Эндометрий и ЗГТ

www.climax.ru

Половые гормоны яичников способствуют циклическим изменениям эндометрия на протяжении репродуктивного периода жизни женщины. По мере возрастного снижения гормональной функции яичников снижается и интенсивность изменений в эндометрии. После менопаузы эндометрий переходит в фазу покоя, которая длится до конца жизни женщины. В перименопаузе, когда колебания уровня гормонов становятся непредсказуемыми, могут возникать ациклические кровотечения. Аналогичные нарушения могут возникать у женщин, использующих прогестины (мини-пили) для контрацепции (в основном препараты длительного действия). В эндометрии выделяют два слоя - базальный и функциональный. В функциональном слое, в свою очередь, выделяют компактный и губчатый слои. В норме в начале менструации функциональный слой отторгается, а базальный сохраняется, за счет него происходит восстановление эндометрия в течение следующего цикла. Сосуды функционального слоя эндометрия отличаются от сосудов других органов структурой и уникальной способностью быстро реагировать на воздействие гормонов. На сосуды базального слоя гормоны оказывают незначительное влияние.

Эндометрий является очень чувствительной мишенью для гормонов яичников. Эстрогены усиливают пролиферацию клеток эндометрия. Прогестерон является антагонистом эстрогенов, он вызывает дифференцировку клеток эндометрия в лютеиновой фазе цикла и влияет на функцию дифференцированных клеток. В общем, эстрогены как бы готовят эндометрий к действию прогестерона.

На фоне физиологического снижения функции яичников и, соответственно, уменьшения уровня эстрогенов и прогестерона, после нескольких лет постменопаузы возникает атрофия эндометрия. Признаки пролиферации эндометрия в постменопаузе считаются патологией.

В перименопаузе в эндометрии может наблюдаться как пролиферация, гиперплазия, так и секреторные изменения и атрофия.

В постменопаузе эндометрий тонкий, атрофичный, без митозов с компактной стромой, однако сохраняется потенциальная способность его к пролиферации в ответ на возможное повышение уровней эндогенных эстрогенов, а также на экзогенные эстрогены. Сохраняется также способность эндометрия становиться неактивным при пролонгированном назначении прогестинов.

Эндометрий - основной орган-мишень для половых гормонов.

Эстрогены вызывают пролиферативные изменения в эндометрии, а прогестагены оказывают противоположный эффект. При использовании монотерапии эстрогенами у женщин с маткой увеличивается частота гиперплазии и рака эндометрия. Поэтому при естественной менопаузе, то есть при наличии матки, показано использование комбинированной ЗГТ - циклической или непрерывной, в зависимости от фазы климактерия. Монотерапия эстрогенами назначается женщинам с хирургической менопаузой - после гистерэктомии. Следует помнить, что после высокой надвлагалищной ампутации матки, когда сохраняется шейка матки - также назначается комбинированная ЗГТ (см. препараты ЗГТ).

Кровяные выделения на фоне ЗГТ

В настоящее время наиболее принятым в клинической практике является использование комбинированной ЗГТ (см. препараты ЗГТ) для женщин с интактной маткой в двух режимах:

• циклическая комбинированная ЗГТ (2- или 3-фазная);
• непрерывная комбинированная ЗГТ.

Для женщин в перименопаузе предпочтение отдается циклическому режиму ЗГТ: в течение 21-28 дней назначается эстроген и в последние 10-12-14 дней добавляется прогестаген. Это объясняется тем, что в перименопаузе отмечаются флюктуации половых гормонов. Поэтому, имитируя "цикл", в первую очередь проводится профилактика гиперпластических процессов в эндометрии с помощью прогестагенов. При циклическом режиме назначения ЗГТ предполагается возникновение "кровотечения отмены" или, так называемой, менструально-подобной реакции. Назначая ЗГТ в циклическом режиме женщинам в перименопаузе, преследуется цель - не пролонгировать "циклы", а проводить своеобразную профилактику гиперпластических процессов в эндометрии.

При циклическом режиме назначения ЗГТ (см. препараты ЗГТ) предполагается возникновение "кровотечений отмены".

При циклическом режиме назначения эстрогенов/прогестагенов, после 10-14 дней их комбинированного воздействия "во вторую фазу", гистологическая картина эндометрия напоминает изменения в нормальном менструальном цикле. При использовании больших доз прогестагенов происходит полная децидуализация стромы с малыми атрофическими железами. Также может быть фиброз атрофической стромы с малыми атрофическими железами.

Биопсия эндометрия на фоне приема циклической ЗГТ показана в основном в двух случаях независимо от данных УЗИ:

• обильное кровотечение "отмены";
• ациклические кровотечения.

Комбинированная непрерывная ЗГТ (см. препараты ЗГТ) эстрогенами с прогестагенами назначается женщинам в постменопаузе, спустя 2-3 года после последней менструации, когда флюктуация половых гормонов практически прекращается.

На фоне непрерывной ЗГТ, особенно в первые три месяца, могут возникать ациклические кровяные выделения различной интенсивности, а в дальнейшем их частота значительно уменьшается и у большинства пациенток отмечается аменорея.

Несмотря на то, что в большинстве случаев при ациклических кровянистых выделениях выявляется атрофичный эндометрий, необходимо исключить патологию эндометрия, гиперплазию, полип. Полипы эндометрия необходимо исключить перед назначением ЗГТ, поскольку они не чувствительны к прогестагенам, входящим в состав ЗГТ. Как показали исследования, полипы удаленные у женщин в постменопаузе, получавших комбинированную ЗГТ, покрыты эндометрием в стадии пролиферации или даже гиперплазированным эндометрием, а в эндометрии вокруг полипа при этом выявлена атрофия.

Частота гиперплазии эндометрия при использовании непрерывных комбинированных режимов ЗГТ остается низкой при использовании длительное время 5-10 лет и более.

Крайне важно соблюсти все необходимые правила перед назначением ЗГТ (УЗИ матки с определением толщины эндометрия). При появлении кровяных выделений в ранней фазе приема прогестагена целесообразно увеличить дозу прогестагена.

Традиционно мы больше говорим о роли снижения дозы прогестагенов, чем об эстрогенах. Но ведь возможно и повышение уровней эндогенных эстрогенов, особенно эстрона, так как в постменопаузе уровень зависит от следующих факторов:

• от состояния жировой ткани (массы тела);
• курения (более 10 сигарет в день);
• от дозы экзогенных эстрогенов (ЗГТ);
• пролонгированные циклы приема эстрогенов (70 дней) + 14 дней прогестагены;
• при непрерывном назначении эстрогенов без гестагенов, у 70% принимающих отмечается "кровотечение прорыва";
• повышение эстрогенов (Е2) при гормонально-активной опухоли яичников.

Согласно данным клиники гинекологической эндокринологии НЦ АГиП РАМН циклические кровянистые выделения отмечаются у 85-93% женщин на фоне двух- и трехфазной ЗГТ (Фемостон 2/10, Климен, Климонорм, Дивина, Фемостон, Трисеквенс и др. препараты ЗГТ). Отсутствие циклических кровяных выделений на фоне двух- и трехфазных препаратов для ЗГТ, как правило, указывает на атрофические изменения в эндометрии. В постменопаузе на фоне непрерывной комбинированной ЗГТ (Фемостон 1/5) ациклические кровяные выделения отмечены у 45% женщин в течение первых 2-2.5 месяцев; в последующем, к четвертому - шестому месяцам частота выделений снижалась и наблюдалась у 5-7% женщин.

С целью минимизации побочных эффектов ЗГТ в последние годы отмечается тенденция к применению низкодозированных эстроген-гестагенов, включающих 1 мг эстрадиола в сочетании с дидрогестероном (5 мг вместо 10 мг) или с МПА (2,

При УЗИ определяется удвоенная толщина эндометрия (М-Эхо в мм) оценивается вид эндометрия, взаимное расположение и соотношения эндометрия и миометрия. Общепринятым является положение о том, что при М-Эхо - 5 мм не показано диагностическое выскабливание перед назначением ЗГТ. При толщине эндометрия 6-7 мм проводится микрокюретаж (вакуумной кюреткой), а при толщине эндометрия более 7 мм показана гистероскопия и диагностическое выскабливание как "золотой стандарт" контроля.

На фоне приема ЗГТ учитывается характер (продолжительность, интенсивность и частота) кровяных выделений с помощью "менструального" календаря. В течение первых 2 лет приема ЗГТ проводится УЗИ матки трансвагинальным датчиком каждые 6 месяцев.

Контроль за состоянием эндометрия

В течение определенного времени обсуждался вопрос о целесообразности проведения биопсии эндометрия до и на фоне ЗГТ. Большинством решено в качестве контроля использовать трансвагинальный датчик для УЗИ. В сомнительных случаях проводится "микрокюретаж" и по показаниям гистероскопия и диагностическое выскабливание.

По данным крупного исследования из 518 женщин с толщиной эндометрия менее 5 мм только у 14 (2,7%) была выявлена патология эндометрия. Поэтому при толщине эндометрия менее 5 мм необходимость гистологического исследования эндометрия сомнительна.

С помощью УЗИ и гистологического исследования эндометрия у женщин, получавших различные режимы ЗГТ, показано, что при непрерывной ЗГТ эндометрий более тонкий и чаще атрофичный, чем при циклической ЗГТ. Интересно, что при монотерапии эстрогенами даже при толщине эндометрия более 7 мм, при гистологическом исследовании не было выявлено патологических изменений.