Беременные с искусственными клапанами сердца

Беременные с искусственными клапанами сердца

Общие положения

Существует два вида искусственных клапанов сердца: механические клапаны, выполненные из материалов небиологического происхождения, и биосинтетические клапаны, выполненные из бычьих или свиных клапанов, или перикарда, или человеческие аортальные клапаны.

• Механические клапаны обладают достоинством прочности, но повышают риск тромбоза и требуют длительной антикоагулянтной терапии.
• Биосинтетические протезы не требуют применения антикоагулянтов, но разрушаются через 10-15 лет после операции: чаще митральный клапан и при возрасте пациентов моложе 40 лет. Беременность на этот процесс не влияет. Поэтому молодым пациентам рекомендуют механические клапаны.
• Но наличие биосинтетических клапанов снижает риск тромбоза при беременности, риск для плода при приеме оральных антикоагулянтов и риск кровотечения вследствие медикаментозной гипокоагуляции. Ввиду этого, женщинам, планирующим беременность, которым требуется замена клапана, устанавливается его биосинтетический протез.
• Повышенный риск тромбоэмболии наблюдается у пациентов с фибрилляцией предсердий и дисфункцией левого желудочка.
• Кроме того, у пациентов с механическими клапанами сердца в сравнении с пациентами с биосинтетическими клапанами повышен риск выкидыша, преждевременных родов и низкой массы плода.
• Эндокардит является осложнением, наблюдаемым одинаково часто при обоих видах клапанов, варьируя от 3-6% до 10-22%.

Выбор антикоагулянта у беременных с механическими клапанами не лишен противоречий:

1. Применение гепарина связано с повышенной частотой тромбоза клапанов в сравнении с применением варфарина, который является антикоагулянтом выбора при механических клапанах сердца.
2. С другой стороны применение варфарина связано с риском для беременности: при его назначении в сроки 6-9 недель в 6-15% случаев возможны специфические эмбриопатии (гипоплазия костей носа, фрагментация эпифизов костей, атрофия зрительного нерва, нарушения умственного развития). Частота осложнений у плода зависит от дозы препарата: риск существенно увеличивается при дозе более 5 мг/сутки. Проникая через плаценту, варфарин вызывает гипокоагуляцию у плода и повышает риск кровотечения, особенно если применяется менее чем за 2 недели до родов.

Варианты медикаментозной гипокоагуляции:

A.    Несмотря на существующий риск, сегодня считается допустимым постоянный прием беременными оральных антикоагулянтов с переходом на введение гепарина за 2-3 недели до родов.  

B.    Другим возможным вариантом применения антикоагулянтов при беременности является введение гепарина в первый триместр, далее прием оральных антикоагулянтов до 35-37 недель беременности с последующим переходом на введение гепарина перед родами (европейская практика).

C.    Для предупреждения варфариновой эмбриопатии предлагается перед зачатием или до 6 недель беременности переходить к подкожному введению гепарина через 8-12 часов и продолжать его до родов (американская практика),

Следует учесть:

• Добавление низких доз аспирина к лечению варфарином или гепарином несколько снижает риск тромбоза, но увеличивает риск кровотечения.
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) пока не рассматриваются как достаточно надежное средство для предупреждения тромбозов у пациентов с искусственными клапанами сердца, и не рекомендуются для применения с этой целью.
• Режима антикоагуляции, приемлимого во всех случаях, не существует.
• Через плаценту гепарин не проникает.
• Действие гепарина потенцируется ацетилсалициловой кислотой, индометацином и ингибируется дигиталисом, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой.

Прогноз

• При протезировании клапанов сердца перинатальная заболеваемость и смертность составляет в целом 36%, преждевременные роды - 24%, серьезные кровотечения у матери - 10%, а каждая восьмая беременность заканчивается мертворождением.
• Однако 2/3 беременностей имеют благоприятный исход.

Ведение беременности           

• Женщины с механическими клапанами сердца должны знать, что беременность ввиду опасности для жизни им строго противопоказана. Материнская смертность составляет 3-4%.
• При настойчивом желании продолжать беременность, что допустимо при I и II классах заболевания, пациентам проводится необходимая антикоагулянтная терапия. При лечении варфарином Международное нормализованное соотношение поддерживается на уровне 2,0-3,0 в зависимости от типа клапана. При назначении гепарина контролем служит активированное частичное тромбопластиновое время.
• При лечении гепарином возможно развитие двух типов тромбоцитопении: раннего и позднего. Первый наблюдается в первые 5 дней лечения, а количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в пределах 72 часов. Второй развивается при длительности лечения более 5 дней и вызывается антителами, относящимися к иммуноглобулинам класса G, продукция которых стимулируется гепарином. Антитела приводят к агрегации и активации тромбоцитов с последующим парадоксальным артериальным или венозным тромбозом. Поэтому лечение гепарином предполагает определение начального уровня тромбоцитов с последующим их серийным определением. При выявлении позднего типа тромбоцитопении необходима отмена гепарина.
• Если проводится лечение варфарином, при доношенной беременности он меняется на гепарин.
• Наблюдение кардиологом: контролируется ритм сердца, оцениваются  данные  ЭКГ, жизненной емкости легких, проводится серийная эхокардиография.
• Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:
  • УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности;
  • еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шевелений плода с 32 недель беременности;
  • в 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.

Роды

• Гепарин отменяют непосредственно перед родоразрешением. Гепарин в лечебной дозе может быть введен в/в за 6 часов перед родоразрешением. Однако польза от этого невелика, так как риск тромбоза клапана за относительно короткое время субтерапевтической гипокоагуляции существенно не возрастает.
• Другим возможным вариантом является профилактическое назначение гепарина по 5000-7500 ЕД подкожно каждые 12 часов.
• При необходимости уменьшить действие в/в введенного гепарина возможно введение протамина в дозе 1мг/100 ЕД гепарина, но не более 50 мг. Эта доза уменьшается по мере роста времени с момента отмены гепарина.
• Если пациент получал препараты кумаринового ряда до родов, в родах рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы. Однако, это мероприятие предупреждает возможное кровотечение только у матери, но в отношении плода неэффективно, так как препараты, принимавшиеся матерью, будут активны в организме новорожденного в течение 7- 10 дней.
• Контроль гемодинамики проводится путем измерения  ЦВД, а  при особом  риске, давления заклинивания в легочной артерии катетером Сван-Ганца.
• Все пациенты с искусственными клапанами нуждаются в профилактике эндокардита при хирургическом лечении, лечении зубов, а также в родах (Приложение 4,5). При эндокардите, развившемся на фоне искусственного клапана сердца, смертность может достигать 40%.  
• Родоразрешение консервативное. Кесарево сечение не улучшает исходов для матери и плода и проводится по акушерским показаниям. Применение акушерских щипцов, как правило, не требуется. При родах, начавшихся на фоне приема варфарина, можно рассмотреть возможность кесарева сечения во избежание риска кровоизлияния в мозг у плода при влагалищных родах.

После родов

• Повторное назначение гепарина возможно через 6 ч после родов через влагалище. Если применялась эпидуральная анестезия или проводилось кесарево сечение, назначение гепарина откладывается до 24 часов после родов.
• У пациентов с механическими клапанами возобновляется применение варфарина.
• Одновременное назначение внутривенного введения гепарина до восстановления терапевтических концентраций варфарина, как правило, не требуется.
• Риск кровотечения, особенно после кесарева сечения, превышает риск тромбоза. В этих случаях можно использовать подкожное введение гепарина в профилактических дозах.
• При лечении варфарином грудное вскармливание не противопоказано.
• После беременности предложить стерилизацию.