Ведение и родоразрешение беременных с туберкулёзом

Беременность не является фактором, повышающим риск заражения туберкулёзом. Тем не менее, при заболевании во время беременности необходимо оценивать безопасность противотуберкулезных препаратов для плода. Во всех случаях беременная должна наблюдаться совместно акушером-гинекологом и фтизиатром.

Риск для матери и плода

1. Полное выздоровление у иммунокомпетентых пациенток, благодаря достижениям химиотерапии, возможно даже в тех случаях, когда заболевание впервые выявлено во время беременности.
2. Минимальный риск для плода представляет туберкулёзный процесс, локализующийся в грудной клетке, или ограниченный лимфаденитом.
3. Наиболее тяжелые исходы для плода отмечаются при внелёгочном туберкулёзе (рождение маловесных детей, низкая оценка по Апгар).
4. Врожденное инфицирование туберкулёзом представляет большую редкость, поскольку гематоплацентарный барьер является практически непреодолимым препятствием для туберкулёзной палочки, но иногда в плаценте удается обнаружить специфичные гранулёмы:
   • почти все случаи врожденного туберкулёза связаны с генитальной формой заболевания, которая при этом является одной из причин женского бесплодия;
   • при врожденном туберкулезе только половина женщин имела активную форму инфекции, половина – положительные данные биопсии эндометрия;
   • единственным критерием врожденного туберкулёза является первичный очаг в паренхиме печени новорожденного;
   • врожденный туберкулез напоминает другие врожденные инфекции: гепатоспленомегалия, респираторный дистресс синдром, лимфоаденопатия.
5. Противотуберкулёзное лечение представляет определённый риск для плода.
6. Риск для новорожденного связан с наличием активной формы заболевания у матери во время родов:
   • риск настолько высок, что необходимостью является разделение новорожденного с матерью после рождения;
   • при отсутствии лечения матери с активной формой инфекции риск заражения новорожденного составляет 50% в течение года;
   • инфекция у новорожденного маловероятна при условии лечения женщины перед наступлением беременности, или при отсутствии микобактерий при культуральном исследовании мокроты.
7. Отдаленный риск неонатального инфицирования может быть снижен введением ребёнку на 3-4 дни жизни вакцины БЦЖ (бациллы Calmette – Guerin) и профилактическим лечением изониазидом. Вакцина БЦЖ предотвращает развитие диссеминированной формы туберкулёза и туберкулёзного менингита у детей, но не обладает надежным защитным эффектом в отношении легочной формы у детей и у взрослых.

Подготовка к беременности

• ссновной проблемой ведения туберкулёзного процесса во время беременности является возможный, хотя и незначительный, тератогенный эффект препаратов для плода;
• женщинам с выявленным заболеванием рекомендуется пройти курс лечения до планирования беременности;
• пациенткам, прошедшим полноценное противотуберкулёзное лечение, беременность не противопоказана;
• беременность не увеличивает частоту рецидива туберкулёза.

Ведение беременности:

1. Скрининг на туберкулёз при беременности не рекомендуется.
2. Большинство беременных с туберкулезом не имеют симптомов заболевания.
3. Беременным с высоким риском развития этого заболевания (жители крупных городов; люди, недавно приехавшие из эндемичных районов) следует проводить кожную туберкулиновую пробу (Mantoux), если нет сведений, что такая проба была недавно проведена:
   • Кожная туберкулиновая проба безопасна и информативна при беременности. При отрицательном результате пробы дальнейшего обследования не требуется.
   • Вводится 0,1 мл (5 туберкулиновых единиц) внутрикожно в переднюю поверхность предплечья.
   • Результат пробы оценивается через 48 – 72 часа. Измеряется поперечный диаметр индурации (но не воспаления):
     • больше или равно 5 мм – для лиц с очень высоким риском заражения туберкулёзом: имеющие иммуносупрессию, патологические данные рентгенографии, контактирующие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза;
     • больше или равно 10 мм – для лиц с высоким риском заражения: эмигранты из эндемических районов, лица, длительно использующие внутривенное введение препаратов, беременные;
     • больше или равно 15 мм – для лиц с низким риском заражения, не имеющих факторов риска инфекции.
       Важное замечание: если БЦЖ сделано за 10 лет до беременности и ранее,
       а результат туберкулиновой пробы составляет больше или равно 10 мм, пациента следует считать больным туберкулезом.
   • Существуют генетические методы для быстрой диагностики туберкулеза с чувствительностью более 95% и специфичностью до 100%.
4. Беременным с положительным результатом пробы и беременным с симптоматикой, предполагающей наличие у них туберкулёза (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы показано:
   • проведение рентгенографии лёгких после I триместра для выявления активного легочного процесса;
   • при положительных данных рентгенографии проводится исследование мокроты на наличие Mycobacteria tuberculosis;
   • при выявлении палочки Коха, рекомендуется провести пробу на чувствительность туберкулёзной палочки к химиотерапевтическим препаратам и начать лечение.
5. Всем беременным, получающим специфическое лечение, проводится определение аминотрансферраз (АСТ, АЛТ), билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина и количества тромбоцитов.
6. Всех женщин с туберкулёзным процессом рекомендуется тестировать на наличие у них ВИЧ-инфекции.
7. Активный туберкулёз должен быть адекватно пролечен во время беременности: польза от терапии превосходит предполагаемый вред от применения препаратов. Эффективность лечения для вновь заболевших – 90%. Прием каждого противотуберкулёзного препарата рекомендуется проводить под контролем медицинского персонала.
   • изониазид - 300 мг/сутки и рифампин – 600 мг/сут в течение 9 месяцев;
   • при устойчивости к изониазиду дополнительно назначается этамбутол - 2,5 г в сутки, а лечение продлевается до 1,5 лет.
8. Препараты для лечения туберкулеза.
   • Только стрептомицин среди всех противотуберкулёзных препаратов, противопоказан при беременности. Он вызывает повреждение вестибулярного и слухового нерва, что приводит к развитию глухоты у новорожденного.
   • Другие препараты, не рекомендуемые к применению у беременных: этионамид, капреомицин, амикацин, канамицин, циклосерин, пиразинамид.
   • Детальные сведения о безопасности применения пиразинамида при беременности отсутствуют. Если этот препарат не включен в начальный этап лечения, то минимальная длительность терапии может быть продлена до 9 месяцев.
   • Одним из наиболее серьезных побочных эффектов изониазида является гепатотоксичность. Основные клинические проявления – тошнота, боли в животе, тяжесть в правом подреберье; лабораторные – повышение печеночных трансаминаз в 3 и более раза при наличии клинических проявлений или повышение ферментов в 5 и более раз у пациенток без симптомов.
     При беременности гепатотоксичный эффект изониазида проявляется чаще, чем вне беременности, поэтому при наличии клинических проявлений необходимо ежемесячно оценивать уровень печеночных трансаминаз: повышение у 10-20% пациентов. Развитие гепатотоксичности – показание для замены изониазида на другой препарат (рифампин).
     Кроме того при терапии изониазидом необходимо:
     • назначать пиридоксин в суточной дозировке 25-50 мг/сутки для снижения риска нейропатии у матери;
     • назначать витамин К в дозе 10 мг/сутки начиная с 36 недель беременности для уменьшения риска развития геморрагических заболеваний у новорожденного.
9. На фоне продолжающегося лечения всем пациенткам с легочной формой туберкулёза необходимо ежемесячно проводить микроскопическое и культуральное исследование мокроты до тех пор, пока два последовательных исследования не дадут отрицательный результат.

Внелегочные формы туберкулеза:

• частота – до 16%, но при ВИЧ-инфекции может достигать 60-70%;
• места поражения: лимфоузлы, кости, почки, кишечник, мозговые оболочки (материнская смертность до 30%), молочные железы и эндометрий;
• туберкулезный лимфаденит не влияет на течение беременности, родов и перинатальные исходы.

Профилактика туберкулёза

1. При определении контингента беременных, которому необходимо проводить профилактическое противотуберкулёзное лечение, следует учитывать следующее:
   • величину туберкулиновой пробы;
   • ВИЧ статус;
   • иммунный статус;
   • контакт с больным активной формой туберкулёза
2. Профилактическое противотуберкулёзное лечение во время беременности показано:
   • ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулёза;
   • ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм: риск активной формы туберкулеза в течение года – 8%;
   • беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм, контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой туберкулёза: риск активной формы туберкулеза в течение года – 0,5%;
   • беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах – лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3-6 месяцев после родов - изониазид в течение года);
   • беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года – 3%.

Рекомендуемая схема противотуберкулёзной профилактики:

• Изониазид 5 мг/кг в сутки (максимальная доза 300 мг) после I триместра ежедневно в течение 9 месяцев.
  Возможно применение 6-ти месячного курса (менее надежно).
• Рекомендуется дополнительный прием пиридоксина (витамин В6) в дозе 50 мг/сутки для предупреждения периферической нейропатии.
• Альтернативная схема: изониазид 15 мг/кг (максимально 900 мг) дважды в неделю в течение 9 месяцев. Применима, если беременная находится под прямым наблюдением медицинского персонала.

Родоразрешение

Специфических рекомендаций нет. Способ родоразрешения выбирается, исходя из акушерских показаний. Передача возбудителя новорожденному возможна, поэтому необходимо накануне или во время родов определить наличие микобактерий туберкулёза в мокроте.

Важно помнить:

• При наличии активного туберкулёза необходима изоляция роженицы.
• Роженица с туберкулёзом или подозрением на него должна носить маску. Ношение маски персоналом и другими роженицами менее эффективно, чем пациенткой с туберкулёзным процессом, потому что размер взвешенных в воздухе частиц, содержащих Mycobacterium tuberculosis, тем меньше, чем они дальше от источника распространения, то есть частицы задерживаются в маске больного и проникают через защитный слой маски здорового человека.
• Взвешенные в воздухе частицы не оседают, а сохраняются в качестве суспензии длительный период времени.
• В течение двух дней терапии изониазидом количество колоний М. tuberculosis в мокроте составляет 2 log/мл и снижается на 1 log/мл каждые 12 дней терапии.

Послеродовый период

• При наличии в мокроте у матери возбудителей туберкулёза необходимо раздельное пребывание родильницы и новорожденного.
• При терапии пиразинамидом мокрота становится стерильной через 10 дней.
• Новорожденному от матери с активной формой туберкулёза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования от матери и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ.
• Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя.
• Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампином. Эти препараты проникают в грудное молоко в небольшой концентрации, не являющейся токсичной для новорожденного.
• Концентрации препаратов в молоке недостаточно также и для защиты новорожденного от инфицирования туберкулёзом.

Важное замечание!

Медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулёза необходимо проведение кожной пробы (Mantoux) сразу и через 12 недель после контакта.