Анестезия общая

Анестезия общая (синоним общее обезболивание) — состояние, вызываемое с помощью фармакологических средств и характеризующееся потерей сознания, подавлением рефлекторных функций и реакций на внешние раздражители, что позволяет выполнять оперативные вмешательства без опасных последствий для организма и с полной амнезией периода операции. Термин «общая анестезия» более полно, чем термин «наркоз», отражает суть того состояния, которое должно быть достигнуто для безопасного выполнения хирургической операции. При этом главным является устранение реакции на болевые раздражители, а угнетение сознания имеет меньшее значение. Кроме того, понятие «общая анестезия» является более емким, поскольку включает и комбинированные методы (например, нейролептаналгезию, атаралгезию). Однако термин «наркоз» продолжает широко использоваться, особенно в словосочетаниях, например вводный наркоз, базис-наркоз.

    На первоначальных этапах развития метода общего обезболивания при хирургических операциях применяли один наркотический агент, т.е. проводили мононаркоз. Это требовало создания в организме высокой концентрации наркотического средства для обеспечения с его помощью всех необходимых компонентов общей анестезии: сна, обезболивания, арефлексии, расслабления мышц. В результате часто развивались осложнения и наблюдались смертельные исходы, связанные с передозировкой наркотического вещества или его токсическим действием. Прогресс в развитии методов А. о. начался с момента создания и внедрения способов, основанных на комбинированном применении двух или нескольких препаратов с целью снижения дозы, а следовательно, и токсичности каждого из них (комбинированный наркоз). С развитием учения о компонентах А. о. началась целенаправленная разработка комбинированных методов, включающих использование наряду с наркотическими агентами аналгезирующих, психотропных средств, миорелаксантов. Принципиальные преимущества комбинированной А. о. перед мононаркозом состоят в минимальной токсичности, обеспечении всех необходимых компонентов анестезии за счет средств с избирательными свойствами без глубокого нарушения функций ц.н.с., свойственного мононаркозу.

    Существует несколько теорий наркоза, которые с различных точек зрения трактуют механизм развития А. о. Однако до сих пор ни одна из теорий не способна удовлетворительно объяснить все сложные процессы и эффекты, лежащие в основе наркоза. Согласно коагуляционной теории [Кюне (W.F. Kuhne), 1864], процессы развития А. о. определяются изменением проницаемости клеточных мембран под действием общих анестетиков. В липидной теории, разработанной Германном (Hermann, 1866), основную роль приписывают растворимости средств для наркоза в жирах, однако закономерности, постулируемые этой теорией, справедливы лишь для определенных соединений. Позднее был создан еще ряд теорий: пограничного натяжения Траубе (J. Traube, 1904, 1913), адсорбционная теория Леве (S. Loewe, 1912) и др. Современная теория образования водных микрокристаллов, предложенная Полингом (L.С. Pauling, 1961), основана на результатах рентгеноструктурного анализа, который показал, что атомы и молекулы ряда средств для А. о. (хлороформа, циклопропана), а также инертных газов образуют в водных растворах микрокристаллы, В связи с этим возникло предположение, что в синаптической зоне эти микрокристаллы способны прерывать процесс проведения возбуждения, обусловливая развитие общей анестезии.

    Различают ингаляционные и неингаляционные способы А. о. Ингаляционные способы предусматривают введение газообразных и паров летучих наркотических веществ через дыхательные пути (путем ингаляции или инсуффляции). Неингаляционные способы — введение внутривенно, внутримышечно, ректально различных фармакологических средств, а также физические методы воздействия на ц.н.с. или ее периферические отделы (например, общая электроанестезия, иглоэлектроаналгезия). Возможны комбинации двух и более ингаляционных наркотических средств (этилового эфира, фторотана, закиси азота); неингаляционных и ингаляционных препаратов (барбитуратов, кетамина или оксибутирата натрия с фторотаном и закисью азота), аналгезирующих и психотропных средств с ингаляционными анестетиками (фентанила и дроперидола с закисью азота или фторотаном) и др. Когда до введения основного наркотического средства или одновременно с ним применяют другое (неингаляционное) наркотическое вещество с целью уменьшения дозы первого, говорят о базис-наркозе основным средством.

    Показания к А. о. и выбор средств для ее проведения определяются особенностями состояния больного и характером предстоящего оперативного вмешательства. Обширные внутриполостные операции выполняют в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Внеполостные операции малого и среднего объема могут быть осуществлены при самостоятельном дыхании больного на фоне различных видов мононаркоза (сомбревин, фторотан) или комбинированной А. о. (атаралгезия, седуксен-кетаминовая анестезия).

    Накануне операции больного должен осмотреть анестезиолог, который выносит заключение о его состоянии, выборе метода анестезии и преднаркозной подготовке. В зависимости от состояния больного подготовка к операции и А. о. может занимать от 1 сут. до 1—2 нед. (коррекция АД при гипертонической болезни, уровня глюкозы в крови при сахарном диабете, устранение гиповолемии и метаболических нарушений путем инфузионной терапии и др.).

    Непосредственная медикаментозная подготовка к А. о. (премедикация) начинается накануне операции. Основные задачи премедикации — устранение предоперационного психоэмоционального стресса, снижение рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, подавление секреции слюнных и бронхиальных желез. Вечером накануне операции назначают внутрь транквилизаторы (седуксен или тазепам) и барбитуровое снотворное средство (фенобарбитал). Утром за 30—40 мин до А. о. внутримышечно вводят 1,5—2 мл 0,5% раствора седуксена, 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—0,8 мл 0,1% раствора атропина. Особенно возбудимым больным также вводят 1,5—2 мл 0,25% раствора дроперидола, а больным, склонным к аллергическим реакциям, — антигистаминные средства, например 1,5—2 мл 1% раствора димедрола. 2% раствора супрастина.

    Вводный наркоз, или индукция наркоза, означает начало общей анестезии. С этой целью применяют различные виды внутривенной анестезии, обеспечивающие быстрое наступление сна без неприятных ощущений для больного и достаточный уровень аналгезии. Вводный наркоз — ответственный этап общей анестезии, на котором имеется потенциальная опасность развития многих осложнений: нарушения кровообращения, рефлекторных сердечнососудистых реакций (гипертензия, тахиаритмия) в ответ на интубацию трахеи, аллергических реакций, регургитации и аспирации желудочного содержимого, ларинго- и бронхиолоспазма и др. Для предупреждения этих осложнений большое значение имеют полноценная преднаркозная подготовка больного, внимательное наблюдение за его состоянием.

    Поддержание А. о осуществляют при небольших операциях с самостоятельным дыханием больного путем ингаляции анестетика через маску наркозного аппарата (ингаляционная А. о.) или внутривенным введением соответствующих анальгетиков, седативных и других средств. При эндотрахеальной А. о. после достижения необходимого уровня вводного наркоза используют миорелаксант короткого действия и проводят искусственную вентиляцию легких чистым кислородом с помощью маски наркозного аппарата. После наступления полной миорелаксации выполняют прямую ларингоскопию и интубацию трахеи или бронхов, после чего к интубационной трубке подключают наркозно-дыхательный аппарат и осуществляют искусственную вентиляцию легких. Анестезию поддерживают одним из ингаляционных или неингаляционных способов, а миорелаксацию — препаратами длительного или короткого действия в зависимости от продолжительности операции.

    Выведение из А. о. начинается после прекращения подачи общих анестетиков, имеет разную продолжительность в зависимости от вида общей анестезии.

    Общая анестезия характеризуется стадийностью развития наркотического состояния. В I стадии снижается болевая чувствительность при сохранении сознания. II стадия (стадия возбуждения) неодинаково выражена при различных видах А.

о.: от резкого судорожного возбуждения при мононаркозе этиловым эфиром, в ряде случаев кетамином до отдельных вегетативных симптомов по типу преходящей тахикардии, гипервентиляции (пропанидид) или легкой эйфории и расширения зрачков (барбитураты). Ill стадия разделяют на три уровня. Уровень III₁ поверхностной А. о. (больной в состоянии сна, зрачки узкие, корнеальные и другие рефлексы сохранены) позволяет выполнять только кратковременные малотравматичные операции. Уровень III₂ (зрачки узкие, отсутствие корнеальных и других рефлексов) при введении миорелаксантов достаточен для проведения больших внутриполостных операций. Уровень III₃, характеризующийся появлением токсических эффектов (угнетение всех жизненно важных функций, зрачки расширены), не должен достигаться. IV стадию обозначают как стадию выхода из наркоза.

    Во время А. о. необходимо контролировать состояние больного, ориентируясь на простые, но важные признаки: АД, частоту сердечных сокращений и их ритмичность, цвет и влажность кожи, величину зрачков и их реакцию на свет (расширение с живой реакцией при недостаточной анестезии, сужение со сниженной реакцией на свет при оптимальном уровне анестезии, расширение без реакции на свет при чрезмерно глубокой депрессии ц.н.с. вследствие наркоза или гипоксии), темп выделения мочи по катетеру (в норме 50—60 мл/ч). Кроме того, используют ряд специальных методов, в частности электрокардиографию, электроэнцефалографию, электромиографию, определение газового состава и кислотно-щелочного состояния крови. Тахикардия гипертензия, развитие нарушений ритма сердца свидетельствуют, как правило, о неадекватности анестезиологической защиты. В условиях современной комбинированной А. о. метод электроэнцефалографического контроля ее адекватности (определения уровня наркоза) утратил свое значение. Однако он может быть применен при мононаркозе.

    Показания и противопоказания. Абсолютных противопоказаний по проведению общей анестезии нет. При определении показаний следует учитывать характер и объем предполагаемого вмешательства, как в амбулаторной практике, так и в клинических условиях некоторые оперативные вмешательства могут быть выполнены в условиях местного обезболивания (см. Анестезия местная); в клинике часто применяют метод эпидуральной анестезии (см. Анестезия эпидуральная). К относительным противопоказаниям следует отнести те ситуации (при отсутствии ургентности в проведении операции), когда требуется стабилизировать состояние больного: устранить гиповолемию, анемию, корригировать электролитные нарушения и т.д.

    Осложнения. При проведении современной комбинированной А. о. осложнения встречаются крайне редко, преимущественно в первые 15 мин наркоза (период индукции), во время пробуждения больного и в посленаркозном периоде, являясь в большинстве случаев результатом ошибок анестезиолога. Различают респираторные, сердечно-сосудистые и неврологические осложнения.

    К респираторным осложнениям относятся апноэ, бронхиолоспазм, ларингоспазм, неадекватное восстановление самостоятельного дыхания, рекураризация. Апноэ (остановка дыхания) бывает обусловлено гипервентиляцией, рефлекторным раздражением глотки, гортани, корня легкого, брыжейки, бронхиолоспазмом, действием миорелаксантов, передозировкой препаратов, угнетающих ц.н.с. (морфин, барбитураты и т.д.), неврологическими осложнениями (повышением внутричерепного давления) и т.д. Бронхиолоспазм (тотальный или частичный) может возникать у лиц с хронической легочной патологией (опухоли, бронхиальная астма) и склонных к аллергическим реакциям. Ларингоспазм развивается при скоплении секрета в гортани, в результате воздействия концентрированных паров общих ингаляционных анестетиков, пыли натронной извести, травмы ларингоскопом, грубой интубации (на фоне поверхностной анестезии). Неадекватное восстановление самостоятельного дыхания отмечается после проведения общей анестезии на фоне тотальной миоплегии и связано с передозировкой миорелаксантов или общих анестетиков,

гипервентиляцией, гипокалиемией, обширной хирургической травмой, общим тяжелым состоянием больного. Рекураризация — остановка дыхания после того, как оно уже полностью восстановилось у больного. Как правило, это осложнение появляется при недостаточной дозировке прозерина, после применения анти-деполяризирующих релаксантов.

    Сердечно-сосудистые осложнения включают аритмии, брадикардию, остановку сердца. Аритмии развиваются при наличии гипоксии, гиперкапнии, раздражении трахеи интубационной трубкой, введении некоторых препаратов (адреналина, циклопропана). Брадикардия вызывается раздражением блуждающего нерва во время операций, введением ваготонических веществ (прозерина — для восстановления самостоятельного дыхания). Остановка сердца может наступить при сильном раздражении рефлексогенных зон, вследствие массивной кровопотери, гипоксии, гиперкапнии, гиперкалиемии.

    К неврологическим осложнениям относятся дрожь при пробуждении, гипертермия, судороги, мышечные боли, регургитация, рвота. Дрожь возникает при низкой температуре в операционной, большой кровопотере, длительной операции на открытой грудной клетке или брюшной полости. Гипертермия может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие подъема уже до того повышенной температуры у больного, применения средств, нарушающих нормальное потоотделение (атропина); вследствие избыточной реакции после согревания больного при выполнении операций в условиях общей гипотермии или при развитии пирогенной реакции на внутривенное введение растворов. Судороги — признак перевозбуждения ц.н.с. — могут быть обусловлены гипервентиляцией, гиперкапнией, передозировкой или быстрым введением общих анестетиков, наблюдаются при заболеваниях ц.н.с. (опухоль мозга, эпилепсия, менингит). Мышечные боли наблюдаются при использовании с целью миоплегии деполяризующих релаксантов (дитилина) после кратковременной общей анестезии. При спонтанной и искусственной вентиляции легких возможна аспирация или нагнетание жидкости в трахею в результате регургитации содержимого желудочно-кишечного тракта при кишечной непроходимости, обильном желудочно-кишечном кровотечении. Рвота часто развивается при проведении неадекватной премедикации, повышенной чувствительности некоторых больных к препаратам морфия, тяжелой интубации трахеи у неадекватно анестезированного больного. Имеется категория больных, у которых рвота наступает без каких-либо видимых причин.

    Аппараты для наркоза предназначены для обеспечения точного дозирования газовых и летучих общих анестетиков, а также для проведения искусственной вентиляции легких с любым задаваемым содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Существуют портативные аппараты для ингаляционного наркоза с ручной искусственной вентиляцией легких «Наркон-2», НАПП-2 и универсальный стационарный «Полинаркон-2» (рис. 1, 2). Среди аппаратов с автоматической искусственной вентиляцией легких наибольшее распространение получили объемные респираторы типа РО-6Н с универсальным испарителем летучих анестетиков «Анестезист-1» и дозиметрами для кислорода и газовых анестетиков (закиси азота, циклопропана). Имеются также ручные портативные аппараты для проведения аналгезии трихлорэтиленом и метоксифлураном, которые применяют в хирургической, акушерской и стоматологической практике. В военно-полевых условиях для А. о. может быть использована простая лицевая маска, состоящая из металлического каркаса, покрытого несколькими слоями марли, на которую по каплям подается жидкое наркотическое средство (эфир, фторотан). Преимущества этого метода заключаются в его простоте, возможности для больного дышать атмосферным воздухом; недостатки — в невозможности точного дозирования наркотического средства и проведения искусственной вентиляции легких.

    Дезинфекцию наркозных аппаратов проводят не реже 1 раза в неделю парами подогретого 3% раствора формальдегида в течение 1 ч (после применения у больного туберкулезом легких — в течение 1¹/₂ ч) с последующей нейтрализацией парами 10% раствора аммиака в течение 30 мин.

    Дезинфекция инструментария начинается с его мытья теплой проточной водой с мылом.

Затем маталлические детали стерилизуют кипячением при температуре 100° в течение 45 мин. Интубационные трубки, резиновые маски, шланги и мешки помещают на 20 мин в теплый раствор, содержащий в 1 л воды 30 мл 30% раствора перекиси водорода и 1 столовую ложку детергента «Новость». После прополаскивания эти изделия выдерживают в течение 1 ч в 3% растворе перекиси водорода или 3% растворе формальдегида, затем смывают раствор дистиллированной водой и помещают в стерильную упаковку.

    Особенности общей анестезии в пожилом и старческом возрасте. Особенности старческого организма (нарушения кровообращения на фоне общего атеросклероза часто в сочетании с гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болезнью сердца, снижение функциональной активности гормональной системы, печени и почек, нарушение функции легких на фоне их пневмосклероза и эмфиземы) определяют необходимость особого подхода к выбору метода А. о. Обязательным условием является полное устранение предоперационного эмоционального стресса. А. о. не должна оказывать повреждающего влияния на уже нарушенные функции организма и должна обеспечивать хорошую защиту от болевой и рефлекторной импульсации. Этим требованиям лучше всего отвечают комбинированные способы А. о. Особые преимущества имеют комбинации малотоксичных и эффективных общих анестетиков, например седуксен + кетамин + фентанил + закись азота; седуксен + фентанил +дроперидол + закись азота. Все препараты дозируются осторожно в связи с тем, что в пожилом и старческом возрасте их дезактивация и выведение из организма замедлены. Применение барбитуратов, пропанидида и фторотана должно быть ограничено.

    Особенности общей анестезии у детей обусловлены анатомо-физиологическими и психологическими особенностями детского организма. В возрасте до 3 лет показаны наиболее щадящие методы вводного наркоза, которые, как и премедикация, проводятся у всех детей в возрасте до 12 лет в знакомой им обстановке, как правило, в палате. В операционную ребенка доставляют уже в состоянии наркотического сна. При А. о. у детей могут быть использованы все наркотические вещества, однако следует помнить, что наркотическая широта их у ребенка сужается и, следовательно, возрастает вероятность передозировки и угнетения дыхания. В детском возрасте система терморегуляции весьма несовершенна, поэтому за 1—2 ч операции даже у детей старшего возраста температура тела может снизиться на 2—4°. К числу специфических осложнений А. о., наблюдающихся у детей, относятся судороги, развитие которых может быть связано с гипокальциемией, гипоксией, а также подсвязочный отек гортани. Профилактика этих осложнений заключается в обеспечении во время операции адекватных условий искусственной вентиляции легких, коррекции водно-электролитных нарушений, правильном выборе размера интубационной трубки (без герметизирующих манжеток) и поддержании температурного режима на операционном столе с помощью согревающего матраца.

 

    Библиогр.: Бунятян А.А., Рябов Г.А. и Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология, с. 163, М., 1984; Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология, М., 1980; Осипова Н А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии, Л., 1988; Осложнения при анестезии, под ред. Ф.К. Оркина и Л.X. Купермана, пер. с англ., т. 1, М., 1985; Справочник по анестезиологии, под ред. Л.П. Чепкого, Киев, 1987.

Иллюстрации по статье:
Рис. 1. Наркозный аппарат	Рис. 2. Универсальный нар