Беременность

    Усиливается кровоснабжение и серозное пропитывание всех слоев влагалища. Стенки его разрыхляются, становятся сочными, растяжимыми. Слизистая оболочка приобретает синюшную окраску. В связи с гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон и соединительной ткани влагалище удлиняется, расширяется, усиливается складчатость его слизистой оболочки. В слизистой оболочке влагалища происходят изменения, связанные с гормональными сдвигами в организме беременной. Эпителий влагалища утолщается. В I триместре Б. во влагалищном мазке преобладают клетки промежуточного и поверхностного слоев, встречаются единичные ладьевидные клетки (видоизмененные клетки промежуточного слоя). При угрожающем выкидыше во влагалищном мазке уменьшается число ладьевидных клеток и возрастает количество клеток поверхностного слоя. Во II и III триместрах Б. в мазке содержатся преимущественно клетки промежуточного слоя, встречается большое количество ладьевидных клеток. Непосредственно перед родами в мазке преобладают клетки поверхностного и промежуточного слоев, ладьевидные клетки отсутствуют.

    Наружные половые органы разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных в области наружных половых органов иногда образуются варикозные узлы.

    Во время Б. возрастает подвижность суставов таза, несколько увеличивается его объем, в т.ч. за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см). Возможно развитие плоскостопия.

    Часто отмечается пигментация в области белой линии живота, околососковых кружков, лба, переносицы, верхней губы. На местах наибольшего растяжения кожи брюшной стенки, связанного с увеличением матки, могут появиться розоватого цвета полосы (striae gravidarum), которые после родов превращаются в белесоватые рубчики.

    Молочные железы во время Б. достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Маммогенный эффект половых стероидов и плацентарного лактогена подготавливается увеличением уровня кортизола и инсулина. Происходит также рост сосков, усиленно пигментируются околососковые кружки.

    Масса тела увеличивается за весь период беременности на 12—14%. Это связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод и общей массы крови, усиленным отложением жира в подкожной клетчатке. Особенно заметно нарастание массы тела во второй половине беременности; в норме прибавка массы тела не должна превышать 300—350 г в неделю.

    Распознавание беременности. Диагностике Б. ранних сроков помогают такие признаки, как изменение аппетита и обоняния, тошнота, рвота, усиление слюноотделения, раздражительность, сонливость, пигментация кожи лица и белой линии живота, увеличение объема живота. Признаками Б. являются задержка менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, цианоз слизистых оболочек влагалища, шейки матки, увеличение матки, изменение ее формы и консистенции. При двуручном (влагалищно-брюшностеночном) исследовании определяют увеличение матки (начиная с 4—5 недель беременности), размягчение ее тела, особенно в области перешейка, что позволяет сблизить пальцы руки, введенной во влагалище, и руки, пальпирующей матку через переднюю стенку живота (признак Горвица — Хегара). Во время двуручного исследования матка сокращается и становится более плотной — признак Снегирева; в одном из ее углов определяется куполообразное выпячивание, соответствующее месту имплантации зародыша — признак Пискачека; обнаруживаются резкий перегиб матки кпереди вследствие размягчения ее перешейка и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии — признак Гентера.

    Для установления Б., определения ее срока и оценки характера течения широко применяют ультразвуковое исследование — УЗИ (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии). При обычном трансабдоминальном ультразвуковом исследовании диагноз Б. возможен с 3—4-й нед., при использовании влагалищных датчиков — с 10—14-го дня после зачатия. При трансабдоминальном УЗИ в 3 недели Б. в эндометрии определяется округлое образование диаметром 5—7 мм, а в 5—6 нед. — эмбрион длиной 6 мм. С 8—9-й недели Б. визуализируется головка эмбриона в виде округлого образования диаметром 10—12 мм. В 9—10 недель Б. плодное яйцо выполняет всю полость матки. УЗИ позволяет оценить жизнедеятельность эмбриона на основании регистрации его сердечной деятельности (с 4—5-й недели Б.).

    Биологические и иммунологические методы диагностики ранних сроков Б. основаны на обнаружении в моче женщины хорионического гонадотропина (ХГ), который вырабатывается в трофобласте зародыша, а позднее в плаценте. Гормон выявляют в моче примерно со 2-го дня после имплантации, максимальная его секреция наблюдается в 9—10 нед. беременности. ХГ может появляться в моче не только при Б., но и при трофобластической болезни и некоторых других болезнях. Биологические методы обнаружения ХГ основаны на введении мочи женщины животным, чаще неполовозрелым мышам (реакция Ашгейма — Цондека), реже самцам лягушек (реакция Галли-Майнини) или половозрелым крольчихам (реакция Фридмана). В современных условиях наибольшее распространение получили иммунологические методы определения ХГ в моче и крови, основанные на реакции ингибирования гемагглютинации. С помощью этих методов можно диагностировать беременность сроком 2—3 нед. Количественная реакция позволяет определить титр ХГ в динамике. Высокой точностью, чувствительностью и специфичностью отличаются радиоиммунологические методы определения ХГ в крови. Диагностировать Б. можно также путем определения в крови женщины специфического плацентарного белка — трофобластического b-глобулина иммунодиффузным методом (белок обнаруживается с 4—5-й недели Б.). Метод более информативен, чем реакция ингибирования гемагглютинации, т.к. не дает ложно-положительных результатов.

    Во II и III триместре Б. диагноз подтверждают также такие достоверные (несомненные) признаки Б., как движения плода, определяемые при пальпации живота, прощупывание частей плода, выслушивание его сердечных тонов с помощью акушерского стетоскопа (они могут определяться с 18—19-й недели Б.). С 16-й недели Б. при электрокардиографии плода выявляют сердечные комплексы. Ультразвуковое и рентгенологическое исследования позволяют выявить скелет плода.

    Определение срока беременности и даты родов основывается на данных анамнеза (дата последней менструации и первого шевеления плода), результатах двуручного и ультразвукового исследования; в поздние сроки Б. учитывают также высоту стояния дна матки, окружность живота беременной, окружность головки плода.

    В I триместре В. срок ее ориентировочно можно оценить по величине матки, определяемой при двуручном исследовании: длина тела матки в 4 нед. беременности равна примерно 7—8 см, в 8 нед. — 9—10 см, в 12нед. — 12—13 см. С 16 недель о ее сроке можно судить по высоте стояния дна матки, которую измеряют сантиметровой лентой от верхнего края лобкового симфиза до наиболее высокой точки дна матки, определяемой пальпаторно через брюшную стенку; измерение проводят в положении женщины лежа на спине с выпрямленными ногами; мочевой пузырь при исследовании должен быть опорожнен. В 16 нед. беременности высота стояния дна матки равна примерно 8 см, в 20 нед. — 16 см. в 24 нед. — 20 см (на уровне пупка), в 28 нед — 24—26 см, в 32 нед. — 28—30 см (примерно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком грудины, пупок начинает сглаживаться), в 36 нед. — 32—34 см (достигает мечевидного отростка грудины, пупок сглажен). В 40 нед. высота стояния дна матки несколько уменьшается и составляет 28—30 см, т.е. примерно такая же, как в 32 нед., но пупок выпячен. На рис. 3 дана примерная высота стояния дна матки при различных сроках беременности.

    Окружность живота измеряют в таком же положении женщины, как при определении высоты стояния дна матки; сантиметровую ленту располагают сзади посередине поясничной области, спереди — на уровне пупка. В 32 нед. беременности окружность живота составляет 85—90 см, в 36 нед. — 90—95 см, в 40 нед. — 98—100 (значительно больше, чем в 32 нед., хотя высота стояния дна матки в 32 и 40 нед. примерно одинакова).

    Во второй половине Б. срок ее можно ориентировочно установить по длине плода, измеренной с помощью тазомера (рис. 4). Женщина при этом лежит на спине, ноги слегка согнуты в тазобедренных суставах, мочевой пузырь перед исследованием необходимо опорожнить. Одну пуговку тазомера устанавливают на передней брюшной стенке в области нижнего полюса головки плода, вторую — в области ягодиц плода (на дно матки). Величину, полученную при измерении, умножают на 2 и получают длину плода в сантиметрах; при значительном развитии подкожной клетчатки брюшной стенки из полученного при измерении тазомером числа вычитают 3—5 см. Если головка плода находится глубоко во входе в малый таз, то измерение проводят от верхнего края лобкового симфиза до ягодиц плода, а к полученной величине прибавляют 2 см, умножают на 2; результат соответствует длине плода в сантиметрах. Разделив длину плода на 5, получают примерный срок беременности в акушерских месяцах.

    Наиболее достоверно срок Б. определяют с помощью УЗИ, которое позволяет установить размеры зародыша (плода) и его частей. При ультразвуковом исследовании в I триместре Б. ее срок устанавливают по копчиково-теменному размеру (КТР) зародыша или плода (табл. 1).

    Таблица 1

    Зависимость между копчиково-теменным размером зародыша (плода) и сроком беременности

    Примечание. В таблице указан истинный (эмбриологический) срок беременности; для определения акушерского срока беременности полученный результат необходимо увеличить на число дней, прошедших от начала последней менструации до времени предполагаемой овуляции.

    В последнее время для характеристики продолжительности беременности все чаще употребляют термин «гестационный возраст», определяющий срок от первого дня последней менструации.

    С 14 недель Б. для определения срока Б. чаще исследуют бипариетальный размер (БПР) головки плода, являющийся одним из наиболее информативных параметров ультразвуковой фетометрии (табл. 2).

    Таблица 2

    Зависимость между бипариетальным размером головки плода и сроком беременности