Поджелудочная железа

    Достаточно чувствительным показателем внешнесекреторной недостаточности П. ж. является проба Лунда, заключающаяся в почасовом определении в дуоденальном содержимом ферментов П. ж. и пике их активности после введения исследуемому пробного завтрака, состоящего из 18 г растительного масла, 15 г казеина, 40 г глюкозы и 300 мл воды. Результаты исследования зависят также от эвакуаторной функции желудка, выработки гастродуоденальных гормонов. Изменение показателей может отмечаться при глютеновой болезни, циррозе печени, механической желтухе, заболеваниях желчных путей, язвенной болезни.

    Для распознавания внешнесекреторной панкреатической недостаточности применяют также так называемый ПАБК (РАВА)-тест, основанный на способности химотрипсина селективно отщеплять парааминобензойную кислоту от принятой внутрь натриевой соли N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойной кислоты. Парааминобензойная кислота всасывается в кишечнике, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. При заболеваниях П. ж., сопровождающихся снижением выделения химотрипсина, наблюдается снижение ее содержания в моче. Ложноположительные результаты могут быть получены при почечной недостаточности, синдроме мальабсорбции, гепатитах и циррозах печени, а также при приеме лекарственных средств, содержащих ароматические амины.

    Косвенным методом оценки внешнесекреторной недостаточности П. ж. в клинике является количественное определение жиров в кале. При этом количество жиров, выделяемых с калом, сравнивают с количеством жиров, поступивших в организм больного, для чего в течение 3 дней используют соответствующую диету. В норме выделение жиров в абсолютных числах в течение суток не должно превышать 7 г, а коэффициент выделения жиров с калом ниже 20%. При заболеваниях П. ж., сопровождающихся значительным уменьшением количества ацинозных клеток, указанный коэффициент резко повышается. Показателями снижения внешнесекреторной функции П. ж. является также обильный пенистый кал с жирным блеском (при микроскопическом исследовании выявляется 100 и более жировых капель в поле зрения), креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения).

    С целью исследования углеводного обмена определяют количество глюкозы в крови и толерантность к ней (см. Диабет сахарный).

    В диагностике заболеваний П. ж. имеют значение и иммунологические методы исследования. Например, уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови, а также появление антител и сенсибилизация лимфоцитов к общим тканевым антигенам П. ж. наблюдаются при остром и хроническом панкреатите. Радиоиммунологические методы используются для определения в крови гастрина, инсулина, вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) при подозрении на гормонально-активную опухоль П. ж. (гастриному, инсулиному, випому).

    Инструментальные методы исследования. Среди рентгенологических методов наиболее просты и доступны обзорная рентгенография области П. ж., позволяющая обнаружить тень увеличенной железы и кальцификаты в различных ее отделах; рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляющее смещение, изменение формы, вдавление стенок этих органов при поражении П. ж.; дуоденография релаксационная. Весьма информативна панкреатохолангиография ретроградная, с помощью которой обнаруживают изменения (расширения, сужения, деформации, смещения, ригидность) в протоковой системе органа. Применяют компьютерную томографию, позволяющую особенно отчетливо определить увеличение органа, и ангиографию.

    Важное место в диагностике заболеваний П. ж. принадлежит ультразвуковому исследованию (см. Ультразвуковая диагностика). При анализе ультразвуковой сканограммы определяют локализацию, форму, размеры, характер контуров, толщину, структуру П. ж., состояние окружающих органов и тканей. Неизмененная паренхима П. ж. представляет собой сплошное, гомогенное образование. При отеке органа становятся более отчетливыми его контуры, при панкреанекрозе появляется гетерогенность структуры, при раке — деформация контуров и чаще локальное увеличение железы; признак кисты — четко очерченная зона без ультразвуковых сигналов.

    Радионуклидное исследование П. ж. основано на способности ее клеток поглощать метионин, меченный ⁷⁵Se. Изучение формы железы, расположения, поступления и распределения в ней радионуклида проводят с помощью сцинтиграфии. В норме на сцинтиграммах П. ж. располагается под левой долей печени, форма ее весьма вариабельна. Контуры нормальной П. ж. четкие, ровные, все отделы в основном контрастируются равномерно. При остром панкреатите наблюдается повышенное накопление препарата в П. ж. в виде «горячих очагов». При хроническом панкреатите отмечаются слабое контрастирование всех отделов П. ж., нечеткость ее контуров, неравномерное распределение препарата, замедление накопления его (до 1¹/₂ ч при норме 20—30 мин) и ускоренный выброс меченого метионина в кишечник. Очаговые процессы (опухоли, кисты) проявляются отсутствием или снижением накопления радионуклида в зоне поражения. В связи с отсутствием достоверных дифференциально-диагностических признаков опухоли и хронического панкреатита, высокой частотой ложных результатов и большой лучевой нагрузкой применение метода ограничено.

    Дуоденоскопия позволяет выявить косвенные признаки поражения П. ж. — поверхностный или атрофический дуоденит, геморрагические и эрозивные изменения в луковице двенадцатиперстной кишки, воспалительные инфильтраты, полипозные разрастания слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, дивертикул в области большого дуоденального сосочка, папиллит, опухоль этой области.

    Определенное диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, особенно после введения секретина, или (лучше) чистого панкреатического сока, полученного при эндоскопической канюляции панкреатического протока. В норме преобладают клетки цилиндрического эпителия, выстилающие панкреатические протоки, реже обнаруживаются клетки кубического эпителия из проксимальных отделов мелких протоков. При злокачественных новообразованиях П. ж. в панкреатическом соке можно обнаружить опухолевые клетки. Для дифференциации характера и уточнения локализации патологического процесса при непереносимости рентгеноконтрастного вещества может быть применена трансдуоденальная панкреатохолангиоскопия. В диагностически трудных случаях проводят лапароскопию, во время которой может быть осуществлена биопсия железы, а также лапаротомию, интраоперационную панкреатикографию (вирзунгографию).

    Обследование лиц с заболеваниями П. ж. проводят поэтапно. Алгоритм применяемых методов определяется предположительным диагнозом. На первом, поликлиническом, этапе больному, у которого клинико-анамнестические данные позволяют предположить хроническое заболевание П. ж., определяют a-амилазу мочи и крови. проводят ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию, релаксационную дуоденографию и др. При необходимости применения более сложных лабораторных и инструментальных исследований больного направляют в специализированный стационар или диагностический центр, где устанавливают окончательный диагноз. В стационаре больным с предварительным диагнозом очагового поражения П. ж. (опухоли, кисты) в первую очередь проводят такие инструментальные исследования, как ультразвуковое, ретроградная панкреатохолангиография, компьютерная томография, ангиография, биопсия П. ж. При хроническом панкреатите на первый план выступают методы исследования функционального состояния П. ж. (секретин-панкреозиминовый тест, проба Лунда и др.), оценка которого важна для выбора адекватной терапии.

Патология

    Пороки развития. Основные пороки развития П. ж. — кистофиброз, имеющий наследственный характер и являющийся одной из форм муковисцидоза, и кольцевидная П. ж. При кольцевидной П. ж. головка органа окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 7). Может протекать бессимптомно, но чаще проявляется у новорожденного признаками высокой кишечной непроходимости (упорная рвота, начинающаяся на 1—2-е сутки после рождения, прекращение отхождения мекония). Реже кольцевидная П. ж. вызывает частичное стенозирование просвета кишки. В этих случаях непроходимость носит хронический, иногда рецидивирующий характер и может проявиться в более старшем возрасте. Сдавление в этих случаях общего желчного протока приводит к возникновению желтухи, возможно развитие панкреатита или язвы двенадцатиперстной кишки. Возможно сочетание кольцевидной П. ж. с атрезией пищевода, аноректальными аномалиями, дисплазией почек; примерно в ¹/₃ случаев она бывает одним из проявлений хромосомных болезней, главным образом болезни Дауна. При рентгенологическом контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта отмечается циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки на небольшом участке, контуры стенки кишки в области сужения ровные, складки слизистой оболочки сохранены. Диагноз подтверждается результатами эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ветви протока поджелудочной железы окружают двенадцатиперстную кишку). Лечение оперативное: накладывают дуоденодуоденоанастомоз или проводят дуоденоеюностомию.

    Редкий порок развития — гетеротопия П. ж. (добавочная, или аберраитная, П. ж.). Характеризуется наличием в стенке тонкой кишки, желудка, желчного пузыря, дивертикуле Меккеля ткани П. ж. с преобладанием железистых элементов и выводных протоков, реже панкреатических островков. Гетеротопические участки ткани П. ж. могут быть причиной образования язв, проявляющихся чаще желудочно-кишечным кровотечением или инвагинацией кишки. Этот порок развития может выявляться при рентгенологическом исследовании в виде четкого округлого дефекта наполнения, в центре которого (устье выводного протока) удается обнаружить скопление небольшого количества рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное — резекция пораженного органа.

    Крайне редко встречаются гипоплазия органа (см. синдром Швахмана) удвоение поджелудочной железы.

    Повреждения поджелудочной железы встречаются редко, их разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные. Закрытые повреждения П. ж. возникают в результате удара тупым предметом или сдавления верхней половины живота в передне-заднем направлении, например при падении, производственных или автомобильных авариях, и сопровождаются образованием подкапсульных гематом, разрывами ткани органа, иногда с повреждением его капсулы и крупных протоков. Открытая травма П. ж. в результате огнестрельных ранений, а также нанесенная режущими или колющими предметами, нередко сопровождается разрывами П. ж. вплоть до полного ее перерыва.

    Высвобождающийся в этих случаях панкреатический секрет вызывает некроз П. ж. и окружающих ее органов и тканей (сальника, забрюшинной клетчатки и др.).

    Клиническая картина и тяжесть состояния зависят от характера травмы (открытая, закрытая), степени повреждения железы и других органов, выраженности травматического шока, наличия кровотечения, перитонита. При легких ушибах П. ж., сопровождающихся небольшим кровоизлиянием в ее паренхиму, состояние больных обычно удовлетворительное. В области П. ж. отмечается умеренная болезненность при пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют.

    При закрытой травме П. ж., сопровождающейся глубокими разрывами и повреждением её капсулы, размозжением или отрывом органа, у пострадавших быстро развивается тяжелое состояние, обусловленное шоком, внутрибрюшным кровотечением, перитонитом. Они беспокойны, жалуются на сильные, часто невыносимые боли в животе, иррадиирующие в спину. Язык сухой, пульс учащен (100—120 уд/мин), АД 100/70 мм рт. ст. и ниже. Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезнен, напряжен, выражены перитонеальные симптомы, отмечаются задержка стула и газов, а также повышение температуры тела и другие симптомы интоксикации.

    Клиническая картина открытых повреждений П. ж. во многом сходна с клинической картиной проникающего ранения живота (см. Живот).

    Диагностика травм П. ж. трудна, особенно при закрытых повреждениях органа, не имеющих характерных по сравнению с повреждениями других органов брюшной полости симптомов. Распознаванию повреждения П. ж. может способствовать возникновение вскоре после травмы гипергликемии, повышение активности амилазы в крови и моче, свидетельствующих о нарушении инкреторной и экскреторной функции органа. Диагностику повреждения П. ж. при проникающем ранении живота облегчает возможность определения направления раневого канала и его совпадения с проекцией поджелудочной железы. В сомнительных случаях производят лапароскопию или диагностическую лапаротомию.

    Лечение повреждений П. ж. оперативное, лишь при легких ушибах оперативного вмешательства не требуется, однако в течение 3—5 дней пострадавшие нуждаются во врачебном наблюдении в связи с возможностью развития травматического панкреатита. Объем операции, которую в большинстве случаев производят по экстренным показаниям, зависит от характера повреждения органа. Операции по поводу травм поджелудочной железы могут сопровождаться осложнениями в виде наружных панкреатических свищей, абсцессов и псевдокист П. ж., что нередко требует повторных вмешательств. Прогноз, особенно при сочетанных повреждениях, серьезный — летальность составляет около 50%.

    Заболевания. Функциональные расстройства П. ж., как и других органов пищеварения, в значительной степени обусловлены влиянием ц.н.с. Различные стрессовые ситуации, особенно повторяющиеся, могут сопровождаться усилением сокоотделения, длительные депрессивные состояния — его угнетением. При этом снижение панкреатического сокоотделения обычно не бывает выраженным. Функциональные расстройства П. ж. нередко сопутствуют другим заболеваниям пищеварительной системы. При язвенной болезни дисфункции П. ж. способствуют характерная для этого заболевания выраженная дискинезия двенадцатиперстной кишки, развитие и прогрессирование дуоденита, частые рецидивы. Характер функциональных изменений П. ж. при язвенной болезни у разных больных неоднозначен; чаще наблюдаются снижение активности панкреатических ферментов (a-амилазы, трипсина, липазы) в дуоденальном содержимом и ее умеренное повышение в крови. Некоторые исследователи отмечают повышение активности a-амилазы в дуоденальном содержимом на фоне снижения активности липазы (так называемую диссоциацию панкреатического ферментовыделения). В ряде случаев несколько снижается инкреторная функция П. ж. Сходные явления наблюдаются и при хронических атрофических гастритах. Функциональные нарушения П. ж. при язвенной болезни и хроническом гастрите, обусловленные тесной функциональной взаимосвязью органов пищеварительной системы, нарушением нервной и гуморальной (гастроинтестинальные гормоны) регуляции деятельности П. ж., чаще возникают на фоне длительно текущих процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке, не сопровождаются морфологическими изменениями в П. ж. и обычно имеют обратимый характер. Лишь в редких случаях, особенно при пенетрации язв в П. ж., а также при сопутствующих заболеваниях желчевыделительной системы исходом функциональных нарушений может стать хронический панкреатит.

    При атрофическом дуодените нарушается выработка панкреатического сока вследствие снижения продуцирования слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки естественных стимуляторов панкреатической секреции секретина и холецистокинина. Возможны функциональные изменения П. ж. при хронических гепатитах и циррозах печени (в ряде случаев при циррозах печени обнаруживаются морфологические изменения типа хронического панкреатита и фиброза П. ж.). При хронических колитах, и особенно при неспецифическом язвенном колите, наблюдаются диссоциация ферментов П. ж. в дуоденальном содержимом (повышение активности a-амилазы, снижение активности липазы и трипсина), увеличение активности липазы (атаксилрезистентной) в сыворотке крови.

    Диагноз функциональных нарушений устанавливают на основании отсутствия клинически выраженных симптомов заболевания и признаков морфологических изменений органа, что выявляется с помощью ультразвуковых, радионуклидных и других методов. Дифференциальный диагноз проводят, в первую очередь, с хроническим панкреатитом и очаговыми поражениями П. ж. Лечение и профилактика направлены на основное заболевание, рекомендуется также регулярное сбалансированное питание.

    Возможны нарушения инкреторной функции П. ж., проявляющиеся в виде функционального гиперинсулинизма. Это состояние наблюдается чаще у тучных людей, особенно женщин, и клинически проявляется приступами слабости, потливости и другими симптомами нерезко выраженного гипогликемического синдрома через 3—4 ч после приема содержащей легко усвояемые углеводы пищи. Повышение функциональной активности инсулярного аппарата отмечается также у больных с гипермускулярной липодистрофией, некоторыми формами поликистозных яичников, сочетающимися с acanthosis nigricans и другими состояниями, при которых имеется аномалия инсулиновых рецепторов и (или) продуцируются антитела к ним. Дифференциальный диагноз функционального гиперинсулинизма проводят с гиперинсулинизмом органического характера, возникающим у больных с инсулинпродуцирующими опухолями, а также с относительным гиперинсулинизмом, наблюдающимся у больных с низким уровнем контринсулярных гормонов (при аддисоновой болезни, гипоталамо-гипофизарной недостаточности). При гиперинсулинизме, связанном с ожирением, рекомендуется дробное белковое питание с исключением из рациона легко усвояемых углеводов. При других формах проводят лечение основного заболевания.

    Дистрофические процессы в П. ж. нередко наблюдаются при нарушениях обмена. Наиболее характерно поражение П. ж. при гемохроматозе. Она вовлекается в патологический процесс и при амилоидозе, как правило, на фоне выраженного амилоидного поражения других органов. В стенках артерий и вен, а также вокруг клеток в жировой ткани П. ж., в строме долек и островков обнаруживается скопление амилоидного вещества. Клинически амилоидоз П. ж. проявляется признаками инкреторной недостаточности, и в частности симптомами сахарного диабета, либо признаками внешнесекреторной недостаточности органа — панкреатогенными поносами, истощением. Дистрофическое поражение П. ж. может наблюдаться и при заболеваниях органов эндокринной системы.