Диабет сахарный

*вес продуктов, не освобожденных от несъедобной части, — брутто (так называемый рыночный вес); **вес съедобной части продукта — нетто (например, картофеля без кожуры, мяса без костей и сухожилий).

    Употребление свеклы, моркови, несладких фруктов не должно превышать 300—400 г в сутки. Нежирные сорта мяса, рыбы следует включать в дневной рацион в количестве не более 200 г, молоко и молочные продукты — не более 500 г, творог — 150 г, яйца — 1—1¹/₂ яйца в день. Необходимо умеренное (до 4 г) ограничение поваренной соли.

    Примерный однодневный набор продуктов для больных Д. с. и его химический состав приводятся в таблицах 1 и 2. Необоснованны рекомендации по предварительному длительному вымачиванию картофеля, включению в рацион больших количеств гречневой крупы, отказу от сладких сортов яблок.

    Дневной рацион больных Д. с. должен содержать достаточное количество витаминов, в частности витаминов А, С, витаминов группы В. При составлении диеты необходимо учитывать состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний. При кетоацидозе в рационе больного уменьшают количество жира. Не менее важным является характер кулинарной обработки продуктов, которая также проводится с учетом сопутствующих заболеваний, например холецистита, гастрита, язвенной болезни.

    Диета детей, больных Д. с., должна быть максимально приближена к физиологической. В физиологически обоснованном рационе соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1:1:4. Очень важно, чтобы содержание белков в диете находилось в пределах возрастной нормы. До 25—50% общего количества жиров в дневном рационе ребенка должны составлять жиры растительного происхождения (подсолнечное, оливковое и другие растительные масла) в виде приправ к салатам из овощей и фруктов. Углеводы ограничиваются за счет частичного или полного исключения из рациона сахара и кондитерских изделий. Контролируется количество хлеба, крупы, картофеля. Можно давать детям несладкие яблоки и груши, сливы, смородину, крыжовник, цитрусовые, арбузы. В диету обязательно включают продукты, способствующие снижению содержания в крови холестерина и других метаболитов жирового обмена, — нежирный творог, овсяную кашу, нежирные сорта рыбы и мяса. В период декомпенсации Д. с. (развитие кетоацидоза, ухудшение самочувствия, увеличение печени, гипергликемия) содержание жира в диете уменьшают на 30% (животные жиры исключаются полностью). Одновременно назначают мед по 1 чайной ложке 3 раза в день. Необходимо щелочное питье (растворы гидрокарбоната натрия, щелочные минеральные воды).

Таблица 2.

Химический состав (в граммах) однодневного набора продуктов для больных сахарным диабетом с учетом массы тела и дневной энергозатраты

    Опыт показывает, что наиболее часто к утяжелению состояния приводит несоблюдение больным диеты, поэтому важнейшей задачей является контроль за правильным питанием больного Д. с. Подобный контроль упрощается при использовании счетчиков рационального питания, например счетчика «Рацион». Этим счетчиком может пользоваться и сам больной.

    Лечение инсулином проводится при инсулинзависимом сахарном диабете. При инсулиннезависимом Д. с. показаниями к назначению инсулина являются отсутствие эффекта от применения сахаропонижающих лекарственных средств, печеночная и почечная недостаточность. Инсулинотерапия необходима беременным женщинам с Д. с. или нарушенной толерантностью к глюкозе.

    Инсулинотерапию проводят под контролем содержания глюкозы в крови и моче. Препараты инсулина по характеру и продолжительности действия делят на три основные группы: препараты короткого, промежуточного и продленного (пролонгированного) действия (см. Противодиабетические препараты). Предпочтение отдают высокоочищенным (монокомпонентным, или монопиковым) инсулинам, близким по аминокислотному составу к инсулину человека и полученным из поджелудочной железы свиней или идентичным инсулину человека и полученным методами генетической инженерии.

    Оптимальные принципы инсулинотерапии сводятся к так называемой концепции базис-болюс: введение минимальных доз пролонгированных препаратов инсулина или препаратов инсулина промежуточного по длительности действия, лучше в виде двух инъекций (²/₃ дозы утром, ¹/₃ — вечером), плюс дополнительные введения 6—10 ЕД препарата инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Указанная схема позволяет добиться удовлетворительных показателей концентрации глюкозы в крови и предотвратить развитие осложнений. Ориентировочно в начале инсулинотерапии суммарная доза инсулина не должна превышать 0,4 ЕД в сутки на 1 кг массы тела. Следует предусмотреть высокую вероятность развития так называемого медового месяца — кратковременной ремиссии Д. с., наступающей спустя несколько месяцев после назначения инсулина. В период «медового месяца» проявляется остаточная секреция инсулина поджелудочной железой, поэтому доза вводимого инсулина должна быть сведена к минимуму, вплоть до временной отмены.

    В течение заболевания потребность организма в экзогенном инсулине меняется от 0,3—0,5 ЕД в сутки на 1 кг идеальной массы тела (в 1-й год болезни) до 0,7—0,8 ЕД в сутки на 1 кг массы тела. При развитии кетоацидоза необходимая доза инсулина, как правило, возрастает и составляет 1 ЕД в сутки на 1 кг фактической массы тела. Контроль за адекватностью дозы инсулина осуществляется по самочувствию больного в интервалах между инъекциями, концентрации глюкозы в крови, степени глюкозурии, ее наличию или отсутствию. Обязательным условием адекватной инсулинотерапии является ее корреляция с режимом питания; изменение количества углеводов в пище во время завтрака, обеда и ужина в зависимости от режима работы больного и подбор соответствующей дозы инсулина. Для работающих больных, не имеющих возможности вводить инсулин перед обедом, можно рекомендовать распределять углеводистую пищу так, чтобы на завтрак и ужин приходилось их максимальное количество (по 30%), а в остальные приемы пищи — по 10%. В таких случаях может оказаться достаточным двукратное введение инсулина (короткого и пролонгированного действия). Оптимальная концентрация глюкозы в крови через 2 ч после еды на фоне адекватной инсулинотерапии должна превышать 3,35 ммоль/л и быть ниже 11,1 ммоль/л.

    Использование одноразовых шприцев и автоматических устройств типа шприцев-ручек облегчает своевременное введение точно отмеренных доз инсулина и помогает больному вести активный образ жизни.

    К наиболее частым осложнениям инсулинотерапии относится развитие гипогликемических состояний в период максимального действия инсулина в тех случаях, когда больной не соблюдает диеты, или при повышенных физических нагрузках. Одним из осложнений инсулинотерапии является возникновение аллергических реакций на инсулин, которые могут быть местными (гиперемия, боль и отек в местах введения инсулина) и общими, характеризующимися разной степенью тяжести, вплоть до анафилактического шока. Постинъекционные липодистрофии проявляются образованием «провалов» или «ям» (липоатрофии) или участков липогипертрофии в местах инъекций инсулина, что требует специального лечения.

    Лечение больных инсулиннезависимым Д. с. в основном заключается в строгом соблюдении диеты и нормализации веса тела при ожирении. В тех случаях, когда компенсация Д. с. не достигается диетой, применяют внутрь сахаропонижающие лекарственные средства. К ним относятся производные сульфонилмочевины, стимулирующие секрецию инсулина b-клетками островков поджелудочной железы, повышающие способность циторецепторов связывать инсулин и способствующие утилизации глюкозы тканями, а также бигуаниды, уменьшающие всасывание глюкозы в кишечнике. Наиболее широко применяют производные сульфонилмочевины — букарбан, хлорпропамид, глибенкламид (манинил) и др. Хотя механизм их действия сходен, сахаропонижающий эффект глибенкламида и других препаратов сульфонилмочевины так называемой второй генерации во много раз выше. Использование препаратов требует постоянного контроля концентрации глюкозы в крови, поскольку они могут вызывать тяжелые гипогликемические состояния (см. Гипогликемический синдром), вплоть до гипогликемической комы. Бигуаниды назначают реже, они могут обусловливать повышение содержания молочной кислоты в крови и приводить к тяжелому осложнению — лактат-ацидозу у больных старше 60 лет, с недостаточностью кровообращения, анемиями, дыхательной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью, а также при хронических инфекциях, т.е. во всех тех случаях, когда может возникнуть дефицит в снабжении тканей кислородом.

    При диабетической ангиопатии используют ангиопротекторы (продектин, трентал), анти-агреганты (например, ацетилсалициловую кислоту), витамины, физиотерапевтические методы. Лечение эффективно только на фоне достигнутого стабильного содержания глюкозы в крови.

    Чрезвычайно важным является обучение больного Д. с. основным необходимым приемам контроля за своим состоянием. Члены семьи больного должны быть информированы о природе этого заболевания, чтобы в случае необходимости (развитие коматозного или прекоматозного состояния) помочь больному. Для обучения больных Д. с. приемам самоконтроля существуют различные пособия.

    Прогноз при правильно организованном лечении и наблюдении за больным Д. с. благоприятный для жизни. При наличии сосудистых поражений почек и глаз прогноз неблагоприятный для трудовой деятельности и серьезный для жизни.

    При неадекватном лечении Д. с. развитие диабетического гломерулосклероза отмечают через 5—10 лет после начала болезни, через 15—20 лет больные могут погибнуть от нарастающей почечной недостаточности.

    Профилактика Д. с. является одной из важнейших медико-социальных проблем. Все больные сахарным диабетом находятся под постоянным диспансерным наблюдением эндокринолога и регулярно консультируются у офтальмолога и невропатолога. Первичная профилактика — предупреждение заболевания — должна базироваться прежде всего на здоровом образе жизни. С этой целью необходимо проводить постоянную работу по разъяснению населению основ рационального питания, предупреждению ожирения, пропагандировать активный образ жизни (умеренные физические нагрузки, занятия физкультурой, спортом). Вторичная профилактика заключается в предупреждении развития Д. с. у лиц с высокой степенью риска развития этого заболевания, например у страдающих ожирением. Третичная профилактика Д. с. включает меры по борьбе с утяжелением течения болезни и ее клинических проявлений. Наблюдение за больными Д. с. с целью предупреждения утяжеления болезни должно быть более тщательным при острых респираторных заболеваниях, ангине, гриппе и др. (определение концентрации глюкозы в крови и моче в этот период следуем проводить ежедневно, необходимо также определять содержание ацетона в моче). Вопрос о деторождении у женщин, больных Д. с., решается в каждом случае индивидуально в зависимости от тяжести диабета, наличия осложнений, состояния здоровья мужа и др.