Детский церебральный паралич

Детский церебральный паралич — полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое может возникнуть в период внутриутробного его формирования, в период родов и новорожденности, а также в постнатальном периоде.

Задержку развития головного мозга могут вызвать инфекционные, токсико-аллергические, радиационные, ишемические и травматические факторы. Тяжесть последствий их влияния на мозг зависит не только от характера повреждающего фактора, но и от продолжительности его действия.

У матерей, родивших детей с церебральным параличом, нередко имеют место отклонения в течении данной, а также предшествующих беременностей (асфиксия плода, выкидыш, недоношенность, мертворожденность, кровотечения, обвитие шеи ребенка пуповиной, приводящее к гипоксии мозга).

Дети с церебральными параличами часто рождаются недоношенными, с малой массой новорожденного (700—900 г). Все это свидетельствует о ведущем значении внутриутробных факторов в развитии церебральных параличей.

Термин «детские церебральные параличи», предложенный Фрейдом в 1893 г., подразумевает резидуальные состояния самых различных по происхождению и неоднородных по клиническим проявлениям параличей.

В зависимости от характера пареза различают спастический (пирамидный), гиперкинетический (подкорковый), атактический (мозжечковый) и смешанные формы: спастико-гиперкинетический с преобладанием спастического или гиперкинетического компонента, спа-стико-атактический и атакто-гиперкинетический парезы. По распро­страненности двигательных нарушений различают монопарез, парапарез, гемипарез (правосторонний, левосторонний), тетрапарез и др. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый парез.

Спастические парезы сопровождаются той или иной степенью расстройств интеллекта (от задержки психического развития до олигофрении).

Степень расстройства интеллекта можно приблизительно оценить по способности ребенка к обучению в общей или специализированной школе, по его успеваемости, соответствию возраста и класса или полной неспособности к обучению.

Среди расстройств речи различают псевдобульбарную, гиперкинетическую, мозжечковую и смешанную дизартрию.

У детей с детским церебральным параличом нередко выявляются гидроцефалия, микроцефалия, эпилепсия, атрофия зрительного нерва, тугоухость, диэнцефальный синдром, врожденный порок сердца (тетрада Фалло), усугубляющие тяжесть церебрального поражения.

У новорожденных часто наблюдаются синдром нарушения мозгового кровообращения, гидроцефально-гипертензионный или судорожный синдром, угнетение врожденных двигательных рефлексов. Поэтому дети с церебральными параличами в послеродовом периоде часто требуют реанимационных мер под контролем невропатолога, педиатра. Послеродовые синдромы у детей могут сохраняться до 6 мес и более.

Ортопедическое лечение таким детям можно начинать лишь после ликвидации указанных синдромов.

При выборе консервативного или хирургического метода лечения контрактур суставов и деформаций стоп и кистей следует различать контрактуры и деформации, сохраняющиеся в покое, и сгибательные установки, возникающие в вертикальном положении больного. Контрактуры в суставах и деформации формируются контрагированными спастикопаретическими мышцами. Поэтому, определяя показания к хирургическому лечению, необходимо выявить ту мышцу, которая более всего определяет контрактуру сустава и деформацию; она и является объектом хирургического вмешательства.

Тяжесть пареза мышц определяют по 5-балльной системе оценки.

У детей с церебральными параличами могут развиваться сколиоз, вывих бедра, укорочение конечности, усугубляющие тяжесть двигательных нарушений и ухудшающих возможности их активного передвижения.

Учитывая двигательные, психические нарушения, сопутствующие церебральным синдромам, деформации позвоночника и нижних конечностей, определяют возможности больного к передвижению (самостоятельно, на костылях, с палочкой, с посторонней помощью, неспособен к передвижению и к самообслуживанию), на основании чего устанавливают тяжесть пареза и прогноз лечения.

Методы лечения, особенно хирургические, более всего определяются локализацией зон поражения головного мозга, в связи с чем необходимо учитывать клиническую характеристику.

Контрактуры суставов носят преимущественно миогенный характер. Артрогенный компонент у детей обычно небольшой, но после 10—11 лет он носит стойкий характер.

Контрактуры суставов и деформации стопы, кисти определяют типичную позу больных и характерный спастический тип походки с монопарезом, гемипарезом, парапарезом и тетрапарезом.

У больных с нижним спастическим моно-, геми-, пара- и тетрапарезом в тазобедренном суставе формируются сгибательно-приводящая, а в ряде случаев и внутреннеротационная, в коленном и голеностопном суставе, сгибательные контрактуры. В вертикальном положении больных они значительно увеличиваются за счет стати­ческих установок.

На верхней конечности формируется сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах, пронаторная контрактура предплечья, пальцы кисти обычно сжаты в кулак, большой палец приведен, в плечевом суставе формируется приводящая и внутренне-ротационная контрактура.

При тетра- и гемипарезах чаще встречается смешанный спастикогиперкинетический парез с преобладанием гиперкинетического пареза на верхней и спастического — на нижней конечности.

Для спастического (пирамидного) пареза характерны высокие сухожильные, периостальные рефлексы с расширенными рефлексогенными зонами, клонусы стоп и надколенника, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Менделя—Бехтерева, Корнилова—Жуковского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера). Среди них наиболее постоянно выявляется рефлекс Бабинского. У детей с церебральным тетрапарезом голова остается часто опущенной в результате задержки развития нормального лабиринтного выпрямительного рефлекса головы и цепного симметричного шейно-тонического рефлекса.

Гиперкинетические (подкорковые) парезы. Для данного вида паралича наиболее характерны гиперкинезы (хореические, атего-идные, хореоагетоидные, двойной атетоз, торсионная дистония),

У детей с гшперкинетическим парезом в покое в положении лежа контрактуры и: деформации в суставах верхних и нижних конечностей отсутствуют, но при попытке произвести любое движение или в момент любого психогенного возбуждения в мышцах возникает тоническое напряжение, особенно в аддукторах, в силу чего наступают приведежие бедер вплоть до их перекрещивания, резкая эк-винусная установка стоп, наклон или разгибание и поворот головы и другие патологические установки.

Сухожильные и периостальные рефлексы у детей с гиперкине-гическим парезом обычной живости или несколько оживлены, патологические рефлексы не выявляются, психическое развитие не отстает от такового здоровых сверстников, а наблюдающиеся нарушения речи носят гиперкинетический характер. Этим детям орго-педохирургическое лечение противопоказано.

Атактичессие (мозжечковые) парезы. Основу атактических двигательных расстройств составляет поражение или недоразвитие лобно-мостомозжечковой системы или аплазия мозжечка. Для этого типа паралича наиболее характерны выраженная мышечная гипо-тония или атония мышц с рекурвацией в коленных суставах, нарушение равновесия, атаксия верхних и нижних конечностей, гиперметрия и дисметрия, атаксия стояния и походки. Такие больные не могут перешагнуть и перепрыгнуть через предметы из-за потери равновесия. При грубых расстройствах дети с закрытыми глазами не могут стоять и падают, у них положительная пальценосовая и коленно-пяточная пробы. Устойчивость их передвижения обеспечивается лишь зрительным контролем.

В психической сфере могут наблюдаться расстройства по типу лобного синдрома с картиной психомоторного возбуждения с нарушением внимания или преобладанием астенических явлений.

Эта форма церебрального пареза также не подлежит ортопедо-хирургическому лечению.

Дифференциальная диагностика между этими тремя типами церебрального пареза основывается на описанной клинической картине.

В то же время в послеродовом периоде нередко возникает необходимость в дифференциальной диагностике церебральных парезов с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.

При повреждениях позвоночника и спинного мозга доминирует травма, а не патология беременности и родов, как это наблюдается при церебральных параличах. Характерно, что повреждения обычно бывают при родах со стимуляцией или ручным пособием.

Соответственно частоте головного предлежания чаще повреждается шейный отдел позвоночника и спинного мозга.

У детей с повреждениями спинного мозга вначале развиваются вялый парез (верхних, нижних или всех четырех конечностей), позже переходящий в спастический, парез дыхательной мускулатуры с брюшным типом дыхания, высоким стоянием диафрагмы. Поэтому дифференциальная диагностика церебральных и спинальных парезов у детей в более старшем возрасте затруднена.

При электромиографическом обследовании 40 детей с сохранной психикой и относительно легкой степенью спастического пареза нижних конечностей в сравнении с 6 здоровыми детьми выявлены типичные для этой патологии изменения нормального мышечного электрогенеза и соответствие таких изменений определенной выраженности спастичности. На электромиограмме (ЭМГ) отмечены усиление колебаний потенциала спастико-паретических мышц во время различных тонических напряжений и их ослабление во время произвольных сокращений. Диффузность нарушения функции нейро-моторного аппарата при нижнем спастическом парезе электромиог-рафически документировалась сходными, хотя и менее отчетливыми изменениями электрогенеза мышц рук, которые казались по клинической оценке непострадавшими. Во всех исследованных мышцах выявлялись нарушения координации активности мышц при любых двигательных реакциях.

При одновременной записи ЭЭГ и ЭМГ у больных со сравнительно легкой степенью пареза выявлены грубые изменения биоэлектрической активности мозга. Нарушения эти, как правило, были диффузными, без четкой межполушарной асимметрии ЭЭГ. Отсутствовали характерные для нормы а-колебания: средняя величина доми­нирующей частоты была 2—4 колебания в секунду. У некоторых больных патологически медленная активность усиливалась при гипервентиляции. Реактивные изменения ЭЭГ у 10—12-летних больных отсутствовали. В норме эти реактивные изменения электроактивности мозга формируются уже к 6 годам.

Таким образом, при синдроме церебрального спастического пареза у детей механизм нарушения электрогенеза при фазных и тонических реакциях может быть связан с первичным повреждением надсегментармых структур мозга, что ослабляет их регуляторные влияния на активность сегментарных мотонейронов и мышц при произвольных сокращениях, либо с вторичным изменением возбудимости всех типов мотонейронов (а-, у-вставочных) при ослаблении надсегментармой регуляции. Спастическое повышение тонуса мышц при этом еще больше возрастает вследствие усиленного притока проприоцептиъных импульсов, идущих от контрагированных натянутых спастико-паретических мышц к центру и обратно.

Консервативное лечение

Консервативное лечение детей с церебральными параличами является основным при всех формах пареза, во все возрастные периоды, перед оперативным вмешательством и в послеоперационном восстановительном периоде, а также на протяжении всей жизни.

При консервативном лечении должно быть предусмотрено следующее.

1. С помощью медикаментозных средств уменьшение зоны возбуждения и снижение тонуса мышц, что обеспечивает более бла­
   гоприятные условия для устранения контрактуры мышц и суставов и воспитания активных функций мышц.
2. Дополнительными средствами (иглотерапия, точечный и расслабляющий массаж, лечебная гимнастика в ванной, теплое укутывание и др.) достигается максимальное расслабление спастикопаретических мышц.
3. Устранение контрактуры мышц и суставов.
4. Воспитание активной функции и укрепление силы растянутых мышц-антагонистов.
5. Воспитание навыка прямостояния и передвижения первоначально с посторонней помощью, а затем и самостоятельно или с помощью костылей, палочки, ортопедической обуви, туторов, аппаратов.
6. Воспитание навыков самообслуживания
7. Стимулирование психического развития и воспитание правильной речи.
8. Воспитание трудовых навыков.

Лекарственные средства, применяемые при лечении церебральных параличей, по своим фармакологическим действиям можно разделить на четыре группы.

К первой группе относят ингибиторы холинэстеразы (галантамин, нивалин, прозерин, оксазил).

Ко второй группе относят средства с центральным холинолитическим действием, среди них различают вещества с м-холинолитической активностью, влияющие на ретикулярную формацию стволовых и подкорковых образований (амизил и др.), и вещества смешанного действия, влияющие на М- и Н-холинореактивные системы в области синапсов коры большого мозга и подкорковой системы (циклодол, динезин и др.).

К третьей группе относят препараты с периферическим холино-литическим курареподобным и антидеполяризующим действием (диплацин и др.).

К четвертой группе относят препараты с общим действием, улучшающим обмен и регенерацию клеток ЦНС (витамины Bi, Вб, Ви, глутаминовая кислота, церебролизин, пирогенал).

Детям с церебральным спастическим и гиперкинетическим парезом наиболее показаны препараты холинолитического действия, причем для воздействия на мышечную гипертонию пирамидного и экстрапирамидного происхождения более показаны препараты с центральным холинолитическим действием, а при гиперкинезах подкоркового происхождения — центральные и периферические холи-нолитические препараты.

Детям с мозжечковым парезом и выраженной мышечной гипотонией более показаны антихолинэстеразные препараты в сочетании с витаминами группы В.

Продолжительность медикаментозного лечения 3—4 нед с перерывами от 2 мес до 1 года в зависимости от полученного эффекта.

Ортопедическое лечение целесообразно проводить через 30—40 мин после приема медикаментозных препаратов и начала их действия.

Детям раннего возраста с целью устранения контрактур используют пассивную гимнастику, лечебные укладки, точечный массаж, направленные на растяжение контрагированных мышц и уменьшение контрактуры суставов. После этих приемов используют активную лечебную гимнастику в отдельных суставах, фиксируя другие суставы лонгетой, мешочками с песком, поясом.

Для улучшения активной функции ослабленных и растянутых разгибателей проводят электростимуляцию, тренируют их активную функцию в облегченных условиях (в воде, на блоках), а по мере нарастания силы мышц используют отягощение. Этот лечебный комплекс наиболее показан детям с легким и средней тяжести парезом.

У детей в возрасте после 10—12 лет с распространенным и более тяжелым парезом для устранения выраженных контрактур в суставах используют этапные гипсовые повязки, туторы, лонгеты.

После снятия гипсовой повязки суставы необходимо фиксировать съемной лонгетой, перед лечебной гимнастикой давать детям анальгетики и проводить гимнастику в теплой ванне или бассейне. Воспитание правильной вертикальной позы целесообразно начинать после устранения боли в суставах, используя гипсовые или полиэтиленовые туторы, лонгеты, а позже — и без дополнительной фиксации.

Детям с выраженным парезом мышц, у которых в вертикальном положении формируются статические установки, изготавливаюг облегченные полиэтиленовые аппараты с замком в коленных и газобедренных суставах, а в голеностопном — с шарниром, ограничивающим сгибание. Достигнутый в ортопедическом или специализи­рованном отделении эффект лечения может быть сохранен лишь при условии систематического последующего поддерживающего лечения в домашних условиях или в специализированном интернате (не менее 2—3 раз в день). В противном случае рецидив контразстур в суставах нижних и верхних конечностей неизбежен.

Хирургическое лечение

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагирован-ной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной им-пульсации от контрагированной и натянутой спастико-парегиче-ской мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

1. Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронагором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
2. Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастаюшде контрактуры ухудшают возможности к передвижению и самообслуживанию.
3. Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
4. Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

1. Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
2. Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
3. Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
4. Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно-приводящая и внут-реннеротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая. В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой огводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры - в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончалгой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа- на животе над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны? производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полу-перепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—J см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной - в коленном возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия пол у перепончатой, полу сухожильной и тонкой мышц по возможности у места их прикрепления к к<х:ти. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перите-ноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелков ыми прочными нштями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагиро-ванием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бед-ренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия пол у перепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой эксвинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная экви-нополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы нами выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контраированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращенкй мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при теми- и тетрапарезе, рехе монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно-сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев имеете с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.