Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний. По расчетам, распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5–2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6–10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Отчасти это связано с увеличением продолжительности жизни, что ведет к постарению населения развитых стран мира. Ожидается, что в ближайшие 20–30 лет распространенность ХСН возрастет на 40–60%.
Диагностика
Таблица 1. Выявление заболеваний, которые могут симулировать сердечную недостаточность или вызывать ее обострение
ХСН является одной из наиболее частых причин госпитализации. Так, в США, например, от 5 до 10% всех госпитализаций связано с ХСН. Более того, среди пожилых лиц ХСН – самая частая причина госпитализации. В Европе, например, ХСН является прямой или косвенной причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет. Ежегодно госпитализируется 20–30% больных с ХСН. Из них примерно 1/3 нуждается в повторной госпитализации в течение 6–12 мес. В течение 3 мес после выписки повторно госпитализируется от 15 до 30% больных с ХСН, причем в половине случаев повторной госпитализации можно избежать при адекватной терапии в амбулаторных условиях. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2/3 до 3/4 всех расходов на лечение больных с ХСН. Поэтому наряду со снижением смертностности важнейшей целью лечения больных с ХСН является уменьшение потребности в госпитализации.
Правильный диагноз является обязательной предпосылкой эффективной терапии у больных с подозрением на ХСН.
ХСН – это клинический синдром с характерными клиническими симптомами и признаками. Классическими симптомами ХСН являются одышка, слабость и отеки голеней. Одышка при физической нагрузке часто встречается у лиц, страдающих ожирением, и больных с бронхолегочными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике ХСН. Ортопноэ – более специфический симптом сердечной недостаточности, однако из-за низкой чувствительности он имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья в ночное время имеют большую чувствительность и специфичность, а также прогностическую значимость. Слабость (или повышенная утомляемость) может быть не только при ХСН, но и при многих других заболеваниях, например анемии и гипертиреозе. Отеки являются малочувствительным признаком сердечной недостаточности и могут быть связаны с массивным ожирением, заболеваниями печени (цирроз печени), почек (диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность) и щитовидной железы (гипотиреоз) и др.
Диагностика сердечной недостаточности не может основываться на оценке клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН.
Клинический ответ на терапию сердечной недостаточности (симптомное улучшение после назначения, например, диуретиков и нитратов) сам по себе недостаточен для диагноза сердечной недостаточности, однако он наблюдается у большинства больных с ХСН. При подозрении на сердечную недостаточность в качестве пробной терапии обычно используют диуретики. Так, выраженный диуретический эффект после приема 20–40 мг фуросемида и заметное уменьшение одышки и(или) отеков говорят в пользу диагноза ХСН. Для уточнения происхождения одышки используются также b-адреноблокаторы и нитраты (при подозрении на то, что одышка является эквивалентом стенокардии), b2-симпатомиметики (при подозрении на обструктивное заболевание легких), кортикостероиды (при подозрении на аллергический альвеолит) и антибиотики (при подозрении на легочную инфекцию).
Среди инструментальных методов диагностики ХСН наиболее всего распространены электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки и эхокардиография. Целью инструментальной диагностики является получение объективных доказательств наличия дисфункции сердца у больного с подозрением на ХСН.
|
Заболевания |
Инструментальные и лабораторные методы, рекомендуемые для их диагностики |
|
Бронхолегочные заболевания |
|
|
Болезни почек |
|
|
Болезни печени |
|
|
Анемия |
|
|
Болезни щитовидной железы |
|
Таблица 2. Классификация степеней тяжести ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)
1|
Функциональный класс I |
Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим, однако, к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стенокардии |
|
Функциональный класс II |
Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии |
|
Функциональный класс III |
Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии |
|
Функциональный класс IV |
Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются |
|
1 После того как в 1976 г. была опубликована классификация Канадского общества кардиологов для оценки тяжести стенокардии, классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца стала использоваться исключительно для характеристики тяжести ХСН. | |
Наиболее вероятные причины хронической сердечной недостаточности в зависимости от наличия или отсутствия систолической дисфункции левого желудочка.
Таблица 3. Смертность больных с ХСН в зависимости от функционального класса и применения ингибиторов АПФ в комплексной терапии
|
Функциональный класс |
Ежегодная смертность (%) |
|
Лечение без ингибиторов АПФ | |
|
II |
10—15 |
|
III |
15—20 |
|
IV |
30—80 |
|
Лечение с ингибиторами АПФ | |
|
II |
5—10 |
|
III |
10—15 |
|
IV |
25—30 |
Таблица 4. Рекомендуемые биохимические и инструментальные методы у больного с подозрением на сердечную недостаточность (M.Konstam и соавт., 1994)
|
Метод диагностики |
Находка |
Возможный диагноз |
|
Электрокардиография |
Острые изменения сегмента |
Ишемия миокарда |
|
Общий анали крови |
Анемия |
Сердечная недостаточность, вызванная или усугубляемая сниженной кислородтранспортной способностью крови |
|
Анализ мочи |
Массивная протеинурия Эритроцитурия или цилиндрурия |
Нефротический синдром Диффузный гломерулонефрит |
|
Сывороточный креатинин |
Повышенные уровни |
Перегрузка объемом вследствие почечной недостаточности |
|
Сывороточные альбумины |
Повышенные уровни |
Увеличение объема внесосудистой жидкости вследствие гипоальбуминемии (например, при циррозе печени, нефротическом синдроме) |
|
Тироксин (Т4) и тиреотропный гормон – ТТГ (определяют только при наличии мерцания предсердий, симптомов заболевания щитовидной железы или у больных старше 65 лет) |
Аномально повышенные уровни |
Сердечная недостаточность, вызванная или усугубляемая гипо- или гипертиреозом |
Таблица 5. Лекарственные препараты для длительного лечения ХСН
1. Ингибиторы АПФ
2. Петлевые и тиазидные диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид, торасемид)
3. Дигоксин и другие сердечные гликозиды
4. b-Адреноблокаторы (бисопролол, карведилил и метопролол-ZOK)
II. Дополнительные группы (назначаются только по определенным показаниям)
1. Спиронолактон и другие блокаторы альдостероновых рецепторов
2. Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, кандезартан)
3. Периферические вазодилататоры (гидралазин, нитровазодилататоры)
4. Калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен)
5. Амиодарон и дофетилид (для лечения нарушений ритма сердца)
6. Варфарин и другие непрямые антикоагулянты (для профилактики тромбоэмболических осложнений)
III. Препараты, назначения которых следует по возможности избегать
1. Негликозидные инотропные препараты (иновазодилататоры)
2. Нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме аспирина в дозе до 100 мг/сут)
3. Антагонисты кальция (кроме амлодипина, лацидипина и фелодипина)
4. a1-Адреноблокаторы (празозин, доксазозин)
5. Антиаритмические препараты (кроме амиодарона, дофетилида и азимилида)
6. Антидиабетические препараты из группы тиазолидинедионов (глитазоны)
7. Трициклические антидепрессанты
8. Противогрибковые препараты (итраконазол, кетоконазол, тербинафин)
9. Глюкокортикоиды
10. Литий
Таблица 6. Общие мероприятия, рекомендуемые больным ХСН2
Обучение больного и его ближайших родственников
Регуляторное измерение массы тела (ежедневно или 2 раза в неделю; необъяснимое увеличение массы тела больше чем на 2 кг за 3 дня служит основанием для повышение дозы диуретиков)
Ограничение потребления поваренной соли с пищей (до 5–6 г/сут, или до 2–3 г натрия в день)
Ограничение потребления жидкости до 1
Увеличение потребления калия с пищей (в первую очередь потребление продуктов, богатых калием; большое количество калия в комбинации с ингибиторами АПФ может привести к гиперкалиемии)
Ограничение потребления спиртных напитков (полный их запрет у больных с подозрением на алкогольную кардиомиопатию)
Прекращение курения
Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН (для профилактики детренированности)
Специальные программы физических тренировок у больных с ХСН II–III функционального класса
Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка
Осторожность в применении (или отказ от него) некоторых лекарственных препаратов (см. табл. 5).
2По материалам рекомендаций экспертов Европейского общества кардиологов (1997, 2001) и Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца (1995, 2001) с некоторыми изменениями и добавлениями.
Таблица 7. Начальные и "целевые" поддерживающие дозы ингибиторов АПФ для длительной терапии ХСН
|
Препарат |
Начальная доза |
"Целевая" доза |
|
Беназеприл |
2,5 мг 1 раз в день |
5—10 мг 1 раз в день |
|
Каптоприл |
6,25 мг 3 раза в день |
25—50 мг 3 раза в день |
|
Квинаприл |
2,5—5 мг 1—2 раза в день |
5—10 мг 1—2 раза в день |
|
Лизиноприл |
2,5—5 мг 1 раз в день |
5—20 мг 1 раз в день |
|
Периндоприл |
2 мг 1 раз в день |
4 мг 1 раз в день |
|
Рамиприл |
1,25—2,5 мг 1 раз в день |
2,5—5 мг 2 раза в день |
|
Трандолаприл |
0,5—1 мг 1 раз в день |
4 мг 1 раз в день |
|
Фозиноприл |
10 мг 1 раз в день |
20—40 мг 1 раз в день |
|
Цилазаприл |
0,5 мг 1 раз в день |
1—2,5 мг 1 раз в день |
|
Эналаприл |
2,5 мг 2 раза в день |
10 мг 2 раза в день |
Таблица 8. Непрямое сравнение результатов исследований SOLVD и ATLAS
|
Сравнение |
Снижение риска смерти |
Снижение риска смерти или госпитализации по поводу ХСН |
|
Высокие дозы ингибитора АПФ по сравнению с плацебо (SOLVD) |
16% |
26% |
|
Низкие дозы ингибитора АПФ по сравнению с плацебо (не изучались) |
Не известно |
Не известно |
|
Высокие дозы ингибитора АПФ по сравнению с низкими дозами (ATLAS) |
8% |
15% |
Таблица 9. Схемы назначения
b-адреноблокаторов больным с ХСН|
Схема дозирования |
Бисопролол |
Карведилол |
Метопролол |
Метопролол-ZOK |
|
Пробная доза, мг |
1,25 |
3,125 |
5 |
12,5 |
|
Срок терапии, нед: |
Доза (в мг/сут) | |||
|
1-я |
1,25 |
6,25—12,5 |
10 |
25 |
|
2-я |
2,5 |
6,25—12,5 |
15 |
25 |
|
3-я |
3,75 |
12,5—25 |
30 |
50 |
|
4-я |
5,0 |
12,5—25 |
50 |
50 |
|
5–10-я |
5,0–10,0 |
25—50 |
75–150 |
100–200 |
|
Целевая доза, мг/сут |
10 |
50 |
100–150 |
200 |
Электрокардиография. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН. Например, патологический зубец Q указывает на перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда, а изменения сегмента ST и зубца T – на ишемию миокарда. Специфичность наличия патологических зубцов Q в отведениях ЭКГ от передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса достигают почти 80% при ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Патологические зубцы Q в других отведениях – более чувствительный, но менее специфичный признак ХСН, обусловленный систолической дисфункцией ЛЖ.
Высокий вольтаж зубцов R, отражающий гипертрофию ЛЖ, позволяет предположить, что гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия является причиной ХСН, обусловленной преимущественно диастолической дисфункцией ЛЖ. Напротив, низкий вольтаж зубцов R часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе. Отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для ХСН, вызванной дисфункцией правого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки. При рентгенографии органов грудной клетки можно диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер, а также признаки венозного застоя в легких и интерстициальный и альвеолярный отек легких. Дилатацию сердца можно распознать либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по увеличению кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции) более 0,5 (или 50%). Однако определение размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку они могут быть нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью. В частности, размеры сердца обычно нормальные при ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ, например, у больных с гипертоническим сердцем или гипертрофической кардиомиопатией.
Эхокардиография. Эхокардиография – единственный надежный метод диагностики дисфункции сердца, который можно и нужно использовать в повседневной клинической практике. Эхокардиография позволяет не только непосредственно обнаружить дисфункцию сердечной мышцы, но и определить ее причину. Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии в М-режиме, двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет определить функциональную целостность клапанов, размеры камер сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции.
Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости ЛЖ (конечный диастолический размер і 6,0 см). В области перенесенного трансмурального инфаркта миокарда может быть также обнаружено локальное (регионарное) нарушение сократимости ЛЖ. Нарушения локальной сократимости ЛЖ наиболее характерны для ИБС; обнаружение их помогает в дифференциальной диагностике ИБС от дилатационной кардиомиопатии, при которой имеет место тотальное нарушение сократимости как левого, так и правого желудочка.
При подозрении на сердечную недостаточность важное значение имеет измерение размеров полости ЛЖ и оценка его функции. При стандартной эхокардиографии в М-режиме можно измерить конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ. Фракция выброса левого желудочка менее 45% считается одним из важнейших признаков его систолической дисфункции и встречается примерно у 70% больных с ХСН. Фракция выброса менее 35–40% указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ.
Величина фракции выброса ЛЖ имеет прогностическое значение при ХСН. Выживаемость больных с ХСН находится в обратной зависимости от величины фракции выброса ЛЖ.
Определение фракции выброса ЛЖ имеет важное клиническое значение, поскольку позволяет разделить больных с ХСН на две большие группы – больные с систолической дисфункцией ЛЖ (фракции выброса ЛЖ меньше 45%) и больные с сохраненной систолической функцией ЛЖ, подходы к лечению которых принципиально различны.
Наиболее частые причины ХСН у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ приведены на рисунке.
Лабораторные методы (общие анализы крови и мочи, содержание креатинина, натрия и калия, билирубина, аминотрансфераз и др. в крови) наряду с инструментальными методами имеют важное значение в диагностике сопутствующих заболеваний и в особенности болезней, которые могут симулировать симптомы и признаки сердечной недостаточности или способствовать ее декомпенсации (табл. 1).
В тех случаях, когда диагноз сердечной недостаточности не вызывает сомнений, необходимо оценить тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности, в частности определить функциональный класс больного (табл. 2).
Наряду с фракцией выброса ЛЖ функциональный класс больного с ХСН является важным показателем прогноза (табл. 3).
Основные инструментальные и биохимические методы, которые рекомендуется использовать при обследовании больного с подозрением на ХСН приведены в табл. 4.
Основываясь на данных анамнеза, результатах клинического, инструментального и лабораторного обследования больного с подозрением на ХСН, необходимо сформулировать развернутый диагноз, который должен включать этиологию заболевания, его стадию (согласно классификации Стражеско—Василенко), функциональный класс больного и наличие или отсутствие систолической дисфункции ЛЖ. Следует также указать сопутствующие заболевания легких, печени и почек, которые могут повлиять на выбор лекарственных средств для лечения ХСН.
Лечение
Цели медикаментозной терапии больных с ХСН и место в ней различных лекарственных средств значительно изменились за последние два десятилетия. Первоначально главными целями в лечении ХСН считались улучшение нарушенной функции сердца и удаление избытка натрия и воды из организма. Для достижения этих целей больным с ХСН назначали сердечные гликозиды, негликозидные инотропные препараты и диуретики. Сердечные гликозиды и диуретики по-прежнему занимают важное место в медикаментозной терапии больных с ХСН, несмотря на то, что нет убедительных доказательств, что эти лекарственные препараты способы улучшать прогноз жизни у больных с ХСН. В то же время оказалось, что негликозидные инотропные препараты вызывают лишь временное улучшение нарушенной сократительной функции сердца, зато, оказывая аритмогенное действие, они оказывают отрицательное влияние на выживаемость больных с ХСН.
Выполненные в последнее десятилетие крупные рандомизированные исследования показали, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов b-адренергических рецепторов значительно улучшают отдаленный прогноз у больных с ХСН, снижая смертность и потребность в госпитализации. По этой причине ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы теперь считаются основой медикаментозной терапии ХСН, хотя их применение не всегда сопровождается клиническим улучшением.
Анализ результатов рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выполненных в 90-е годы прошлого века, показывает, что четыре класса лекарственных препаратов являются обязательным для длительной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, а именно: 1) ингибиторы АПФ; 2) петлевые и тиазидные диуретики; 3) сердечные гликозиды; 4) некоторые блокаторы b-адренергических рецепторов (табл. 5).
По особым показаниям следует использовать блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.), комбинация гидралазина и изосорбида динитрата, некоторые антиаритмические препараты (амиодарон, дофетилид), непрямые антикоагулянты и др.
В то же время результаты рандомизированных исследований и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с ХСН следует по возможности избегать использования у больных с ХСН таких препаратов, как негликозидные инотропные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (возможно, кроме низких доз аспирина), почти все антагонисты кальция и антиаритмические препараты (см. табл. 5).
Прежде чем обсуждать место различных классов лекарственных средств в комплексной терапии больных с ХСН, необходимо рассмотреть мероятия общего характера. Общие мероприятия также играют важную роль в адекватной терапии больных с ХСН, о чем должны быть информированы как больные, так и члены их семьи (табл. 6).
Особое внимание следует обратить на возможные вредные эффекты оксигенотерапии у больных с тяжелой ХСН. Как известно, оксигенотерапия широко используется при лечении острой сердечной недостаточности, хотя польза ее не доказана. Имеются данные, что длительная оксигенотерапия снижает смертность больных с легочным сердцем. Иное дело больные с тяжелой ХСН и, возможно, больные с острым инфарктом миокардом, у которых оксигенотерапия может вызвать системную вазоконстрикцию, увеличить посленагрузку на ЛЖ и в конечном счете снизить сердечный выброс.
У больных с ХСН следует тщательно следить за изменениями сывороточных уровней калия и предпринимать необходимые меры, чтобы предотвратить развитие как гипокалиемии, так и гиперкалиемии, поскольку и та, и другая могут оказывать неблагоприятное влияние на возбудимость и проводимость сердца и приводить к внезапной смерти. Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы может вызывать гипокалиемию, а большинство препаратов, применяемых для лечения ХСН, могут вызывать изменения сывороточных уровней калия. Между тем даже умеренное снижение сывороточного калия увеличивает риск развития осложнений при лечении сердечными гликозидами и антиаритмическими препаратами. С другой стороны, даже умеренное повышение сывороточного калия может ограничивать использование лекарственных препаратов, о которых известно, что они способны увеличивать продолжительность жизни больных с ХСН (например, ингибиторы АПФ, спиронолактон). Поэтому, по мнению специалистов, у больных с ХСН сывороточные уровни калия не должны ни снижаться ниже 3,5–3,8 ммоль/л, ни повышаться выше 5,2–5,5 ммоль/л, хотя такие уровни калия могут оставаться в пределах нормальных значений для многих лабораторий. Иными словами, сывороточные уровни калия по возможности необходимо поддерживать в пределах от 3,8 до 5,2 ммоль/л.
Из общих мероприятий у больных с ХСН, возможно, наиболее эффективным и в то же время требующим наименьших затрат является тщательное соблюдение рекомендаций по питанию и приему лекарственных препаратов. Ибо несоблюдение диеты и регулярности приема препаратов может привести к быстрому и значительному изменению клинического состояния больного, а увеличение массы тела и небольшие изменения симптомов часто наблюдаются за несколько дней до развития острой декомпенсации ХСН, требующей интенсивной терапии или госпитализации. Обучение больного и членов семьи, которые за ним ухаживают, может уменьшить вероятность несоблюдения предписаний лечащего врача и привести к раннему обнаружению таких изменений массы тела или клинического состояния, которые требуют коррекции терапии. При своевременной коррекции терапии часто можно предупредить развитие острой декомпенсации ХСН и необходимость в госпитализации больного.
Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Ведь в настоящее время ингибиторы АПФ – единственная группа лекарственных препаратов, о которых известно, что они улучшают выживаемость больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
По сводным данным, применение ингибиторов АПФ позволяет снизить смертность больных с ХСН в среднем на 23% и уменьшить общее число случаев смерти и госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН в среднем на 35%.
Ингибиторы АПФ следует как можно раньше назначать всем больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость ингибиторов АПФ в анамнезе. Начинать терапию ингибиторами АПФ обязательно следует с назначения малых доз препаратов (табл. 7).
При хорошей переносимости начальной дозы ингибиторов АПФ в течение нескольких недель дозы под контролем уровня АД и самочувствия повышают до “целевых” или до максимально переносимых. Как только достигнута “целевая” или максимально переносимая доза ингибитора АПФ, терапию продолжают неопределенно долгое время. Клиническое улучшение может проявиться лишь через несколько недель или месяцев после начала терапии. Терапию ингибиторами АПФ продолжают даже в тех случаях, когда клинического улучшения не наступает, поскольку ингибиторы АПФ все равно снижают риск смерти или госпитализации. Следовательно, при ХСН доза ингибитора АПФ определяется не в зависимости от терапевтического эффекта, но в соответствии с рекомендациями, основанными на результатах контролируемых клинических исследований. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).
Врачи должны знать, что, даже если из-за плохой переносимости “целевые” дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, ибо различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Расчеты показывают, что польза от применения низких доз ингибиторов АПФ составляет примерно половину от пользы, вызываемой высокими дозами препаратов (табл. 8).
Для длительной терапии предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ длительного действия, которые можно принимать один раз в день. Среди новых ингибиторов АПФ длительного действия заслуживает внимание беназеприл.
Как и другие ингибиторы АПФ, беназеприл улучшает функциональный класс больных с ХСН, повышает их толерантность к физической нагрузке и увеличивает продолжительность жизни.
Беназеприл отличается от большинства ингибиторов АПФ рядом особенностей. Во-первых, он значительно сильнее тормозит активность АПФ, чем другие ингибиторы АПФ (за исключением квинаприла). Во-вторых, беназеприл выделяется очень хорошей переносимостью. В частности, у больных ХСН частота побочных эффектов, требующих отмены препарата при лечении беназеприлом не отличается от таковой при лечении плацебо. В-третьих, беназеприл – один из немногих ингибиторов АПФ, нефропротективное действие которого доказано в рандомизированном исследовании. Поэтому он может считаться ингибитором АПФ первого ряда при лечении ХСН у больных с дисфункцией почек. Более того, у больных с небольшой и умеренной степенями почечной недостаточности не требуется снижать дозу беназеприла. Это объясняется двойным путем элиминации беназеприла из организма, причем при почечной недостаточности уменьшение почечной экскреции беназеприла компенсируется его усиленным выведением желчью.
Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с b-адреноблокатором (обычно с дигоксином). Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), поскольку диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких.
Ингибиторы АПФ не следует назначать больным, у которых они когда-либо вызывали опасные для жизни побочные эффекты (ангионевротический отек или анурическая почечная недостаточность), или во время беременности. С большой осторожность ингибиторы АПФ применяют у больных с выраженной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.), значительным повышением содержания креатинина в сыворотке (больше 3 мг/дл), с двусторонними стенозами почечных артерий или гиперкалиемией (больше 5,5 ммоль/л).
В начале терапии ингибиторами АПФ, особенно при каждом повышении дозы препарата, необходимо контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов. Более медленное повышение дозы ингибитора АПФ рекомендуется при артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.) и умеренном нарушении функции почек, а также у больных пожилого возраста. Если ингибиторы АПФ вызывают симптомную гипотонию, следует уменьшить дозу диуретиков и периферических вазодилататоров или назначать препараты в разное время суток. Например, диуретики больной принимает утром, а ингибитор АПФ – на ночь.
Содержание креатинина и калия в крови определяют через 1–2 нед после каждого повышения дозы ингибитора АПФ, через 3 мес, а в дальнейшем с интервалом в 6 мес. Допускается повышение сывороточных уровней креатинина на 10–15% от исходного уровня и уровня калия – не выше 5,5 ммоль/л.
Нестероидные противовоспалительные средства могут ослаблять благоприятные эффекты ингибиторов АПФ и усиливать их нежелательные эффекты у больных с ХСН. Поэтому следует избегать использования нестероидных противовоспалительных средств у больных с ХСН.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с декомпенсацией ХСН гипотензивные эффекты ингибиторов АПФ могут ослаблять натрийуретическое действие петлевых и тиазидных диуретиков и противодействовать прессорным эффектам вазоконстрикторных препаратов, вводимых внутривенно. Поэтому у такого рода больных лучше на время отменить ингибиторы АПФ; после стабилизации клинического состояния терапию ингибиторами АПФ возобновляют.
Имеются косвенные данные, что ингибиторы АПФ у женщин менее эффективны, чем у мужчин. Наряду с женским полом другие обстоятельства могут обусловливать относительную рефрактерность больных с ХСН к терапии ингибиторами АПФ: 1) чрезмерное потребление поваренной соли; 2) гипонатриемия (Є130 ммоль/л); 3) нарушение функции почек; 4) повышенные уровни предсердного и мозгового натрийуретических пептидов.
Самые частые побочные эффекты ингибиторов АПФ у больных с ХСН – это гипотония и головокружение. После приема ингибиторов АПФ бессимптомное снижение АД наблюдается почти у всех больных, однако о гипотонии обычно говорят лишь в тех случаях, когда снижение АД сопровождается ортостатическими симптомами, нарушениями функции почек, расстройствами зрения или обмороком. Наиболее часто гипотония встречается в первые дни после начала терапии, особенно у больных гиповолемией, недавним выраженным диурезом или значительной гипонатриемией (меньше 130 ммоль/л).
Симптомная гипотония после приема первых доз ингибитора АПФ совсем не обязательно рецидивирует при повторном приеме препарата в той же дозе. Чтобы свести к минимуму риск рецидивирования гипотензивных реакций, нужно уменьшить дозу диуретиков и(или) снять ограничения с потребления натрия с пищей, чтобы ослабить активацию ренин-ангиотензиновой системы. По данным литературы, квинаприл, периндоприл и фозиноприл реже вызывают гипотонию после приема первой дозы, чем другие ингибиторы АПФ.
Ингибиторы АПФ могут вызывать функциональную почечную недостаточность, поскольку они устраняют констрикцию эфферентных артериол почечных клубочков, благодаря которой клубочковая фильтрация поддерживается на должном уровне в условиях гипоперфузии почек. Риск развития азотемии особенно высок у больных с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, которая обеспечивает нормальное функционирование почек (т.е. у больных с ХСН IV ФК или с гипонатриемией). Значимое повышение сывороточного креатинина (больше чем на 0,3 мг/дл) при назначении ингибиторов АПФ наблюдается у 15–30% больных с тяжелой ХСН, но лишь у 5–15% больных с легкой и умеренной степенями ХСН. Риск азотемии также повышен у больных с двусторонними стенозами почечных артерий или у тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные средства. Функция почек обычно улучшается после снижения дозы совместно принимаемого диуретика, что позволяет продолжать терапию ингибиторами АПФ. Однако если уменьшение дозы диуретика у больного с задержкой жидкости невозможно, терапию ингибиторами АПФ рекомендуется продолжать, несмотря на умеренную степень азотемии.
Гиперкалиемия может встречаться при лечении ингибиторами АПФ и вызывать нарушения внутрисердечной проводимости. Как правило, гиперкалиемия развивается у больных с нарушенной функцией почек или у тех, кто получает препараты калия или калийсберегающие диуретики, особенно если они страдают сахарным диабетом.
Сухой персистирующий кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ. Кашель встречается у 5–10% больных белой расы, но почти у 50% китайцев. Он исчезает в течение 1–2 нед после отмены ингибитора АПФ и появляет вновь в течение нескольких дней после возобновления терапии. Лечащий врач должен предупредить больного с ХСН о важности продолжения терапии ингибитором АПФ, несмотря на кашель. Кроме того, следует убедиться в том, что причиной кашля на самом деле является ингибитор АПФ, но, например, не застой в легких или сопутствующая бронхолегочная инфекция. Лишь в тех случаях, когда кашель персистирующий и мучительный, врач должен отменить ингибитор АПФ и назначить альтернативную терапию (например, блокатор АТ1-ангиотензиновых рецепторов).
Ангионевротический отек встречается менее чем у 1% больных, у негров чаще, чем у белых. Поскольку ангионевротический отек может представлять угрозу жизни больного, необходимо установить его связь с применением ингибитора АПФ. Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ангионевротическим отеком в анамнезе.
Диуретики вызывают симптоматическое улучшение быстрее, чем другие препараты, используемые при лечении ХСН. Под влиянием диуретиков застойные явления в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, тоггда как клинические эффекты сердечных гликозидов, ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов могут проявляться лишь спустя недели или месяцы. Диуретики – единственный класс препаратов из используемых при лечении ХСН, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. Хотя сердечные гликозиды и низкие дозы ингибиторов АПФ могут увеличивать экскрецию натрия с мочой, лишь немногие больные ХСН могут сохранять натриевый баланс без применения диуретиков. Петлевой (или тиазидный) диуретик рекомендуется назначать всем больным с признаками задержки жидкости и большинству больных с указаниями на задержку жидкости в анамнезе. Целью лечения диуретиками является достижение эуволемического состояния, в дальнейшем терапию диуретиками продолжают, чтобы предупредить рецидив задержки жидкости.
Как правило, диуретики следует комбинировать с ингибитором АПФ и b-адреноблокатором (обычно с дигоксином). Попытки назначить ингибиторы АПФ вместо диуретиков могут привести к появлению застоя в легких и периферических отеков. С другой стороны, диуретики сами по себе не способны поддерживать стабильное клиническое состояние больных с ХСН в течение длительного времени. Но риск декомпенсации ХСН значительно снижается, когда диуретики назначаются в комбинации с дигоксином, ингибитором АПФ и b-адреноблокатором. Выбор оптимальной дозы петлевого (или тиазидного) диуретика является ключевым элементом успешного применения других лекарственных препаратов, используемых для лечения ХСН. Так, использование неоправданно низких доз диуретиков может привести к задержке жидкости, которая может ослабить эффективность ингибиторов АПФ и увеличить риск декомпенсации при лечении b-адреноблокаторами. С другой стороны, применение неоправданно высоких доз диуретиков может привести к уменьшению обьема циркулирующей крови и тем самым к увеличению риска развития гипотонии при лечении ингибиторами АПФ и вазодилататорами и риска почечной недостаточности при лечении ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов.
В амбулаторных условиях терапию диуретиками начинают с назначения низких доз препаратов (20—40 мг фуросемида или 25—50 мг гидрохлортиазида), которые в дальнейшем повышают в зависимости от количества выделяемой мочи. Как правило, масса тела в начале терапии диуретиками должна снижаться не более чем на 0,5–1,0 кг в день. Одновременно ограничивают потребление натрия с пищей до 3 г/сут. Резистентность к высоким дозам диуретиков у больных с ХСН может развиваться по трем основным причинам: 1) потребление больным больших количеств натрия с пищей; 2) совместное назначение нестероидных противовоспалительных средств, включая ингибиторы циклооксигеназы-2; 3) значительное нарушение функции почек или снижение их перфузии. Для преодоления резистентности к диуретикам обычно используется внутривенное введение диуретиков (в том числе в виде непрерывной инфузии), комбинирование двух или трех препаратов с разным механизмом действия (например, фуросемида и метолазона) или комбинирование диуретиков с негликозидными инотропными средствами (например, с допамином).
Сердечные гликозиды не оказывают влияние на смертность больных с ХСН II–III функционального класса, однако несколько снижают общее число случаев смерти и госпитализации. Благоприятные эффекты дигоксина не зависят от характера сердечного ритма, этиологии ХСН (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия) и сопутствующей терапии (с ингибиторами АПФ или без них). Кроме того, показано, что лечение дигоксином может ослаблять симптомы сердечной недостаточности, улучшать качество жизни больных и повышать толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести.
Сердечные гликозиды рекомендуется использовать для улучшения клинического статуса больных с ХСН в сочетании с диуретиками, ингибитором АПФ и b-адреноблокатором. Дигоксин – единственный сердечный гликозид, эффективность и безопасность которого при ХСН изучались в плацебо-контролируемых исследованиях. Поэтому в подавляющем большинстве случаев нет оснований использовать при лечении ХСН другие сердечные гликозиды.
Дигоксин можно назначить, не дожидаясь клинических эффектов от терапии ингибитором АПФ или b-адреноблокатором. С другой стороны, можно начать терапию с назначения ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, а дигоксин добавлять лишь в тех случаях, когда нейрогуморальные антагонисты не дают достаточного эффекта. Если больной принимает дигоксин, но и не получает ингибитора АПФ и b-адреноблокатора, ему следует назначить эти нейрогуморальные антагонисты, но дигоксин при этом не отменять. Дигоксин часто назначают больным с ХСН и постоянной формой мерцания предсердий, однако есть данные, что b-адреноблокаторы более эффективно контролируют желудочковый ритм, особенно при физической нагрузке.
Поэтому считается, что применение дигоксина при ХСН более оправдано либо у больных с мерцанием предсердий (обычно в комбинации с b-адреноблокатором), либо у больных с синусовым ритмом и умеренными или выраженными клиническими проявлениями (III–IV функциональный класс), которые уже получают ингибитор АПФ и диуретики.
Начальная и поддерживающая дозы дигоксина, как правило, составляют 0,125–0,25 мг/сут. Низкие дозы (0,125 мг в день или через день) следует назначать больным старше 70 лет, с нарушенной функцией почек и с низкой “сухой” массой тела. Более высокие дозы (например, 0,375–0,50 мг/сут) редко используются или бывают необходимыми при лечении ХСН. Нет оснований для использования насыщающих доз дигоксина в начале терапии ХСН.
Дигоксин не показан для базисной терапии с целью стабилизации состояния больных с острой декомпенсацией ХСН. Такие больные должны в первую очередь получать надлежащую терапию (обычно лекарства для внутривенного введения). Терапию дигоксином можно назначать одновременно, если предполагается, что она будет проводиться в дальнейшем.
Не следует назначать дигоксин больным с дисфункцией синусового узла или значительной атриовентрикулярной блокадой (если только им не имплантирован постоянный электрокардиостимулятор). Требуется осторожность при лечении дигоксином у больных, которые получают другие лекарственные препараты, способные тормозить функцию синусового узла или атриовентрикулярное проведение (например, амиодарон или b-адреноблокатор).
Некоторые врачи ориентируются на сывороточные концентрации дигоксина при выборе дозы препарата. Однако такой подход недостаточно обоснован. Ведь радиоиммунный метод определения дигоксина был разработан для диагностики дигиталисной интоксикации, а не эффективности гликозидной терапии. При ХСН нет отчетливой взаимосвязи между сывороточными концентрациями дигоксина и терапевтическими эффектами препарата. Кроме того, есть данные, дающие основание предполагать, что высокие дозы дигоксина, возможно, не более эффективны в лечении ХСН, чем небольшие дозы препарата.
Хотя врачи нередко считают, что сердечные гликозиды часто вызывают побочные эффекты, дигоксин в рекомендуемых в настоящее время дозах в большинстве случаев хорошо переносится больными. Серьезные побочные эффекты развиваются преимущественно тогда, когда дигоксин назначается в высоких дозах. Однако, как было сказано, высокие дозы дигоксина совсем не обязательны для достижения клинических эффектов. Основными побочными эффектами сердечных гликозидов являются нарушения ритма сердца (например, экстрасистолии, аритмии, развивающиеся по механизму повторного входа возбуждения и блокады сердца), желудочно-кишечные расстройства (например, анорексия, тошнота и рвота), неврологические жалобы (например, расстройства зрения, дезориентация и спутанность сознания). При дигиталисной интоксикации сывороточные концентрации дигоксина часто превышают 2 нг/мл, однако интоксикация может развиваться и при более низких концентрациях дигоксина, особенно если одновременно имеются гипокалиемия, гипомагниемия и/или гипотиреоз. Совместное применение хинидина, верапамила, спиронолактона, флекаинида, пропафенона или амиодарона может приводит к повышению сывороточных концентраций дигоксина и тем самым увеличивать вероятность развития дигиталисной интоксикации. Поэтому дозу дигоксина рекомендуется снизить, если предполагается назначить указанные лекарственные препараты. Кроме того, низкая “сухая” масса тела и нарушение функции почек могут также повышать сывороточные концентрации дигоксина, которыми объясняют повышенный риск развития дигиталисной интоксикации у больных пожилого возраста.
Наряду с этими хорошо известными побочными эффектами дигоксин даже при так называемых терапевтических сывороточные концентрациях (0,7—2 нг/мл) может вызывать неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты, хотя такие концентрации, по-видимому, хорошо переносятся больными с ХСН. В одном крупном длительном исследовании терапия дигоксином в терапевтических концентрациях сопровождалась повышением частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми событиями (другими, чем декомпенсация ХСН) и повышенным риском смерти от аритмий или инфаркта миокарда. Эти неблагоприятные эффекты дигоксина уравновешивают любой благоприятный эффект препарата на выживаемость, связанных с его влиянием на течение и исходы ХСН. Поэтому не исключается, что дигоксин в тех дозах и сывороточных концентрациях, которые врачи обычно считают безопасными, могут оказывать неблагоприятное влияние на сердце.
Блокаторы b-адренорецепторов занимают важное место в комплексной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Более чем в 20 плацебо-контролируемых клинических исследованиях, в которых принимали участие более 10 000 больных с ХСН, продемонстрирована способность b-адреноблокаторов улучшать прогноз жизни и уменьшать потребность в госпитализации у больных с систолической дисфункцией ЛЖ, получающих ингибиторы АПФ и диуретики в комбинации с дигоксином или без него. Особенно убедительные доказательства благоприятного влияния b-адреноблокаторов на течение и исходы у больных с ХСН были получены в исследованиях, в которых изучались эффективность и безопасность трех препаратов – бисопролола, карведилила и метопролола-ZOK.
b-Адреноблокаторы рекомендуется как можно раньше назначать всем стабильным больным с систолической дисфункцией ЛЖ, если только у них нет противопоказаний к их применению или указаний на непереносимость в анамнезе. Как правило, b-адреноблокаторы следует назначать в комбинации с ингибитором АПФ и обычно с дигоксином. В первую очередь следует назначать такие b-адреноблокаторы, эффективность которых установлена в контролируемых клинических исследованиях, т.е. бисопролол, карведилол и метопролол (в обычной и ретардной формах).
b-Адреноблокаторы назначают вне зависимости от функционального класса ХСН. Однако для терапии b-адреноблокаторами не подходят больные, госпитализированные в палату интенсивной терапии или недавно получавшие внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов. До назначения b-адреноблокатора у больных с ХСН не должно быть выраженных признаков задержки жидкости. Во всех этих случаях необходимо вначале усилить терапию сердечной недостаточности (например, повысить дозы диуретиков), а затем после стабилизации клинического состояния вновь вернуться к вопросу о назначении b-адреноблокатора. Применение b-адреноблокаторов противопоказано у больных с бронхоспастическими заболевания легких, симптомной брадикардией и атриовентрикулярной блокадой II–III степени (если только им не имплантирован электрокардиостимулятор).
Терапию начинают с назначения очень низких доз b-адреноблокатора, которые в зависимости от переносимости повышают до “целевых” (табл. 9). Врачу следует посоветовать больному ежедневно измерять массу тела, чтобы своевременно распознать задержку жидкости, которая может возникать в начале терапии b-адреноблокаторами. При увеличении массы тела следуют повысить дозу диуретика и добиться возвращения веса тела к исходному уровню.
Как и в случае с ингибиторами АПФ, клиническое улучшение может проявиться лишь через 2–3 мес после начала терапии b-адреноблокаторами. Даже если клинического улучшения не наступает, терапию b-адреноблокаторами продолжают неопределенно долгое время в “целевых” или максимально переносимых дозах, поскольку b-адреноблокаторы снижают риск развития серьезных клинических событий вне зависимости от влияния на клиническое состояние больных с ХСН. Внезапное прекращение терапии b-адреноблокаторами может привести к острой декомпенсации ХСН, и его не следует допускать.
Не обязательно использовать высокие дозы ингибитора АПФ в комбинации с b-адреноблокатором, поскольку в большинстве исследований по изучению эффективности и безопасности b-адреноблокаторов при ХСН больные не получали высоких доз ингибиторов АПФ. Более того, у больных, получающих низкие дозы ингибитора АПФ, добавление b-адреноблокатора вызывает большее симптоматическое улучшение и большее снижение риска смерти, чем повышение дозы ингибитора АПФ, даже до рекомендуемой “целевой”. Не рекомендуется назначать b-адреноблокаторы без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения задержки жидкости, которая возможна в начале терапии b-адреноблокаторами.
Поскольку длительная (более 3 мес) терапия b-адреноблокаторами снижает риск декомпенсации ХСН, ее прекращение после эпизода декомпенсации не уменьшает, а может даже увеличить вероятность развития декомпенсации в будущем. Поэтому если у больного появляется задержка жидкости, с клиническими симптомами или без них, то целесообразно продолжать терапию b-адреноблокаторами и одновременно повысить дозу диуретика. Лишь при выраженной декомпенсации, которая проявляется гипоперфузией или требует внутривенного введения негликозидных инотропных препаратов, b-адреноблокатор временно отменяют до стабилизации состояния больного. Для внутривенной инфузионной терапии лучше использовать негликозидные инотропные препараты, которые действуют независимо от b-адренорецепторов (т.е., например, такой ингибитор фосфодиэстеразы, как милринон). После стабилизации состояния больного терапию b-адреноблокаторами возобновляют.
В начале терапии b-адреноблокаторами четыре типа побочных реакций требуют особого внимания и лечения: 1) задержка жидкости и декомпенсация; 2) слабость; 3) брадикардия и блокады сердца; 4) гипотония.
В начале терапии b-адреноблокаторы могут вызывать задержку жидкости, которая обычно бессимптомна и выявляется преимущественно на основании увеличения веса тела. Иногда задержка жидкости бывает такой выраженной, что проявляется декомпенсацией ХСН. Больные с задержкой жидкости до лечения b-адреноблокаторами имеют наибольший риск задержки жидкости во время терапии. Поэтому лечащий врач должен исключить гиперволемию у больного с ХСН до начала терапии b-адреноблокаторами. Врач должен тщательного следить за изменениями массы тела больного и симптомами декомпенсации ХСН и повышать дозу диуретика при подозрении на задержку жидкости. Ни задержка жидкости, ни признаки и симптомы декомпенсации ХСН обычно не служат основанием для постоянной отмены b-адреноблокаторов.
Терапия b-адреноблокаторами может сопровождаться общей слабостью. Во многих случаях слабость исчезает самостоятельно в течение нескольких недель, однако у некоторых больных она может ограничить дальнейшее повышение дозы b-адреноблокатора и даже потребовать отмены препарата. Слабость обычно уменьшается, если снизить дозу b-адреноблокатора или диуретика. Однако b-адреноблокатор необходимо отменить, если слабость сопровождается признаками периферической гипоперфузии. Вызываемые b-адреноблокаторами замедление ЧСС и нарушения внутрисердечной проводимости обычно бессимптомные и потому не требуют лечения. Однако если брадикардия сопровождается головокружением или если развивается блокада сердца II–III степени, врач должен уменьшить дозу b-адреноблокатора.
У некоторых больных с ХСН польза от применения b-адреноблокатора может быть столь значительной, что оправдывает имплантацию электрокардиостимулятора в тех случаях, когда даже низкие дозы b-адреноблокатора вызывают симптомную брадикардию.
b-Адреноблокаторы, в особенности препараты, обладающие одновременно a1-блокирующей активностью (например, карведилол), могут вызывать артериальную гипотонию, которая обычно бессимптомна. Иногда вызываемая b-адреноблокаторами гипотония сопровождается головокружением или расстройствами зрения. Для карведилола, b-адреноблокатора с a1-блокирующими свойствами, эти сосудорасширяющие побочные эффекты, как правило, наблюдаются в течение 24–48 ч после приема первой дозы препарата или первого повышения дозы препарата и обычно ослабевают при повторном приеме той же дозы препарата. Чтобы свести к минимуму риск развития гипотонии у больных с ХСН, b-адреноблокатор и ингибитор АПФ рекомендуется назначать в различное время суток. Если это не помогает, можно на время снизить дозу ингибитора АПФ. Симптомы гипотонии также могут ослабевать при снижении дозы диуретика у больных с гиповолемией. Однако в отсутствие гиповолемии снижение дозы диуретика может увеличить риск задержки жидкости и связанных с ней осложнений.
По общему мнению, современная медикаментозная терапия ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ, должна быть комплексной и обязательно включать ингибитор АПФ, диуретик (диуретики), дигоксин и b-адреноблокатор (если только нет противопоказаний к назначению этих препаратов). У определенных групп больных с ХСН, как показали контролируемые клинические исследования, может оказаться полезным применение другие лекарственных средств.
В настоящее время имеются доказательства определенной пользы от применения в комплексной терапии ХСН таких лекарственных препаратов, как блокаторы альдостероновых рецепторов, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов и прямые вазодилататоры (гидралазин, изосорбида динитрат).
Блокаторы альдостероновых рецепторов. Спиронолактон – единственный препарат этого класса, который изучался в рандомизированных исследованиях. В крупном длительном исследовании показано, что добавление низких доз спиронолактона (25 мг/сут) к стандартной терапии, включающей ингибитор АПФ, снижает риск смерти и госпитализации у больных с ХСН IV функционального класса (в настоящем или недавнем прошлом). Наиболее выраженные эффекты наблюдались у больных, которые получали также сердечные гликозиды и b-адреноблокаторы.
На основании полученных данных, спиронолактон в низких дозах (25 мг/сут) рекомендуется применять для лечения больных с ХСН III–IV функционального класса, у которых комбинация дигоксина, диуретика, ингибитора АПФ и обычно b-адреноблокатора недостаточно эффективна.
В России из-за сравнительно высокой стоимости ингибиторов АПФ эти препараты часто не назначаются больным с ХСН в “целевых” дозах, которые рекомендуются в современных руководствах. В лучшем случае ингибиторы АПФ назначают в дозах, которые составляют около половины от “целевых”. Стоимость 25—50 мг спиронолактона в день много меньше, чем стоимость терапии “целевыми” дозами большинства ингибиторов. Поэтому, на наш взгляд, спиронолактон следует применять при лечении не только тяжелых случаев ХСН. Небольшие дозы спиронолактона также могут быть полезными при лечении больных с менее тяжелыми формами ХСН, которые по экономическим или каким-либо другим причинам не получают “целевых” доз ингибиторов АПФ и/или b-адреноблокаторов. Можно предположить, что в повседневной клинической практике широкое применение спиронолактона (25–50 мг/сут) в какой-то степени может помочь компенсировать недоиспользование ингибиторов АПФ и b-адреноблокаторов у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Кроме того, добавление спиронолактона может быть полезным в тех случаях ХСН, когда “целевые” дозы ингибиторов АПФ невозможно использовать из-за развития гипотонии. Ведь небольшие дозы спиронолактона вызывают меньшее снижение АД, чем рекомендуемые в настоящее время относительно высокие дозы ингибиторов АПФ.
Таким образом, спиронолактон, по-видимому, следует использовать во всех случаях ХСН II–IV функционального класса, когда ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы назначаются в низких дозах или вообще не назначаются (например, из-за малой доступности, гипотонии или других побочных эффектов).
До назначения спиронолактона сывороточные уровни калия не должны быть выше 5,0 ммоль/л и сывороточные уровни креатинина – выше 2,5 мг/дл. За обоими биохимических показателями необходимо тщательно наблюдать во время лечения спиронолактоном. Гиперкалиемия в любое время может осложнить терапию и привести к угрожающим жизни брадиаритмиям. Поэтому в начале лечения спиронолактоном следует отменить калиевые добавки или снизить их дозы. Если сывороточные уровни калия повысятся выше 5,4 ммоль/л, дозу спиронолактона необходимо уменьшить. Препарат отменяют в случае развития значительной гиперкалиемии или гинекомастии. Место спиронолактона в лечении больных с ХСН легкой и умеренной степени тяжести не определено, поэтому за рубежом применение препарата у такого рода больных не рекомендуется.
Блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов могут .служить альтернативой ингибиторам АПФ в подавлении неблагоприятных эффектов ангиотензина II у больных с ХСН. Однако до недавнего времени не было доказательств, что АТ1-блокаторы по эффективности эквивалентны или превосходят ингибиторы АПФ при ХСН. Поэтому эти препараты не рекомендовалось использовать для лечения ХСН у больных, которые раньше не получали ингибиторов АПФ, и ими не следует заменять ингибиторы АПФ у больных, которые удовлетворительно переносят ингибиторы АПФ. Вместо ингибиторов АПФ АТ1-блокаторы (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.), как правило, рекомендуется назначать главным образом у больных, у которых ингибиторы АПФ вызывают ангионевротический отек или мучительный кашель.
Ретроспективный анализ результатов многоцентрового контролируемого исследования Val-HeFT (2002) дают основание предполагать, что АТ1-блокаторы вполне могут послужить альтернативой ингибиторам АПФ в комплексной терапии ХСН. В плацебо-контролируемом исследовании Val-HeFT показано, что в группе больных с ХСН, не получавших ингибиторов АПФ, добавление вальзартана к терапии диуретиками, дигоксином и b-адреноблокатором приводило к снижению смертности в среднем на 33% и потребность в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН на 66%. Следовательно, обнаружено, что по крайней мере вальзартан (диован) не уступает ингибиторам АПФ по способности улучшать прогноз жизни и снижать потребность в госпитализации у больных с ХСН.
В настоящее время проводятся крупные проспективные исследования, которые позволят получить окончательный ответ на вопрос о том, являются ли блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов равноценной заменой ингибиторам АПФ у больных с ХСН.
Роль блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ХСН как дополнительных препаратов к терапии ингибиторами АПФ не ясна. Данные, полученные в исследовании VaL-HeFT и некоторых других исследованиях, позволяют предполагать, что добавление блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов к ингибитору АПФ может быть полезным в тех случаях тяжелой ХСН, когда невозможно использовать ингибиторы АПФ в рекомендуемых “целевых” дозах. Другая клиническая ситуация, при которой оправдано комбинирование АТ1-блокатора и ингибитора АПФ, – это больные с тяжелой ХСН, у которых имеются противопоказания к назначению b-адреноблокаторов.
С другой стороны, некоторые данные свидетельствуют о том, что бесполезно назначение АТ1-блокатора больным с ХСН, которые уже получают комбинацию ингибитора АПФ и b-адреноблокатора.
Подобно ингибиторам АПФ, АТ1-блокаторы вызывают гипотонию, нарушение функции почек и гиперкалиемию.
Гидралазин и изосорбида динитрат. В одном крупномасштабном плацебо-контролируемом исследовании показано, что у больных с ХСН, получающих дигоксин и диуретики, использование комбинации гидралазина и изосорбида динитрат снижает смертность, но не потребность в госпитализации. Однако в другом исследовании ингибитор АПФ несколько более эффективно увеличивал продолжительность жизни больных с ХСН, чем комбинация гидралазина (до 300 мг/сут) и изосорбида динитрат (до 160 мг/сут). В обоих исследованиях использование гидралазина и изосорбида динитрат часто сопровождалось развитием побочных эффектов (главным образом головной болью и желудочно-кишечными расстройствами) и у многих больных не удавалось достигнуть целевых доз препаратов (до 300 мг/сут и до 160 мг/сут сответственно).
Поэтому комбинацию гидралазина и изосорбида динитрата не рекомендуют применять для лечения ХСН у больных, которые ранее не получали ингибитора АПФ. Не рекомендуется также назначать эту комбинацию вместо ингибитора АПФ больным, у которых нет непереносимости ингибиторов АПФ. Допускается возможность использования комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у больных с ХСН с непереносимостью ингибиторов АПФ, особенно в тех случаях, когда больные не могут принимать ингибиторы АПФ из-за развития гипотонии или почечной недостаточности. Однако больные неохотно придерживаются предписанной терапии из-за необходимости принимать большое число таблеток и частого развития побочных эффектов.
Непрямые антикоагулянты показаны больным с ХСН для профилактики тромбоэмболических осложнений, главным образом при наличии мерцания предсердий. Нет убедительных доказательств способности ацетилсалициловой кислоты предотвращать тромбоэмболические осложнения у больных с ХСН, зато есть косвенные данные, что она в дозе более 100 мг/сут может ослаблять кардиопротективное действие ингибиторов АПФ.
Новый антитромбоцитарный препарат клопидогрель, по-видимому, не ослабляет кардиопротективного эффекта ингибиторов АПФ, однако его эффективность в качестве средства для профилактики тромбоэмболических осложнений при мерцании предсердий окончательно не установлена.
Антиаритмические препараты не снижают повышенного риска внезапной смерти, связанной с желудочковыми тахиаритмиями, у больных с ХСН, зато могут оказывать кардиодепрессивное действие и вызывать декомпенсацию ХСН. Как правило, их не следует назначать при ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Исключение составляют лишь амиодарон и дофетилид, которые практически не оказывают отрицательного инотропного действия и потому могут использоваться для предупреждения рецидивов у больных с пароксизмальной формой мерцания предсердий.
При ХСН не рекомендуется использовать антагонисты кальция, за исключением амлодипина, лацидипина и фелодипина, которые в отличие от других препаратов этого класса практически не оказывают отрицательного инотропного действия и потому могут использоваться в качестве дополнительных средств для лечения стенокардии или артериальной гипертензии. В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях не обнаружено благоприятного эффекта у больных с ХСН от назначения таких препаратов, как ингибитор нейтральной эндопептидазы экадотрил, неселективный блокатор ЭТ-эндотелиновых рецепторов бозентан, агонист I1-имидазолиновых рецепторов моксонидин-ретард, пищевые добавки (коэнзим Q10, карнитин, таурин, антиоксиданты) и гормоны (гормон роста и тиреоидные гормоны).
Таким образом, терапия больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, должна быть комплексной и в большинстве случаев включать применение ингибитора АПФ, диуретика, дигоксина и b-адреноблокатора. У некоторых больных по определенным показаниям могут использоваться спиронолактон, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, гидралазин, нитраты, непрямые антикоагулянты, а также некоторые антиаритмические препараты (амиодарон и дофетилид) и антагонисты кальция (амлодипин, лацидипин и фелодипин). Нет доказательств пользы от применения других препаратов, которые оказывают благоприятные эффекты на гемодинамику или метаболизм миокарда. Или же есть данные о том, что они могут оказывать токсическое действие на сердце или вызывать декомпенсацию ХСН.
В лечении ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ важное место имеют мероприятия, направленные на патологические процессы в сердечно-сосудистой системе, которые лежат в основе ХСН (лечение системной гипертензии при диастолической дисфункции ЛЖ, лечение заболевания легких при хроническом легочном сердце, протезирование клапанов сердца, лечение анемии, гипертиреоза при состояниях с высоким сердечным выбросом и т. д.).
Наряду с этим для лечения ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ, обычно рекомендуется использовать b-адреноблокаторы, кардиоселективные антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем), ингибиторы АПФ (рамиприл, в частности), а также блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вальзартан, ирбезартан и др.).
Имеются определенные особенности в лечении разных синдромов ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Так, например, для улучшения функции сердца у больных с гипертрофической кардиомиопатией следует использовать b-адреноблокаторы, верапамил и(или) дизопирамид, у больных с хроническим легочным сердцем – антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, а также гидралазин и ингибиторы АПФ могут быть полезными при лечении больных с аортальной или митральной регургитацией, поскольку как артериальные вазодилататоры они уменьшают посленагрузку на левый желудочек и таким образом уменьшают клапанную регургитацию.
Таким образом, ХСН представляет собой неоднородное патофизиологическое состояние, лечение которого должно проводиться с учетом его этиологии, патогенеза и главное – состояния сократительной функции ЛЖ.
Ваш комментарий