Исключительные состояния

Исключительные состояния — группа острых временных психозов, различных по этиологии, но сходных по клинической картине. Характеризуются внезапным началом, непродолжительностью (несколько минут, редко — часов), наличием расстроенного сознания, преимущественно сумеречного, с нарушением памяти (полным или частичным) на события, происходившие в этот период. И. с., как правило, возникают однократно.

    Исключительные состояния могут появиться у практически здоровых людей. Однако чаще они отмечаются у лиц, имеющих в той или иной степени психические отклонения, обусловленные черепно-мозговой травмой, инфекциями, интоксикацией, в т.ч. хроническим алкоголизмом, психопатические черты характера, невротические расстройства. Для возникновения И. с. большое значение имеют разнообразные внешние, временно действующие истощающие моменты: психическое и физическое переутомление или перенапряжение, нетяжелые, переносимые «на ногах» болезни, недосыпание, перегревание или переохлаждение организма.

    Чаще встречаются патологическое опьянение, сумеречное помрачение сознания и патологическое просоночное состояние, реже патологический аффект и реакция «короткого замыкания».

    Патологическое опьянение обычно развивается спустя несколько минут или часов после приема алкоголя независимо от дозы. При этом такие признаки опьянения, как нарушение координации движений, речи, обычно отсутствуют. Более того, лица с патологическим опьянением совершают не только координированные, но и различные сложные действия, требующие зачастую большой ловкости, четкости, точности. Психиатры, как правило, встречаются с теми случаями патологического опьянения, при которых развившееся у больных сумеречное помрачение сознания сопровождается двигательным возбуждением, бредом, галлюцинациями, аффективными расстройствами. Обычно у больных отмечаются импульсивность и стереотипность поступков: «внезапно побежал и внезапно вернулся», «внезапно разделся и бросился на окружающих», «ходил взад и вперед по коридору, открывал двери в комнаты и стрелял внутрь» и т.д. Речь их бедна (отдельные короткие фразы, слова или просто звуки со стереотипным повторением), может вообще отсутствовать; вступить в словесное общение с больными не удается. Поступки их в основном определяются имеющимися психическими расстройствами — бредом, галлюцинациями и др. В поведении обычно выявляются оборона со стремлением уничтожить мнимый источник опасности или бегство от якобы угрожающей жизни ситуации.

Обе тенденции могут сосуществовать. Приблизительно в ²/₃ случаев патологическое опьянение сменяется глубоким сном, в остальных — резким психофизическим истощением (прострацией). Более чем у половины больных наблюдается полная амнезия эпизода, у остальных — частичная. Нередко патологическое опьянение сопровождается тяжкими противоправными действиями, в т.ч. убийствами.

    Патологическое просоночное состояние возникает при замедленном пробуждении от сна, сопровождаемого яркими, кошмарными, устрашающими сновидениями. В этом случае сознание остается в какой-то степени измененным. Полупробудившийся человек воспринимает сновидение как объективную реальность. Отмечается иллюзорно-бредовое восприятие окружающего, как результат — двигательное возбуждение, часто с агрессивными поступками. Патологическое просоночное состояние заканчивается сном. В памяти остаются обрывки бывших сновидений.

    Патологический аффект возникает под влиянием внезапной и интенсивной психической травмы. Несмотря на кратковременность, условно можно выделить три фазы в его развитии — подготовительную, фазу взрыва и заключительную.

В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление и т.д.) резко нарастает аффективное напряжение с концентрацией всех представлений на травмирующем моменте, способность воспринимать и оценивать окружающую действительность, осознавать и оценивать собственное состояние глубоко нарушается. В фазе взрыва напряженный аффект негодования, гнева или исступленной ярости сочетается с глубоким помрачением сознания и выраженным двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер. Типичен внешний облик больного: лицо бледное или покрасневшее, его черты искажены, движения чрезмерно выразительны, дыхание неправильное. Заключительная фаза определяется либо сном, либо прострацией. Воспоминания о содержании патологического аффекта фрагментарны или отсутствуют.

    Реакция «короткого замыкания» характеризуется длительно существующим интенсивным аффектом в форме тоски, отчаяния, тревожного ожидания, который осложняется под влиянием случайной, часто малозначимой причины двигательным возбуждением с нарушением сознания или глубокими аффективными расстройствами с импульсивными поступками. Реакция «короткого замыкания» сменяется сном или прострацией. Воспоминания об эпизоде фрагментарны.

Встречается чаще у женщин.

    Диагноз. Распознавание И. с. почти всегда осуществляют на основании ретроспективного анализа клинической картины. Необходимые для этого факты психиатр получает из данных судебного дела (если оно возбуждено) и показаний свидетелей. Диагноз устанавливают на основании констатации возникновения И. с., сопровождаемого сумеречным помрачением сознания. Чаще проводят дифференциальный диагноз патологического опьянения с простым или измененным алкогольным опьянением, а также патологический эффекта с физиологическим. В обоих случаях в пользу той и другой формы И. с. говорит факт развития при них сумеречного помрачения сознания.

    Прогноз благоприятный. После исчезновения И. с. чаще остаются неглубокие астенические или астенодепрессивные расстройства, которые проходят, как правило, в течение месяца.

 

    Библиогр.: Введенский И.Н. Проблемы исключительных состояний в судебно-психиатрической клинике, Пробл. суд. психиат., сб. 6. с. 331, 1947; Судебная психиатрия, под ред. Г.В. Морозова, с. 340, М., 1988.