Современные подходы к лечению вульвовагинального кандидоза

Суханова А.А., к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) - одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающее до 75% женщин детородного возраста. Многие вопросы его этиологии и патогенеза, в том числе развития и формирования хронических и осложненных форм, остаются спорными и решены не до конца.

Широкое распространение КВВ связывают с воздействием на организм женщины различных факторов внешней среды, изменением экологической ситуации, широким применением антибиотиков и их взаимодействием, что приводит к снижению иммунологической защиты организма. Значение имеют также другие предрасполагающие факторы, такие как лучевая терапия, длительный прием оральных контрацептивов, кортикостероидов и цитостатиков, нарушения обмена веществ и функций эндокринной системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гипо- и авитаминозы, иммунодефициты, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т.д.

КВВ - плата за цивилизацию. Его развитию способствует ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающих тело, когда создается микроклимат с повышенной влажностью и температурой, приводящий к мацерации рогового слоя кожи и созданию благоприятных условий для развития местной микрофлоры, включая кишечную. В этой микрофлоре среди грибов рода Candida наиболее частый возбудитель КВВ C. albicans составляет свыше 95%.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам и могут быть выделены из влагалища практически здоровой женщины. Но при воздействии отягощающих факторов они приобретают патогенные свойства и становятся причиной КВВ. Обычно КВВ возникает эндогенно как следствие дисметаболических расстройств и дисфункции иммунной системы, но возможно заражение и половым путем, хотя такая точка зрения все еще остается дискутабельной и половой путь передачи в настоящее время не считается значимым.

Выделяют неосложненные и осложненные формы КВВ. Основной причиной почти 90% случаев неосложненных КВВ легкой и средней степени тяжести являются C. albicans, чувствительные к противогрибковым препаратам. При осложненных формах КВВ заболевание приобретает тяжелое течение с частым рецидивированием (более 4 раз в год) и наблюдается, как правило, у женщин с экстрагенитальной патологией. Основным возбудителем осложненного КВВ является Candida spp., не относящаяся к виду C. albicans.

Повсеместно увеличивающееся число пациенток с ВВК диктует необходимость своевременной постановки диагноза и проведения рациональной этиотропной терапии.

Препараты, использующиеся в лечении ВКК, предназначены как для местного, так и/или для системного применения.

Системная противогрибковая терапия назначается в случае выраженной клинической картины ВВК, хронического течения заболевания, резистентности к местной терапии, при иммунодефиците (ВИЧ-инфекции). Наиболее эффективными препаратами системного действия являются азольные соединения: флуконазол и итраконазол.

При неосложненном течении ВВК примененяют препараты локального действия в течение 6-7 дней или препараты системного действия (флуконазол 150 мг однократно, итраконазол по 200 мг 2 раза в день в течение 3 дней).

В случаях осложненного течения ВВК курс терапии должен быть увеличен вдвое, при этом продолжительность использования препаратов локального действия должна составлять 14 дней. Системные антимикотики (флуконазол, итраконазол) во всех случаях хронического рецидивирующего ВВК рекомендуются в качестве основного курса терапии.

В последние годы отмечается снижение чувствительности условно-патогенных микроорганизмов к антибиотикам. В связи с этим разрабатываются новые, патогенетически обоснованные методы лечения ВКК и смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища, в том числе с местным использованием антисептиков. В распоряжении гинекологов и их пациенток имеется большое количество противогрибковых препаратов и антисептиков, пригодных или специально предназначенных для лечения ВВК (как по назначению врача, так и без рецепта). При том, что все более популярным становится самолечение системными антимикотиками, местная терапия остается наиболее востребованным и безопасным методом лечения. Специально проведенные исследования показали, что специализированные интравагинальные формы антимикотиков в настоящее время наиболее востребованы, занимая более половины от использовавшихся методов при самолечении и более четверти - при лечении согласно предписаниям врача в монотерапии.

Среди доступных в настоящее время противогрибковых средств местного применения имеются вагинальные суппозитории/шарики или таблетки, а также специальные вагинальные кремы. Выбор лекарственного средства в каждом конкретном случае должен зависеть от тяжести клинического течения ВКК, наличия микстинфекции, сопутствующей патологии, предрасполагающих факторов. Действующие вещества включают, как правило, имидазольные или полиеновые антимикотики. К последним относятся разные препараты нистатина и натамицин. Среди имидазолов наиболее часто используют препараты клотримазола. Кроме того, имеются вагинальные формы миконазола, эконазола, изоконазола, омоконазола и других производных имидазола.

Несмотря на многообразие существующих методов лечения кандидозных поражений вульвы и влагалища, их частота не имеет тенденции к снижению. Данное обстоятельство побуждает практических врачей постоянно вести поиск и апробацию новых медикаментозных препаратов, предлагаемых фармацевтическим рынком для лечения этой патологии.

После того как очень активные противогрибковые имидазолы были представлены для терапии вульвовагинального кандидоза приблизительно 20 лет назад, произошло два важных события: одно расширило наше знание патогенеза болезни, а другое изменило наш взгляд на необходимую продолжительность эффективного лечения.

Имидазолы остаются препаратами первой линии для лечения вульвовагинального кандидоза. Однако признано, что до 50% пациенток прекращают лечение после того, как испытывают облегчение симптомов. Чтобы повысить соблюдение режима лечения, врачи развили тенденцию сокращать время применения лекарственного средства, и, как результат, курсы лечения нитратом миконазола и клотримазола были укорочены от первоначальных 14 дней до 7 и 3. В конечном счете был разработан курс лечения, состоящий из единственной дозы препарата, благодаря созданию новой биоадгезивной матрицы в виде крема пролонгированного действия для внутривагинального применения с 2 % нитрата бутоконазола (бутоконазол 1-BSR). Нитрат бутоконазола был выбран в силу его очень приемлемого профиля безопасности и доказанной клинической эффективности. Тщательно проведенные анализы показали его широкий спектр противогрибкового воздействия: он последовательно показывал высокую активность по отношению к самым важным восьми разновидностям Candida, не относящимся к классу albicans. Бутоконазол 1-BSR превзошел применяемые в настоящее время имидазолы (миконазол, клотримазол, кетоконазол и терконазол) при ингибировании роста C. albicans и для патогенных разновидностей Candida, не относящихся к albicans.

Эффективные методы терапии с использованием однократной дозы мощных фунгицидных имидазолов кажутся почти идеальными для клинического подавления влагалищных микозов.

Для врача они фактически гарантируют полное соблюдение пациенткой режима лечения. Терапия при помощи единственной дозы сводит неудобства долговременных планов терапии к минимуму. Повторные введения дозы препарата особенно неприятны для физически активной или часто путешествующей женщины. Дополнительные неудобства - вытекание препарата и возможное ограничение половой жизни в течение повторных введений дозы препарата.

В этом отношении особый интерес представляет влагалищный крем с бутоконазолом 1-BSR (в 2% концентрации), обладающий способностью прилегать к поверхности слизистой оболочки влагалища в течение длительного промежутка времени с непрерывным выделением активного вещества, что обеспечивает постоянный контакт активного действующего вещества с патогенным агентом и, как результат, его высокую противогрибковую активность. Крем не вытекает из влагалища и не вызывает его раздражения. Клинические исследования и опыт подтверждают, что этот крем сохраняется во влагалище в два раза дольше обычного влагалищного крема, а его системное поглощение в три раза ниже. Однократная интравагинальная доза бутоконазола (2%) в креме пролонгированного действия обеспечивает быстроту излечивания, сопоставимую с быстротой известного семидневного режима терапии ежедневными дозами миконазола нитрата (2%) в обычном влагалищном креме. Дополнительное преимущество бутоконазола 1-BSR состоит в значительно более быстром облегчении тяжелых симптомов вульвовагинального кандидоза, которое определяется уже в первый день после введения препарата.

Бутоконазол - противогрибковый имидазол, эффективность которого доказана в лечении ВКК. Гарантируемое соблюдение режима терапии пациенткой благодаря однократному нанесению препарата, эффективность и очень благоприятный профиль безопасности поддерживает его использование в лечении ВКК в клинической практике.

Medicus Amicus #3, 2006