Адаптация к питанию, прикорм, атопический дерматит и дисбактериоз

Значимую роль в патогенезе реакций на питание и атопического дерматита играет состояние ЖКТ. Доказана связь неатопических экзем с инфекционными агентами, в частности, со стафилококковой, стрептококковой инфекциями, грибами рода Candida, гемолитической E.сoli и другими представителями УПФ. Исследование, включившее 100 амбулаторных больных, подтвердило распространенность разных видов стафилококков в 88%. В других исследованиях получены данные о том, что продукты расщепления стафилококкового энтеротоксина и других микроорганизмов высоко гомологичны IgЕ-рецептору. Значимость для кожного воспаления может быть связана с прикреплением микробных энтеротоксинов на В-лимфоцитах, что стимулирует синтез IgЕ, вызывая вторичную гиперсенсибилизацию. Кроме того, продукты жизнедеятельности микроорганизмов - токсины могут накапливаться в организме ребенка. Они нейтрализуются бактериями нормофлоры, а кроме того поджелудочной железой, печенью, вызывая их реактивное воспаление, а также явления дисбактериоза, что в свою очередь снижает качество пищеварения и влияет на расщепление и усвоение жизненно важных питательных веществ.

Очень часто воспалительные высыпания на коже обусловлены нарушением перистальтики кишечника (спастические колиты), которое приводит к выраженным запорам, и зачастую является следствием дисбактериоза кишечника. Находясь в кишечнике иногда несколько дней, каловые массы, распадаясь, образуют аммиак, аммиачные кислоты, что в свою очередь тоже создает синдром эндотоксемии.

Особо важную роль в развитии и обострении аллергодерматозов играет режим питания. Очень часто врачи при появлении единичных высыпаний на коже исключают из рациона ребенка ценные питательные компоненты, при этом ничем их не заменяя, что приводит к выраженному нарушению всех видов обмена веществ и функционального состояния многих систем организма, для работы которых требуются достаточные количества белков, жиров и углеводов. При этом обострение заболевания часто обусловлено не самим продуктом, а нарушением его расщепления и всасывания. За полноценное расщепление и всасывание продуктов питания отвечает опять же нормофлора кишечника.

Сохранение микробиологических нарушений в кишечнике наряду с такими факторами как наследственная предрасположенность, нарушения высшей нервной деятельности, вегетативной нервной системы, расстройства деятельности внутренних органов, обменные, нейрогуморальные, нейрососудистые нарушения, нерациональное питание, различные интоксикации, влияние неблагоприятных факторов окружающей среды приводит к хроническому рецидивирующему течению атопического дерматита.

В связи с вышеизложенным становится очевидной важность профилактики аллергических проблем в раннем детском возрасте, когда ребенок особенно уязвим. В основе такой профилактики лежит правильное введение новых продуктов, чтобы избежать срыва адаптации и поддержать баланса кишечной нормофлоры.

О поддержании баланса нормофлоры много сказано в предыдущих главах данной книги. Следует отметить основные сроки, когда нужно провести плановое микробиологическое исследование фекалий для выявления и коррекции отклонений у детей первого года жизни:

·       к 1,5 - 2 мес: к этому времени первый этап формирования биоценоза заканчивается;

·       к 4 - 5 мес: перед началом введения прикорма;

·       после 6 мес (в 7 - 8 мес): когда введены многие из продуктов прикорма, начинают прорезываться зубы;

·       после 1 г: контроль.

Кроме того, возможны исследования биоценоза после замены питания, приема антибиотиков, проведенной микробиологической коррекции (не ранее, чем через 2 - 3 нед).

О правильном введении новых продуктов - в следующем разделе.

Правила введения докорма и прикорма.

Основной принцип при введении любого нового продукта – постепенность; начинать надо с очень маленьких доз новой пищи.

Другой важный принцип вскармливания - стабильность базового питания. Это относится к адаптированным смесям - заменителям грудного молока. Если ребенок получает в качестве докорма адаптированную смесь, ее нежелательно менять на другую аналогичную адаптированную смесь, чтобы не перегружать адаптационные возможности ребенка. Докорм вводят постепенно, и если в течение 7 - 10 дней не наступает выраженного ухудшения состояния ребенка, смесь менять не нужно. В некоторых случаях, когда ребенок не может нормально усваивать адаптированные смеси, временно может быть введено лечебное питание (Фризовом - при запорах и срыгиваниях; Ал-110 - при лактазной недостаточности; гипоаллергенные смеси (Хумана - ГА) - при выраженном дерматите и т.д.), которое также нужно вводить максимально постепенно. Мы считаем соевое питание и гидролизаты нефизиологическим детским питанием, приводящим к метаболической дисфункции, поэтому не рекомендуем такое питание в качестве докорма, а по возможности, советуем заменить его на лечебные или адаптированные смеси. Обычно нарушения адаптации связаны с дисбактериозом кишечника, и после его коррекции можно и нужно постепенно от лечебного питания перейти к адаптированной молочной смеси.

Есть основания полагать, что биологическая эволюция человека в последние десятилетия отстает от эволюции окружающей среды. Поэтому большинство детей рождается с нарушениями адаптации или существенными предпосылками к таким нарушениям (дисбактериоз,

Даже если ребенку существенно не хватает грудного молока, постепенность введения докорма оправдана и риск недоедания потенциально менее опасен, чем риск срыва адаптации. Наш опыт показывает, что дети, которым докорм или прикорм вводился сразу с большого количества, в большинстве случаев имели более выраженные нарушения биоценоза кишечника, сопровождающиеся функциональной декомпенсацией, в т.ч. проявлениями атопического дерматита, чем дети, которым новое питание вводилось постепенно.

ЧЕМ МЕНЬШЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ДОЗА НОВОГО ПРОДУКТА, ЧЕМ МЕДЛЕННЕЕ ОНА УВЕЛИЧИВАЕТСЯ, ТЕМ МЕНЬШЕ ВЕРОЯТНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА.

Это правило можно проиллюстрировать физкультурным примером. Для того, чтобы не «сорвать» мышцы, а эффективно “накачивать”, нужно постепенно увеличивать нагрузку. Это относится и к работе поджелудочной железы, иммунной системы и других механизмов адаптации. При этом нельзя забывать, что у ребенка первых месяцев жизни эти механизмы недоразвиты и нагрузка должна быть адекватной. Чем меньше возраст ребенка, тем более осторожно вводят любой новый продукт.

НОВЫЙ ПРОДУКТ ЖЕЛАТЕЛЬНО ВВОДИТЬ В КОНЦЕ КОРМЛЕНИЯ, ПО-ВОЗМОЖНОСТИ СМЕШИВАЯ С ПРИВЫЧНЫМ ПИТАНИЕМ.

Новые продукты вводят в те кормления, в которые в дальнейшем планируется их использовать. Докорм (адаптированная смесь - заменитель грудного молока) можно вводить несколько раз в сутки, а любой вид прикорма вводят только однократно в сутки. В данном случае также может быть применена физкультурная аналогия: во время физической тренировки сначала мышцы “разогревают”, и лишь потом дают нагрузку. Ферментативным системам, кишечнику тоже нужно “разогреться”, начать активно работать, переваривая знакомую пищу. Введение нового продукта в конце кормления не застанет врасплох организм ребенка, кроме того, легче будет происходить привыкание ребенка к новым вкусовым ощущениям. Когда количество нового продукта достигнет 30,0 - 50,0 (при правильном введении - к 7 - 10 дню), а ребенок адаптируется к этому продукту, можно давать такой продукт в начале кормления.

После того, как ребенок поел привычную пищу, новый продукт нужно капнуть в рот из пипетки или дать на кончике чайной ложки или смешать с “последней ложкой” привычной пищи. День за днем порция продукта увеличивается.

ВВОДИТЬ НЕ БОЛЕЕ ОДНОГО НОВОГО ПРОДУКТА ЗА 7 - 10 ДНЕЙ.

Для адаптации к новому продукту необходимо время: не менее одной недели. Адаптация идет лучше, если это адаптация к одному воздействию. Если на пике адаптации к одному воздействию происходит новое воздействие, требующее адаптации, то это может привести к срыву. Это относится не только к питанию: нежелательно вводить новые продукты за 3 дня до или 3 дня после прививок, в первую неделю прорезывания зубов, во время ОРЗ и других острых заболеваний, а также в первые 10 - 14 дней проведения корригирующих мероприятий по поводу дисбактериоза кишечника. Помимо облегчения адаптации, соблюдение этого условия дает информацию об индивидуальной переносимости вводимого нового продукта.

ОЦЕНИВАТЬ ТЕЧЕНИЕ АДАПТАЦИИ И ИНДИВИДУАЛЬНУЮ ПЕРЕНОСИМОСТЬ НОВОГО ПРОДУКТА ПО ИЗМЕНЕНИЯМ СТУЛА, КОЖИ, ПОВЕДЕНИЯ И САМОЧУВСТВИЯ РЕБЕНКА.

Сначала нужно оценить исходное состояние по этим критериям до введения нового продукта. Начиная вводить новый продукт с микродоз, оценивать изменения. Если отмечаются ухудшения от исходного состояния (появление или усиление кожных высыпаний; изменения стула: нарушения опорожнения, разжижение, появление слизи или “зелени”; беспокойства или срыгивания), и если эти нарушения носят умеренный характер, не нужно отменять вводимый продукт сразу: можно некоторое время (2 - 4 дня) продолжать давать этот продукт, не увеличивая порцию. Таким образом пищеварительные системы могут адаптироваться, что будет проявляться возвращением к исходному состоянию, в этом случае постепенное введение нового продукта можно продолжить. Если проявления срыва адаптации выраженные, или после ухудшения не наступает возврата к исходному состоянию, новый продукт отменяют. После отмены продукта, вызвавшего срыв адаптации, некоторое время (до 1 нед) желательно не вводить других новых продуктов, а затем продолжить введение прикорма. К продукту, который не подошел ребенку, можно вернуться через 3 - 4 нед, вводя его снова так же постепенно.

Очень важно соблюдать данные правила при первых попытках ввести новые продукты. В дальнейшем, адаптационные возможности ребенка усиливаются, и новые продукты можно будет вводить более быстрым темпом, но, по-прежнему, с осторожностью.

Эти правила могут показаться излишне жесткими, однако, на наш взгляд, осторожность и даже перестраховка при введении новых продуктов ребенку до 1 г не помешает. Не будет большого вреда, если введение прикорма затянется, все равно ребенок получит все необходимые ему для развития компоненты пищи. А риск срыва адаптации с последующим развитием дисбактериоза кишечника и атопического дерматита при неаккуратном введении новых продуктов у детей первого года жизни возрастает многократно.

При введении прикорма желательно отдавать предпочтение готовым продуктам детского питания, адаптированным или частично адаптированным. Привыкание к таким продуктам происходит более гладко, чем к продуктам собственного приготовления. В свою очередь, когда произошла адаптация к “баночному” питанию, ребенку будет легче приспособиться к неадаптированным продуктам. Детское питание не содержит консервантов и других вредных добавок, обогащено витаминами, сбалансировано по составу, но быть в этом уверенным можно только приобретая его в специализированных магазинах или отделах детского питания.

В некоторых случаях рекомендации по срокам введения, указанные на упаковке детского питания (особенно это относится к сокам и пюре) не соответствуют физиологическим возможностям (см. табл. 1). Независимо от рекомендаций фирмы - производителя детского питания нужно помнить, что введение любого прикорма нежелательно до 4 - 5 мес, а таких продуктов как творог, мясо, рыба - до 6 - 7 мес.

Следует учитывать, что кроме индивидуальной непереносимости каких-то продуктов питание может не нравиться ребенку на вкус. Ребенок в этом случае будет плеваться новой пищей или отказываться от нее. Мы считаем, что заставлять ребенка есть насильно - неправильно. Можно воспользоваться какими-либо способами, чтобы ребенку питание понравилось (например, добавить фруктозу) или отказаться от этого продукта (возможно временно, а затем ребенок будет относиться к этому продукту иначе).

Если отмечается непереносимость какого-то конкретного продукта, можно найти ему замену среди аналогичных. Но если нарушения адаптации сопровождают введение практически любого продукта прикорма или не усваивается целая группа продуктов (например, молочные продукты, в том числе лактозосодержащие смеси), то, скорее всего, дело - не в питании, а во внутренних проблемах, приводящих к дизадаптационному синдрому. Чаще всего, по нашим наблюдениям, такой проблемой является дисбактериоз. Коррекция микроэкологических нарушений приводит к восстановлению нормальной адаптации ребенка к питанию.

Иллюстрациями к данному разделу могут служить случаи из нашей практики:

Егор Т., 4 мес. Диагноз: атопический дерматит. Из анамнеза известно, что практически сразу после рождения ребенок находился на искусственном вскармливании: ввели смесь “Туттели”, введение смеси происходило быстро (первая порция составила 50,0; через 3 дня все кормления были заменены этой смесью). В возрасте 1 мес (к этому времени ребенок получал смесь “Туттели” в течение 3 нед) у ребенка появились высыпания на лице, а затем - по всему телу, в связи с чем участковый педиатр рекомендовал замену молочной смеси на соевое питание. Данная замена была проведена за 1 день. Проявления дерматита сначала уменьшились, но затем началось волнообразное течение: выраженные обострения и неполные кратковременные ремиссии чередовались независимо от внешних воздействий. Питание больше не менялось. Ребенок направлен в КДЦ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского для проведения микробиологического исследования фекалий и лечения.