Кишечник

    Воспалительные заболевания К. включают острый и хронический колит и энтерит, причиной которых могут быть возбудители инфекции, в т.ч. специфической, действие аллергических, токсических факторов и др. а также острое гнойное воспаление стенки кишки — флегмону. Флегмона возникает вследствие ранения, тупой травмы К., причиной ее могут стать каловые камни, инородные тела, распадающиеся опухоли, воспаление дивертикула Меккеля. Заболевание характеризуется внезапным началом, болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов, симптомами общей интоксикации. Кишка отечна, покрыта фибринозным налетом, в брюшной полости определяется гнойный выпот. Диагноз ставят только после лапаротомии. При ограниченном поражении кишки без явлений разлитого перитонита показана ее резекция, при распространенном поражении и перитоните накладывают кишечный свищ, в случае благоприятного исхода для восстановления проходимости в последующем осуществляют повторное оперативное вмешательство. На фоне флегмоны, а также при сепсисе может возникнуть абсцесс кишки. Протекает так же, как флегмона. Лечение — дренирование абсцесса и брюшной полости. Прогноз при обоих заболеваниях серьезный.

    Различные воспалительные заболевания К., а также перенесенный перитонит, повреждения, неполные завороты кишки при длинной брыжейке могут осложняться периколитом (параколит), для которого характерны разрастания соединительной ткани в брюшной полости с образованием рубцов и тяжей, приводящих к сращению петель между собой, с другими органами и брюшиной. Клинически заболевание проявляется болями в животе, перемежающейся частичной кишечной непроходимостью. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах рентгенологического исследования, Лечение оперативное — разъединение спаек с последующей перитонизацией. Может наблюдаться рецидивирование процесса (см. Спаечная болезнь).

    К паразитарным заболеваниям К. относятся его поражения при гельминтозах и протозойных инвазиях (среди них наиболее часто встречаются амебиаз, балантидиаз, лямблиоз).

    Из грибковых заболеваний встречаются актиномикоз и кандидамикоз. При актиномикозе К. наблюдается гранулематозно-гнойное воспаление кишечной стенки, захватывающее и окружающие ткани. Чаще процесс локализуется в илеоцекальном отделе. Отмечаются боли в области слепой кишки, иногда симулирующие аппендицит, диспептические расстройства. При пальпации в илеоцекальной области, а иногда и в других отделах живота, в толще передней брюшной стенки определяются плотные инфильтраты. При актиномикозе прямой кишки нередко вокруг заднепроходного отверстия образуются свищи. Больные истощены, анемичны. При кандидамикозе, протекающем с образованием язв в стенке К., возникает кроваво-слизистый понос, в кале обнаруживается большое количество грибков. Процесс, иногда захватывающий весь К. может осложниться прободением кандидамикозных язв и перитонитом. При лечении грибковых заболеваний К. назначают противогрибковые антибиотики, специфическую иммунотерапию (введение актинолизата и других иммуностимуляторов), препараты йода, хинолинового ряда (хингамин и др.).

    Сифилис К. встречается крайне редко. Протекает в гуммозной или язвенной форме. Клиническая картина такая же, как при энтерите и колите. Гуммозная форма может привести к стенозированию К., что проявляется симптомами ею непроходимости При язвенной форме возможно прободение стенки кишки. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных серологических исследований, а также положительных результатов от специфического лечения (см. Сифилис).

    Туберкулез К. развивается чаще у больных с туберкулезом легких. Наиболее распространенная локализация — подвздошная кишка. Характеризуется образованием язв и опухолевидных конгломератов брыжеечных лимфатических узлов. Может протекать скрыто или проявляться болями в животе, поносами, кровотечениями, повышением температуры тела и др. (см. Туберкулез внелегочный, туберкулез кишечника).

    Нарушения кровоснабжения К. приводят к развитию ишемического колита (см.

Колит), хронической интестинальной ишемии, инфаркта К. Причиной хронической интестинальной ишемии обычно является атеросклероз брыжеечных артерий, реже их воспалительные заболевания (неспецифический аортоартериит и др.). В большинстве случаев наблюдается у лиц пожилого возраста, у мужчин чаще, чем у женщин. В типичных случаях характерна триада симптомов: боли в животе после приема пищи, признаки нарушения всасывания, усиленные кишечные шумы при аускультации. Боли в животе (так называемая брюшная жаба) появляются, как правило, через 10—15 мин после еды, вначале только после обильной пищи, в дальнейшем независимо от ее количества, могут быть связаны с ходьбой, бывают тупыми или типа кишечной колики, могут длиться несколько часов, иногда сопровождаются отрыжкой и рвотой, не приносящей облегчения; интенсивность болей зависит от количества принятой пищи. Отмечаются поносы или запоры. Относительно ранним симптомом является метеоризм. Важнейший диагностический метод — аортография (см. Ангиография). Лечение сводится к назначению щадящей диеты, спазмолитических, холинолитических, анальгетических средств, нитратов. В ряде случаев прибегают к оперативному вмешательству — пластике сосудов, эндартериэктомии.

    Инфаркт К. развивается вследствие тромбоза или эмболии ветвей брыжеечных артерий. Заболевание начинается внезапно с интенсивных схваткообразных болей в животе. Одним из основных симптомов является коллапс. Характерны обильный стул, жидкие испражнения, в поздних стадиях — кишечное кровотечение (см. Желудочно-кишечное кровотечение). Живот при осмотре мягкий или имеется небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Лечение оперативное. Прогноз серьезный.

    Дивертикулез К. — широко распространенное заболевание особенно в экономически развитых странах, что послужило основанием использовать в клинической практике, как в СССР, так и за рубежом, термин «дивертикулярная болезнь», включающий в себя дивертикулез, дивертикулит — воспаление дивертикулов, обусловленное застоем в них содержимого, а также преддивертикулярную фазу заболевания, выявляемую только рентгенологически. Частота дивертикулеза постоянно возрастает.

    Преимущественная локализация дивертикулов — области наиболее частых врожденных аномалий кишечника (место перехода эмбриональной передней кишки в заднюю) — послужила основанием предположить связь заболевания со слабостью кишечной стенки, обусловленной врожденным недоразвитием мышечной оболочки. О слабости кишечной стенки как этиологическом факторе дивертикулеза свидетельствуют также преимущественное формирование дивертикулов в слабых зонах — там, где проходят сосуды и имеется разрежение мышечной ткани (например, брыжеечный край кишки). Слабость кишечной стенки, приводящая к дивертикулезу, может быть обусловлена снижением мышечного тонуса и утратой механической прочности соединительнотканной основы при старении организма, что подтверждается особенно высокой частотой дивертикулеза в старших возрастных группах. К основным этиологическим моментам относят также нарушение функции органа и повышение внутриполостного давления, а также рубцово-воспалительные процессы в окружающей ткани, вследствие чего стенка кишки вытягивается в соответствующем направлении (так называемые тракционные дивертикулы). В патогенезе заболевания особое значение имеет дефицит в пище растительной клетчатки. Употребление рафинированных продуктов приводит к задержке кишечного содержимого и тем самым способствует увеличению внутрикишечного давления.

    Дивертикулез кишечника длительное время может существовать бессимптомно и оказаться случайной находкой. Выраженная симптоматика характерна для дивертикулита. Возникают разные по локализации боли в животе; степень выраженности болевого синдрома варьирует от явлений дискомфорта до приступов, напоминающих кишечную колику. Нарушение функции кишечника проявляется запорами, реже — поносами непостоянного характера. Могут быть тошнота и рвота. При воспалении дивертикула, расположенного в двенадцатиперстной кишке в области большого сосочка (перифатеральный дивертикул), в результате отека терминального отдела общего желчного протока возникает желтуха. Дивертикулит нередко сопровождается перитонеальными явлениями. Возможны изъязвления, кровотечения из дивертикулов. Резкое повышение давления в нем может привести к перфорации и перитониту. Описаны случаи малигнизации.

    Диагноз устанавливают на основании рентгенологического (рис. 6) и эндоскопического исследований.

    Лечение дивертикулеза кишечника заключается в назначении так называемой высокоостаточной диеты (употребление в пищу продуктов, содержащих большое количество растительной клетчатки). С этой целью широко используют пшеничные отруби, которые, благодаря высокой гидрофильности — свойству удерживать воду в количестве, превышающем их собственный вес в 4 раза, способствуют ускоренному прохождению кишечного содержимого и исключают возможность его застаивания в дивертикулах. Больным с дивертикулитом также рекомендуется высокоостаточная диета, в остром периоде больных госпитализируют, назначают покой и щадящее питание. Кроме того, им проводят медикаментозное лечение. Показаны спазмолитические (но-шпа и др.) и холинолитические (например, препараты атропина) средства; препараты морфина противопоказаны, т.к. они резко повышают внутрикишечное давление, что может привести к перфорации дивертикула. Назначают антибиотики широкого спектра действия, интестопан, обладающий противовоспалительным эффектом, и препараты, восстанавливающие кишечную микрофлору (бифидумбактерин и др.). При появлении признаков осложнений показано оперативное вмешательство — иссечение дивертикула и др.

    Прогноз, как правило, благоприятный, при осложнениях зависит от своевременности оперативного вмешательства.

    Профилактика включает правильное питание, предупреждение и своевременное лечение нарушений функции кишечника.

    Другие заболевания. Отдельную группу заболеваний К. составляют так называемые кишечные энзимопатии (врожденные или приобретенные), характеризующиеся дефектом одного из ферментов желудочно-кишечного тракта (см. Ферментопатии) и проявляющиеся синдромами нарушения переваривания и всасывания. Наиболее часто встречается дефицит лактазы. Больные плохо переносят молочный сахар — лактозу, находящийся в молоке и молочных продуктах. Заболевание особенно тяжело протекает у детей грудного возраста. После приема молока у них возникает профузный понос (кал обильный, пенистый). Отмечаются рвота, боли в животе. Заболевание приводит к истощению. У взрослых клиническая картина болезни менее выражена. В эту группу входит и глютеновая болезнь. Синдромами нарушения всасывания и (или) экссудативной энтеропатии сопровождаются болезнь Крона (см. Крона болезнь), болезнь Уиппла (см. Уиппла болезнь), язвенный неспецифический колит и др., а также наследственные аномалии лимфатических сосудов кишечника (первичная экссудативная энтеропатия). Выраженным нарушением переваривания и всасывания характеризуется своеобразный энтерит, встречающийся в странах Азии, Африки, Центральной Америки, в СССР — в республиках Средней Азии, известный под названием «тропическая спру» (см. Спру тропическая).

    Опухоли. Опухоли тонкой кишки встречаются редко, чаще они локализуются в дистальной части подвздошной кишки, иногда имеет место множественное поражение. Доброкачественные опухоли тонкой кишки по строению разделяют на эпителиальные (аденомы) и неэпителиальные. Чаще наблюдаются аденомы и лейомиомы, реже гемангиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы, лимфангиомы. Аденомы макроскопически имеют вид полипов (см. Полип), неэпителиальные опухоли располагаются интрамурально или субсерозно, имеют узловатое строение. На ранних стадиях доброкачественные опухоли тонкой кишки клинически обычно не проявляются. По мере роста опухоли может развиться частичная либо полная кишечная непроходимость, при изъязвлении наблюдается кишечное кровотечение. Аденоматозные полипы тонкой кишки склонны к малигнизации. Диагноз устанавливают на основании результатов рентгенологического или эндоскопического исследования. Лечение оперативное, заключается в резекции пораженного сегмента кишки. Особое место среди опухолей тонкой кишки занимает карциноид, который может иметь как доброкачественное, так и злокачественное течение.

    Злокачественные опухоли тонкой кишки встречаются чаще, чем доброкачественные, и преимущественно у мужчин. Рак тонкой кишки, по данным некоторых авторов, составляет 0,5% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Наиболее частый вариант гистологического строения — аденокарцинома. Метастазирование осуществляется преимущественно лимфогенным путем (в лимфатические узлы брыжейки и забрюшинного пространства). Метастазы могут достигать размеров, в несколько раз превосходящих первичную опухоль. Метастазирование гематогенным путем происходит в печень, легкие и другие органы. Среди сарком чаще встречаются лейомиосаркомы и гематосаркомы, реже нейро-, ангио-, фибросаркомы и др. Лейомиосаркомы наблюдаются обычно в зрелом возрасте; имеют форму узла, могут некротизироваться, метастазируют гематогенным путем в печень, легкие и другие органы, склонны к рецидивированию. Гематосаркомы (лимфосаркомы, ретикулосаркомы) встречаются, как правило, в более молодом возрасте. В отличие от других опухолей тонкой кишки они чаще локализуются в проксимальном отделе тощей кишки. Примерно у ¹/₄ больных наблюдается поражение нескольких отделов тонкой кишки.

    В начальных стадиях злокачественные опухоли тонкой кишки обычно протекают бессимптомно. Могут наблюдаться чувство дискомфорта, боли в животе. По мере роста опухоли развивается клиническая картина частичной или полной кишечной непроходимости, при изъязвлении опухоли — симптомы кишечного кровотечения, при перфорации — перитонит.

    Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных инструментальных исследований, среди которых ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию методом чреззондовой энтерографии. Большое значение имеет также эзофагогастродуоденофиброскопия. Для уточнения диагноза, в т.ч. и локализации опухоли, используют ирригоскопию, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию брюшной полости и забрюшинного пространства. Верификация диагноза осуществляется только при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала.

    Единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство: широкая резекция пораженного участка кишки с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов брыжейки. При локализации опухоли в илеоцекальном углу показана правосторонняя гемиколэктомия. В неоперабельных случаях для ликвидации кишечной непроходимости выполняют паллиативные вмешательства — наложение гастроэнтероанастомоза, энтероэнтероанастомоза или илеотрансверзоанастомоза. При гематосаркомах проводят лучевую терапию и химиотерапию. При раке и лейомиосаркоме тонкой кишки лучевая терапия и химиотерапия не эффективны. Прогноз серьезный, пятилетняя выживаемость больных составляет около 27,6%.

    Опухоли толстой кишки бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные неэпителиальные опухоли встречаются редко, имеют строение липомы, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, ангиомы, лимфангиомы. Локализуются интрамурально, субсерозно, в ранних стадиях бессимптомно, растут медленно; в поздних стадиях, обтурируя просвет кишки, приводят к кишечной непроходимости. При изъязвлении возникает картина кишечного кровотечения.

    Доброкачественные эпителиальные опухоли исходят из железистого эпителия и нередко имеют вид полипов. Полипы расположены на широком основании или ножке, размер их колеблется от едва заметных бугорков до 3—4 см и более в диаметре, бывают одиночными и множественными, чаще локализуются в левой половине ободочной кишки. Встречается диффузный полипоз, в некоторых случаях имеющий наследственный характер (ювенильный диффузный полипоз, синдром Пейтца — Егерса и др.). По гистологическому строению выделяют гиперпластические, аденоматозные полипы, папиллярные (ворсинчатые) аденомы и смешанные опухоли.

    Полипы могут протекать бессимптомно. Иногда отмечаются наличие в кале крови и слизи, поносы или запоры, их чередование, боли в животе, при диффузном полипозе — слабость и похудание. Полипы имеют склонность к малигнизации. Чем крупнее опухоль, тем больше вероятность ее малигнизации. Особое место в этом отношении занимают папиллярные аденомы, индекс малигнизации которых достигает 90%. Макроскопически они имеют вид мягких на ощупь мелкодольчатых образований, растущих экзофитно, стелющихся по стенке кишки; характеризуются обильным выделением слизи. Основными методами диагностики полипов толстой кишки являются ирригоскопия и колоноскопия с биопсией.

Страницы: 1 2 3 4