Диагностика и лечение больных травмой органов мочеполовой системы

Повреждения органов мочеполовой системы среди травм других органов встречаются в 1 - 3% случаев.

В мирное время они встречаются редко, в период войн и стихийных бедствий (землетрясение, извержение вулканов, наводнения и др.) с увеличением человеческих жертв число их резко возрастает. В мирное время наблюдаются преимущественно закрытые, в военное время - открытые повреждения или ранения.

Классификации повреждений органов мочеполовой системы строятся на принципах военно-полевой хирургии.

Повреждения делятся на две большие группы: закрытые (подкожные) и открытые (ранения). В каждой из этих групп повреждения по своему характеру подразделяются на изолированные, сочетанные, когда повреждаются одновременно несколько органов, и комбинированные, которые вызываются воздействием нескольких видов оружия (механического, химического, термического, радиационного).

В зависимости от стороны поражения (для парных органов) они могут быть односторонними и двусторонними, по отношению к полостям - проникающими и непроникающими, по количеству ран - одиночными и множественными, по степени тяжести - легкими, средними, тяжелыми, от наличия или отсутствия осложнений - осложненными и неосложненными. В свою очередь, повреждение каждого органа мочеполовой системы делится и по виду его, что присуще уже частному характеру травмы конкретного органа.

Повреждения почек являются наиболее частым видом травмы мочеполовой системы и встречаются у 3 - 10% пациентов с абдоминальной травмой. Подозрение на травму почки возникает при наличии у пациентов:

• гематурии;
• значительного кровоподтека в поясничной области;
• перелома тел позвонков Тh 8-12;
• обширных повреждений при падении или автомобильной травме;
• проникающих ранений живота или поясничной области.

Одним из наиболее важных факторов, указывающих на наличие или тяжесть повреждений почек, является наличие гематурии.

Результаты лечения во многом определяются ранней диагностикой и выбранными, исходя из полученной при этом информации, методами лечения.

Однако отсутствие корреляции между выраженностью гематурии и стадией повреждения почек существенным образом затрудняет диагностический процесс и повышает роль лучевых методов для определения лечебной тактики.

Типичная триада симптомов: боли в поясничной области, гематурия и наличие припухлости в поясничной области одновременно встречаются в 40 - 60% случаев. Наиболее часто клиническими проявлениями травмы почек являются боли в поясничной области (75%) и гематурия (до 90%).

До недавнего времени объем лучевых методов диагностики у больных с подозрением на травму почки включал в себя: внутривенную урографию (при отсутствии шока) и УЗИ. Однако в течение последних 10 лет специалисты рекомендуют выполнение компьютерной томографии с усилением (КТ), что позволяет более точно определить объем и характер повреждений, а также выделительную функцию почек (Goldman S.M., 1998).

С появлением спиральной КТ диагностические возможности еще более возросли. Это обусловлено быстротой получения изображений почек и других органов и возможностью многомерной реконструкции. Полагают, что этот вид наиболее перспективен при оценке закрытой травмы почек, когда хирург рассматривает возможность консервативного метода лечения путем наблюдения за больным. Кроме того, спиральная КТ может быть использована в виде атравматической ангиографии почек, так как позволяет выявлять повреждения, как основной почечной артерии, так и ее ветвей.

Применение ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМР) показало отсутствие каких-то преимуществ перед стандартной КТ, особенно при определении стадии повреждения. Однако ЯМР, возможно, заслуживает внимания у пациентов с почечной недостаточностью или аллергией на контрастные вещества. Не исключено, что в ближайшем будущем магнитно-резонансная ангиография (МРА) будет использоваться как безопасный вариант стандартной контрастной ангиографии для обследования больных с предполагаемым повреждением сегментарных артерий.

В последнее время среди специалистов идет дискуссия о целесообразности выполнения рентгенографического исследования всем категориям пациентов с тупой травмой почек. Это обусловлено тем, что целый ряд авторов сообщает о том, что взрослые пациенты с тупой травмой почек при наличии макрогематурии, но без проявлений шока (АД < 90 мм рт. ст.) фактически не имели тяжелых повреждений почек, рентгенографическое обследование требовалось в редких случаях. В то же время большинство едино во мнении, что это исследование необходимо всем больным с тупой травмой почек, сопровождающейся шоком, микрогематурией.

Объем лучевых методов диагностики должен определяться исходя, прежде всего, из состояния больного, так как наличие шока III и IV степени служит показанием для неотложного хирургического вмешательства.

Для упрощения процесса обследования и лечения больных с травмой почек была предложена классификация стадий травмы и предложены алгоритмы терапии.

У пациентов с закрытой травмой почек показаниями для ревизии забрюшинного пространства являются:

• быстрое увеличение размеров урогематомы;
• признаки продолжающегося внутреннего кровотечения (нестабильная гемодинамика);
• интенсивная длительная макрогематурия;
• подозрение на повреждение других органов;
• ухудшающееся состояние больного;
• невозможность установить стадию повреждения.

Консервативное лечение пациентов, не нуждающихся в ревизии забрюшинного пространства, должно включать в себя: постельный режим 10 - 12 дней; антибактериальную, гемостатическую и антигистаминную терапию.

Лечебная тактика у больных с открытыми повреждениями почек, как правило, сводится к ревизии органов брюшной полости с одновременным осмотром забрюшинного пространства при наличии в нем гематомы. Если это положение абсолютным образом касается огнестрельных ранений почек, то при колотых ранах ревизия забрюшинного пространства показана пациентам в состоянии шока, имеющим признаки повреждений внутрибрюшинных органов. В настоящее время ряд специалистов начал широко применять лапароскопию для оценки тяжести повреждения и выбора лечебной тактики у больных с нестабильной гемодинамикой.

Нефрэктомия должна выполняться в случаях таких разрушений почек, которые не могут быть восстановлены или, в исключительных случаях, когда имеется угрожающее жизни внутрибрюшинное повреждение и нет времени на выполнение органосохраняющей операции.

Объем органосохраняющих операций включает в себя: ушивание разрывов почечной паренхимы; резекцию поврежденных зон почек; восстановление целостности магистральных сосудов. Дренирование полостей системы, как правило, выполняется при повреждении лоханки, прилоханочного отдела мочеточника.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Травма мочеточников встречается крайне редко ( < 1% от всех травм мочевого тракта) из-за их положения в забрюшинном пространстве и маленьких размеров повреждаемой области.

Ранения мочеточника в мирное время в подавляющем большинстве являются ятрогенными (82% - после гинекологических, 13% - проктологических, 5% - урологических операций). В военное время превалируют огнестрельные повреждения. Тупая травма мочеточников в виде контузии возникает вследствие ущемления мочеточника в области тел позвонков и встречается редко.

Первыми признаками повреждения мочеточника являются: боли в поясничной области, гематурия, лихорадка, мочевые свищи. Наиболее информативными диагностическими методами при подозрении на повреждение мочеточника являются: внутривенная урография и КТ с контрастированием. Однако у 40 - 50% больных с повреждениями мочеточника применение этих методов не дает точного ответа. Пациентам, не имеющим показания к неотложной лапароскопии, может быть выполнена ретроградная уретерография.

Хирургическое лечение повреждений мочеточников должно быть направлено на восстановление целостности стенки и адекватное дренирование верхних мочевых путей. В зависимости от локализации повреждений, их протяженности варьируют и виды оперативных вмешательств - от резекции поврежденных краев и анастомоза "конец в конец" до замещения участка мочеточника сегментом кишки или апендикулятрным отростком и т.д.

На выбор лечебной тактики влияет срок выявления того или иного повреждения. Если ятрогенная травма мочеточника выявлена в ходе оперативного вмешательства, то выполняется пластика "конец в конец" на стенте. В тех случаях, когда повреждение мочеточника установлено через n-дней после хирургического вмешательства - выполняется перкутанная нефростомия и при отсутствии положительного эффекта больному показана пластическая операция через 2-3 месяца.

В отсроченный период выполняются: пластика "конец в конец" с освежением концов мочеточника; при больших дефектах в верхней и средней трети - искусственный нефроптоз с выделением мочеточника; при дефекте в н/3 - уретероцистонеостомия операция Боара, Кюммеля, psoas фиксация уретеро-уретероанастомоз уретеропиелонеостомия.

Ранения мочеточника, так же, как и почки, в 95% случаев - сочетанные, но более 50% во время ревизии органов брюшной полости не определяются. Лишь развитие осложнений позволяет заподозрить повреждение мочеточника.

Лечение: При краевом повреждении или незначительном дефекте стенки - выполняется операция - анастомоз "конец в конец" на стенте, если выявлен большой дефект, то устанавливается нефростома или уретерокутанеостома с введением в просвет мочеточника стента. Все пластические операции должны выполняться через 2-3 месяца.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждение мочевого пузыря под влиянием внешнего воздействия - явление довольно редкое, значительно чаще (90%) оно встречается при переломах костей таза.

Для лучшего понимания диагностики и лечения повреждений мочевого пузыря целесообразно различать данные повреждения по механизму и типу повреждений:

• забрюшинный разрыв мочевого пузыря,
  возникающий после тупой травмы, обычно вместе с переломами таза;
• внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, возникающий после тупой травмы, обычно при наполненном мочевом пузыре;
• смешанные разрывы мочевого пузыря. Симптомы повреждений мочевого пузыря довольно неспецифичные и могут включать гематурию, боль и тяжесть в надлобковой области. Возможность повреждения мочевого пузыря должна исключаться практически у всех пациентов, имеющих посттравматическую гематурию. Группа пациентов, у которых гематурия требует исследования мочевого пузыря, включает пациентов с тупой травмой живота, травмой таза. Макрогематурия присутствует в 95% случаев разрывов мочевого пузыря, встречающихся из-за тупой травмы при повреждениях мочевого пузыря, хотя даже микрогематурия может отсутствовать. При одновременном переломе костей таза диагностика повреждений мочевого пузыря, основанная на этих симптомах, может быть существенно затруднена и требует обязательного рентгенологического обследования.

Ретроградная цистография особенно значима для диагностики тяжести повреждений мочевого пузыря. Обычно выполняют рентгеновские снимки в передне-задней проекции для подтверждения (исключения) мочевых затеков. Для облегчения идентификации задних повреждений мочевого пузыря используются косые изображения. Необходимо выполнять рентгенограммы после опорожнения мочевого пузыря, так как при заполнении контрастом небольшие затеки могут маскироваться. Основным рентгенологическим симптомом, свидетельствующим о разрыве мочевого пузыря, является затек контрастного вещества за границу пузыря. А так как 10 - 29% мужчин могут иметь одновременное с мочевым пузырем повреждение уретры, целесообразно выполнение ретроградной уретрографии при малейшем подозрении.

Отношение специалистов к КТ при травмах мочевого пузыря неоднозначно: некоторые считают КТ высокоинформативным способом диагностики внутрибрюшинных повреждений, особенно в сочетании с цистографией, другие невысоко оценивают значимость КТ. Помощь в ранней диагностике внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря оказывают лапароцентез и лапароскопия, в том числе с введением в пузырь раствора индигокармина.

Сложности возникают при диагностике осложнений повреждения мочевого пузыря. Особенности строения околопузырной клетчатки, забрюшинных фасциальных пространств таят в себе возможность стремительного развития мочевых затеков, перитонита, мочевой инфильтрации, абсцессов и флегмон. Общая реакция организма на мочевую инфильтрацию бывает понижена или вовсе отсутствует, а местная реакция обнаруживается еще позднее. Развивающиеся затеки с переходом на флегмону в 13% формируют клиническую картину, имитирующую перитонит, что направляет диагностические поиски по ложному пути. При диагностике осложнений повреждений мочевого пузыря заслуживает внимания УЗИ. На эхограммах можно увидеть жидкость в брюшной полости, мочевые затеки, представленные в виде анэхогенных образований с неровными контурами. При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря некоторые авторы рекомендуют определять уровень азотсодержащих веществ в сыворотке крови, повышение которых свидетельствует о развитии мочевого перитонита.

Лечение повреждений мочевого пузыря, несмотря на огромный опыт весьма неоднозначно. В отечественной литературе авторы предпочитают хирургическое лечение как альтернативное с обязательным дренированием по Буяльскому - Мак-Уортеру при внутрибрюшинных повреждениях. В то же время фактически все забрюшинные повреждения, по мнению ведущих зарубежных специалистов, могут вестись без операции при помощи 10-дневной катетеризации мочевого пузыря. А в случаях, когда лечение пациента требует оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений, проведение восстановительной операции на мочевом пузыре должно тщательно взвешиваться.

Внутрибрюшинные повреждения, по единодушному мнению специалистов, почти всегда требуют хирургических вмешательств. Необнаруженные внутрибрюшинные повреждения чреваты тяжелыми осложнениями: перитонит и сепсис. Операции при внутрибрюшинном повреждении должны начинаться с чреспузырной передней цистостомии, которая позволяет визуально оценить мочевой пузырь. Ошибочно ушивать раневое отверстие экстравезикально. Иногда необходимо стентирование мочеточников, если повреждение локализуется проксимальнее устья мочеточников. Дренажи и надлобковая цистостома являются необходимым завершением хирургического лечения.

Специальных приемов требуют одновременные повреждения прямой кишки и мочевого пузыря. Любые повреждения в области треугольника или основания мочевого пузыря у мужчин должны требовать ответа на вопрос относительно целостности прямой кишки. Хотя знание о наличии повреждения прямой кишки не изменяет тактики восстановления мочевого пузыря, тем не менее оно относится к категориям сложных повреждений, требующих особого внимания.

ПОВРЕЖДЕНИЕ УРЕТРЫ

В урологической практике мирного времени 90% повреждений уретры являются следствием тупой травмы. Повреждения передней уретры чаще являются результатом прямого механического воздействия. Повреждения задней уретры - почти всегда сопровождает переломы костей таза, особенно при нарушении целостности передней части тазового кольца.

Точное и быстрое распознавание характера повреждения уретры исключительно важно для определения тактики лечения, между тем как диагностика ранений мочеиспускательного канала нередко представляет трудную задачу. О повреждении уретры свидетельствуют выделение крови из уретры (уретроррагия), задержка мочи, гематома в промежности, однако диагностическая значимость этих признаков оценивается в литературе по-разному. Более значимым признаком повреждения считается уретроррагия, но и она не отражает степени тяжести ранения. Диагностика представляет трудности из-за схожести клинических проявлений повреждения уретры и мочевого пузыря и частого (10,0 - 29,0%) их сочетания. Легкие повреждения уретры могут протекать незаметно, обнаруживаясь лишь при возникновении стриктур.

Отношение к катетеризации как методу диагностики противоречиво. Традиционно считается, что катетеризация является опасной и диагностически незначимой процедурой. Против катетеризации выступают многие современные исследователи, полагая, что катетеризация усугубляет травму, переводит неполный разрыв уретры в полный, ухудшая прогноз. Некоторые урологи менее категоричны, полагая, что осторожная катетеризация мягким катетером может быть проведена при отсутствии уретроррагии в специализированном учреждении. В литературе можно встретить мнение об обязательной катетеризации при подозрении на повреждение уретры, особенно в военных условиях I.S.Jones и М.О. Коch (1993) полагают, что катетеризация в случае ее успешного выполнения служит важным лечебным мероприятием. Общепризнанна исключительная значимость рентгенологических методов обследования при повреждении уретры. Подозрение о возможном повреждении уретры может возникнуть при оценке обзорных рентгенограмм таза по характеру переломов костей и расположению фрагментов ранящих снарядов, но полную информацию о локализации и характере повреждения уретры можно получить только при уретрографии. Исследование лучше проводить в прямой и косой проекциях, хотя это не всегда возможно из-за переломов костей таза.

Вопросы лечения повреждений мочеиспускательного канала остаются нерешенными и по настоящее время являются предметом дискуссий среди широкого круга специалистов, причастных к этой проблеме. Большое число осложнений заставляет продолжать поиски более совершенных путей первичной хирургической обработки раны. Повреждения уретры завершаются стриктурами в 97% случаев с благоприятными исходами, а летальность в случаях развития осложнений при сочетанных ранениях достигает 30% даже в условиях мирного времени.

Дискуссия по вопросам оказания помощи при ранениях и травмах уретры затрагивает способы отведения мочи и целесообразность раннего восстановления уретры. При закрытых ушибах и неполных разрывах часть авторов считает возможным проведение консервативной терапии в случае беспрепятственной установки постоянного катетера.

По мнению G.D.Webster и соавторов (1983), неполные перерывы уретры требуют обязательного отведения мочи с помощью цистостомы. В своей работе J.М. Р1егсе (1989) подчеркивал, что 80% повреждений передней уретры успешно заживали только на фоне отведения мочи через надлобковый свищ без катетера. Катетеризация как самостоятельный вид лечения при огнестрельных ранениях уретры сторонников практически не находит.

При полных разрывах уретры все специалисты единодушны во мнении о необходимости хирургического лечения, заключающегося в отведении мочи, вскрытии и дренировании гематом, затеков и восстановлении проходимости уретры. Основным способом отведения мочи при проникающих ранениях и полных перерывах уретры, как показала предшествующая практика, остается эпицистостома. Принципиальных расхождений по способам наложения цистостомы в литературе нет. Методом выбора является высокое сечение мочевого пузыря, хотя некоторые авторы считают возможным промежностное отведение мочи при ранениях передней уретры, как это делалось во время Второй мировой войны и войны в Корее. J.A.Bells и соавторы (1979) считали обязательной в ходе цистостомии при разрывах задней уретры тщательную ревизию мочевого пузыря из-за частых (16,0%) сочетаний этих повреждений. Многие специалисты призывают, несмотря на надлобковый свищ, стремиться в ходе операции установить катетер (с помощью "встречных бужей") для облегчения последующей реконструктивной операции.

Но если необходимость отведения мочи с помощью цистостомы не вызывает разногласий, то объем хирургических манипуляций на поврежденной уретре продолжает оставаться дискуссионным. Споры, как и много лет назад, вызывает целесообразность наложения первичного шва при повреждениях уретры.

Клиническая практика мирного времени позволила многим урологам пересмотреть негативное отношение к раннему восстановлению уретры. Сегодня раннее восстановление проходимости уретры широко и успешно используется во многих специализированных стационарах. Сторонники первичного шва строго определяют противопоказания к его наложению, считая нецелесообразным восстановление уретры при поздней госпитализации, значительном расхождении поврежденных концов уретры, ее размозжении, отсутствии соответствующего инструментария и шовного материала, а также при недостаточной квалификации хирурга. Несомненно, на возможность выполнения ранних восстановительных операций влияет общее состояние пострадавшего, тяжесть сопутствующих повреждений. Ряд урологов подвергает сомнению целесообразность раннего восстановления поврежденной уретры, особенно в боевой обстановке или в очагах массовых катастроф. Так, J.М. Р1егсе (1989) отмечал, что функциональные результаты ранних операций хуже, так как из-за имбибиции кровью всегда иссекается больше тканей уретры, чем это можно сделать в последующем. C.J. Devene (1989) и G.D. Webster и соавторы (1983), высказываясь в защиту отсроченной восстановительной операции, предупреждают, что в ходе ревизии раны и неоправданных хирургических манипуляций происходит разрушение симпатических ганглиев и ветвей a. hipogastrica (a.pudendae interma), приводя в последующем к импотенции. В то же время L. Kotkin и М.О. Koch (1996), проследив отдаленные результаты в группах с повреждениями заднего отдела уретры и импотенцией после раннего и отсроченного восстановления, не обнаружили достоверной разницы, сделав вывод о том, что причиной импотенции являются не оперативные манипуляции, а сочетанная травма нервно-сосудистой системы малого таза. J.M. McAninch (1981) считает, что первичная пластика уретры предполагает нежелательное опорожнение гематомы и внедрение в ретциево пространство, увеличивая вероятность инфекционных осложнений. В. Fallen (1984) не рекомендовал к широкому применению первичный шов при повреждениях уретры, так как эта категория пострадавших чаще оказывается в общехирургических или травматологических отделениях, где операции проводятся без участия специалистов с соответствующими навыками.

Неоднозначно мнение о сроках поздних реконструктивных операций на уретре. Большая же часть специалистов считает, что лучшего эффекта можно добиться при проведении реконструктивных операций через 5-6 месяцев, хотя Palmer (1983) отмечал, что успех возможен не ранее, чем через 12 месяцев.

Нет единого взгляда на продолжительность пребывания постоянного катетера в поврежденной уретре после первичных операций. М.И. Коган (1993) и Е. Heller (1954) полагают, что в случаях цистостомии с интраоперационной интубацией необходимо оставлять постоянный катетер на 5 - 8 дней. И.А. Горячев (1996), И.П. Шевцов (1972), J/S/ Jones, M. Koch (1993) рекомендуют удалять катетер из уретры не ранее 3 - 4-й недели после травмы. После наложения первичного шва В. И. Русаков (1991) оставлял катетер на 4 - 5, а Д. Дюффур (1985) - на 14 дней. В.Б. Муравьев (1987) предлагал оставлять катетер на 10 - 15 дней при любом варианте оперативного пособия, а в случаях полного перерыва и установки катетера методом встречных бужей проводить периодическое натяжение с грузом до 300 грамм в течение 10 - 14 дней и последующим оставлением катетера на 28 суток. Аналогичная методика применялась ранее американскими урологами во время войны в Корее (Heller E., 1954).

Главную опасность при ранениях и повреждениях задней уретры представляют мочевые затеки, которые могут повлечь грозные осложнения. Не случайно урологи, занимающиеся проблемами боевой травмы, настаивают на обязательном дренировании гематом и мочевых затеков по Куприянову или Буяльскому - Мак-Уортеру. При закрытых повреждениях уретры урологи, практикующие в условиях мирного времени, наоборот, призывают прибегать к вскрытию гематом, предпочитая их консервативное лечение (McAninch J.W., 1981, Webster G.D., 1989). По их наблюдениям, гематома рассасывается через 3-4 месяца.

Мы намеренно не затрагиваем такую обширную проблему, как лечение посттравматических стриктур уретры, которая заслуживает самостоятельного глубокого изучения, с учетом обилия предложенных методик и их недостаточно хороших функциональных результатов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в последнее десятилетие урологами стали широко использоваться новые лучевые методы диагностики (МРТ, КТ), которые существенным образом облегчили как диагностику, так и выбор оптимальной лечебной тактики. Тем не менее, многие вопросы лечения больных с травмой мочеполовых органов остаются спорными и требуют дальнейшего исследования. В то же время хирурги не имеют много времени, чтобы планировать ведение больных с травмой, вот почему самым лучшим выходом из этой ситуации является обдумывание и реализация принципов лечения этих пациентов, прежде всего, в сознании врача, до такой степени, чтобы неожиданность не была внезапной и было больше времени для спасения жизни больного.