращению детрузора, которое подкрепляет раздражение механо- и барорецепторов. Это в еще большей степени усиливает рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, открытие шейки и замыкательного аппарата и расслабление уретрального сфинктера.

    Скорость, с которой моча покидает мочевой пузырь при М. в нормальных условиях, зависит от объема мочи в мочевом пузыре. При объеме 100 мл она составляет 15—35 мл/с, 300 мл — 20—40 мл/с. Чем выше степень растяжения детрузора, тем сильнее его сокращение, полнее открытие шейки мочевого пузыря и больше скорость его опорожнения. В норме она зависит от величины внутрипузырного давления и диаметра внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Последний в значительной мере изменяется под влиянием торможения замыкающих механизмов и активного раскрытия шейки мочевого пузыря, которую детрузор при своем изометрическом сокращении как бы растягивает по всему периметру,

активно увеличивая ее просвет. Опорожнению мочевого пузыря способствует давление, создающееся в его просвете (детрузорное и внутрибрюшное). В формировании детрузорного давления участвует только гладкая мускулатура мочевого пузыря. Детрузорное давление (40—45 см водного столба) является главным механизмом открытия шейки мочевого пузыря и его опорожнения. Внутрибрюшное давление может произвольно изменяться в больших пределах (от 15 до 60 см вод. ст. и более), поскольку в основе его повышения лежит деятельность мышц живота, спины и таза. Этот компонент внутрипузырного давления влияет на скорость опорожнения мочевого пузыря лишь при условии открытия его шейки. В норме величина внутрипузырного давления у женщин составляет 30—50 см вод. ст., у мужчин — 60—90 см вод. ст. Время М. также зависит от объема выделенной мочи (при объеме 100 мл оно равно 15 с, 300 мл — 32 с).

    В конце М. (фаза закрытия) сокращается поперечнополосатая мускулатура уретры и тазового дна, приподнимается шейка мочевого пузыря, сглаживается пластинка его основания, расслабляется детрузор и закрывается внутреннее отверстие уретры. У мужчин выделение остатков мочи происходит под влиянием сокращения бульбокавернозных мышц и может сопровождаться умеренным повышением внутрипузырного давления. При мочеиспускании, особенно у женщин, на фоне интенсивного поступления мочи по уретре детрузорный компонент внутрипузырного давления может резко уменьшаться, и эвакуация мочи может происходить почти пассивно под влиянием внутрибрюшного давления.

В этом случае содержимое мочевого пузыря как бы выжимается по уретре наружу. Спиральное направление гладкомышечных волокон детрузора, формирование воронки в зоне шейки мочевого пузыря и заднего отдела уретры создают вращательный момент при движении мочи, который способствует скорейшему опорожнению мочевого пузыря с минимальными энергетическими затратами.

    У новорожденных и детей первого года жизни М. происходит рефлекторно за счет управления сегментарной вегетативной иннервацией мочевого пузыря и уретры. Формирование произвольного контроля М. завершается к 2—3-летнему возрасту, иногда несколько позже.

    Наиболее простым методом исследования является определение ритма спонтанного М., когда в течение суток фиксируют время М. и объем выделенной мочи. Наиболее точным методом диагностики нарушений М. является урофлоуметрия. Для более полной оценки состояния всех механизмов, участвующих в М., урофлоуметрию сочетают с одновременной регистрацией внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления; одномоментно проводят электромиографию, а в некоторых случаях нисходящую цистоуретрографию.

    В нормальных условиях М. происходит 4—6 раз в сутки в дневное время. Частое мочеиспускание — поллакиурия — может быть обусловлено снижением функциональной (при воспалении, камнях, остаточной моче) или анатомической (опухоль, рубцовое сморщивание) емкости мочевого пузыря. Поллакиурия днем при движениях и затруднение М., резь и болезненность (странгурия) характерны для камня мочевого пузыря. Ночная поллакиурия — симптом заболеваний предстательной железы.

Ее следует отличать от никтурии — преобладания ночного диуреза над дневным, что может наблюдаться при сердечной недостаточности, сахарном диабете и др. Редкое мочеиспускание — олигурия — симптом нарушения вегетативной нервной регуляции мочевого пузыря с резким снижением возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора. В ряде случаев наблюдается дизурия — затрудненное поступление мочи по уретре наружу из-за сдавления, обтурации или спазма мочеиспускательного канала. В любом возрасте, чаще у мужчин, может развиться ишурия — задержка мочи, невозможность опорожнения мочевого пузыря, вызванная изменениями в мочевом пузыре (перерастяжение стенки, дивертикулы, камни, опухоль), аденомой или раком предстательной железы, изменениями в мочеиспускательном канале, обусловленные фимозом, лейкокератозом головки полового члена, повреждениями, стриктурами, опухолями, воспалением, камнями уретры. Она может быть вызвана также острыми воспалительными заболеваниями и травмами соседних органов (например, при остром парапроктите, перианальном тромбозе, шеечных фибромиомах матки). Острая задержка мочи может наблюдаться после операций, травм и родов. Особым видом задержки мочи является парадоксальная ишурия, при которой из переполненного мочевого пузыря моча выделяется непроизвольно по каплям или небольшими порциями. Парадоксальная ишурия — наиболее тяжелое и опасное проявление нарушений М., конечный этап нарушений оттока мочи из мочевого пузыря.

 

    Библиогр.: Лопаткин Н.А. и Пугачев А.Г. Детская урология. М., 1986: Пытель Ю.А., Борисов В.В. и Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. с. 160, М., 1986.