Позвоночник

    Лечение свежих разрывов связок П. консервативное. Его обычно начинают в условиях стационара. При поступлении выполняют местную анестезию поврежденных связок. В дальнейшем ее повторяют с интервалом в 3—4 дня. Больного укладывают на щит на спину. При сгибательном механизме травмы в поврежденном поясничном отделе создают увеличенный лордоз для сближения концов разорванных связок, а при разгибательном — обеспечивают среднефизиологическое положение туловища. Длительность постельного режима 4—6 недель, но на тот же срок можно назначить корсет. После стихания боли показаны ЛФК, массаж и физиотерапия. В поздние сроки после травмы консервативное лечение обычно не дает эффекта. Если в течение 1 года после травмы не удается добиться выздоровления с помощью консервативных мероприятий, то производят операцию — пластику межостистых связок по Юмашеву — Силину. Постельный режим в послеоперационном периоде назначают на 2 недели, с первых дней больные занимаются лечебной гимнастикой. В течение 8—10 недель ограничивают наклоны туловища вперед. Трудоспособность восстанавливается через 11—12 недель.

    Вывихи позвонков возникают под влиянием значительной травмирующей силы. Обычно смещение (дислокация) позвонка наблюдается в наиболее подвижном шейном отделе П. Это связано с особенностями его строения: горизонтальное направление суставных отростков шейных позвонков, растяжимость сумочно-связочного аппарата, которые в определенных условиях предрасполагают к их соскальзыванию. В грудном отделе П. изолированный вывих позвонков без переломов суставных отростков не происходит. В поясничном отделе П. полные вывихи позвонков наблюдаются очень редко и сопровождаются переломами. При этом вначале происходит перелом тела или суставного отростка, а затем вышележащий позвонок, лишенный опоры, соскальзывает и смещается, разрывая сумочно-связочный аппарат.

    Вывихи шейных позвонков могут происходить под действием внешней травмирующей силы или активного сокращения мышц. В зависимости от степени смещения в дугоотростчатых суставах различают подвывихи (смещение не на всю длину суставной поверхности), верхушечные подвывихи (смещение на всю длину суставной поверхности, верхушки суставных отростков остаются в соприкосновении), сцепившиеся вывихи (нижние суставные отростки смещены в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка). В зависимости от степени наклона смещенного позвонка при полном вывихе выделяют два типа передних вывихов: опрокидывающиеся вывихи (смещенный позвонок наклонен кпереди) и скользящие вывихи (без наклона смещенного позвонка).

    Последний тип вывиха значительно чаще сопровождается повреждением спинного мозга, т.к. резко деформируется позвоночный канал.

    Вывихи шейных позвонков бывают односторонними (или ротационными) и двусторонними. Двусторонний вывих I шейного позвонка кпереди может произойти при переломе зубовидного отростка II шейного позвонка (так называемый трансдентальный вывих), при разрыве поперечной связки атланта (транслигаментозный вывих), и при выскальзывании зубовидного отростка из-под поперечной связки (перидентальный вывих). Ротационные смещения I шейного позвонка могут происходить в результате вращения вокруг зубовидного отростка, в этом случае в одном суставе наступает вывих кпереди, а в другом — кзади. Такие вывихи называют противоположными. Если ось вращения проходит в одном из атлантоокципитальных суставов, то возникает типичный ротационный подвывих атланта.

    В зависимости от давности вывиха различают свежие (до 10 дней), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель) вывихи. Вывихи позвонков могут сочетаться с повреждениями различных костных структур (тел позвонков, дуг, отростков) — переломовывихи. К таким повреждениям П. относят так называемый лопающийся перелом атланта (или перелом Джефферсона), множественные переломы дуг атланта со смещением боковых масс в стороны по отношению к мыщелкам затылочной кости и верхним суставным поверхностям II шейного позвонка.

    Клиническая картина при вывихах шейных позвонков характеризуется резко выраженным болевым синдромом, который возникает в момент травмы. В некоторых случаях больные отмечают при повреждении хруст в шее, иногда чувство «потемнения в глазах», «искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии. При повреждении спинного мозга в момент травмы обычно возникает иррадиирующая вниз по П. ив конечности боль. При повреждениях верхних шейных позвонков (как осложненных, так и неосложненных) боль в шее может иррадиировать в затылок, при повреждениях средних шейных позвонков — в надплечья и верхние конечности, при повреждениях нижних шейных позвонков — в межлопаточную область и верхние конечности. При вывихах шейных позвонков с повреждением спинного мозга больной обычно находится в вынужденном положении лежа. Другие повреждения шейного отдела П. сопровождаются вынужденным положением головы. Так, при одностороннем подвывихе или вывихе голова повернута и наклонена в противоположную сторону, при сцепившемся вывихе она наклонена в сторону вывиха и повернута в противоположную, при двустороннем вывихе или подвывихе голова наклонена и смещена (выдвинута) кпереди, при сцепившемся опрокидывающемся вывихе наклон головы кпереди выражен очень сильно, а при сцепившемся скользящем — голова наклонена назад.

    Одним из важных клинических признаков повреждения шейного отдела П. является неустойчивое положение головы. Различают три степени неустойчивости головы: тяжелую (голова не удерживается относительно туловища — так называемый симптом гильотинирования), среднюю (больной удерживает голову руками) и легкую (больной удерживает голову напряжением мышц). Как правило, степень неустойчивости соответствует тяжести травмы. Активные движения в шейном отделе П. бывают нарушены (невозможны или ограничены) из-за боли. При пальпации определяют локальную болезненность на уровне повреждения, деформацию (например, выступающий остистый отросток или его смещение в сторону), увеличение расстояния между остистыми отростками, а при сочетании вывиха с некоторыми переломами — костную крепитацию. Через рот на задней стенке глотки иногда можно нащупать выступающие тела позвонков (до уровня C_IV). Отсутствие деформации не означает, что вывиха позвонка не было, т.к. возникший в момент травмы подвывих мог вправиться самопроизвольно. Больного с подозрением на вывих шейного позвонка обязательно должен осмотреть невропатолог. Решающее значение для определения типа дислокации позвонка и уровня повреждения имеют результаты рентгенологического исследования. Наиболее информативны профильные рентгенограммы, выполненные в положении небольшого наклона кпереди и кзади (манипулировать следует очень осторожно!). Для определения соотношения затылочной кости, атланта и эпистрофея производят также специальный снимок через рот в прямой проекции. В норме суставные щели между позвонками увеличиваются каудально. Неравномерность их высоты или расхождение суставных отростков указывают на подвывих или вывих.

    Устраняют вывих позвонка как можно быстрее. Вправление осуществляют одномоментно, путем скелетного вытяжения или оперативно. Предварительно выполняют обезболивание. Закрытое одномоментное вправление показано при свежих вывихах (как осложненных, так и неосложненных) на уровне C_II—C_VI,. При вывихах атланта для их устранения обычно используют вытяжение за голову петлей Глиссона, а при несвежих сцепившихся вывихах показано их вправление методом постоянного скелетного вытяжения. Одномоментное ручное вправление может проводить только опытный травматолог, т.к. существует большая опасность вторичного повреждения спинного мозга. Наиболее известен способ вправления Рише — Гютера: с помощью петли Глиссона, которую скрепляют на уровне талии хирурга, проводят вытяжение по длине. Затем голову отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают. После вправления свежего вывиха для обездвижения шейного отдела П. используют мягкий воротник Шанца, а при склонности к рецидиву смещения позвонка накладывают торакокраниальную повязку. Иногда для иммобилизации используют кожаный ошейник с раздвигающейся распоркой. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения вывиха от 4—6 недель (при подвывихах) до 8—10 недель (при вывихах).

Для восстановления трудоспособности обычно требуется еще 2—4 недели. В этот период назначают лечебную гимнастику и массаж для укрепления мышц шеи. При осложненных вывихах после их устранения проводят вытяжение с помощью петли Глиссона. Застарелые вывихи вправляют методом постоянного скелетного вытяжения, реже (при осложненных вывихах) используют форсированное вытяжение. В дальнейшем накладывают на 10—12 недель торакокраниальную повязку, которую затем заменяют на мягкий воротник Шанца и еще около 2 месяцев проводят курс активного восстановительного лечения. При неосложненных вывихах трудоспособность восстанавливается спустя 5—6 месяцев. Прогноз в отношение восстановления трудоспособности при осложненных вывихах зависит от характера повреждений спинного мозга и его корешков.

    Оперативное устранение вывихов шейных позвонков производят при осложненных свежих вывихах, если имеется деформация позвоночного канала сместившимися структурами П., при рецидивах вывиха, а также при застарелых невправимых вывихах. Операция включает этап вправления и этап стабилизации поврежденного отдела П. (спондилодез).

    Переломы. Различают переломы остистых отростков, поперечных отростков, дуг и тел позвонков. Они могут быть изолированными, сочетаться друг с другом, сопровождаться повреждением иных структур П., вывихом позвонка (переломовывих). Возможны переломы П. без нарушения и с нарушением функции спинного мозга. Особую группу составляют так называемые нестабильные переломы позвоночника, т.е. имеющие тенденцию к смещению поврежденного позвонка. В большинстве случаев переломы П. закрытые, значительно реже открытые (например, в результате ножевого или огнестрельного ранения). Нередко переломы П. объединяют по локализации (например, переломы шейного отдела П., переломы нижнего грудного отдела П., переломы верхнего поясничного отдела П.) на основании сходных механизмах повреждения, клинической картины и лечения. Некоторые виды переломов П. называют по механизму их возникновения, например компрессионные переломы тел позвонков, отрывные переломы остистых отростков VII шейного и I грудного позвонков (так называемый перелом землекопов, возникающий при резком напряжении мышц спины).

    Переломы остистых отростков встречаются редко, наступают в результате либо непосредственного приложения травмирующей силы, либо чрезмерно интенсивного сокращения мышц (чаще трапециевидных и ромбовидных). При осмотре отмечают локальную припухлость в зоне повреждения, которая может увеличиваться в первые часы после травмы. Пальпаторно определяют патологическую подвижность сломанных отростков и их резкую болезненность. При небольшом смещении отломков может выявляться костная крепитация. Расположенные в поврежденной области мышцы обычно резко напряжены, подвижность П. значительно ограничена. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии. Лечение консервативное, включает местное обезболивание, постельный режим (лежа на спине) около 1 месяца, после стихания боли — ЛФК, физиотерапию. При выраженном болевом синдроме назначают корсет (при переломах остистых отростков поясничных или нижних грудных позвонков) или торакокраниальную повязку (при переломах расположенных выше позвонков). Трудоспособность восстанавливается обычно через 6 недель после травмы. В случае неэффективности консервативных лечебных мероприятий (длительно существующий болевой синдром) показано удаление отломка остистого отростка.

    Переломы поперечных отростков позвонков чаще возникают в поясничном отделе П. и носят отрывной характер вследствие резкого сокращения мышц или обусловлены прямой травмой. Встречаются переломы одного отростка или нескольких, расположенных с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов и др.), что в дальнейшем нередко осложняется обширным рубцовым процессом со стойким болевым синдромом. В отдельных случаях эти переломы протекают с обширным кровоизлиянием. Постоянными симптомами являются строго локализованная болезненность в паравертебральной области при боковых движениях позвоночника, в т.ч. в противоположную сторону (симптом Пайра). Этот клинический признак перелома обычно сохраняется до 2—3 недели после травмы. Кроме того, в положении лежа на спине больной не может поднять ногу на стороне повреждения (так называемый симптом прилипшей пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги в тазобедренном суставе вызывает резкую боль в месте перелома из-за растяжения подвздошно-поясничной мышцы. Нередки отмечают также нарушения функции поясничных корешков, обычно гипер- или гипостезию. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования. Иногда за отломки поперечных отростков позвонков при этом ошибочно принимают различные тени, например газ в кишечнике, тень края поясничных мышц, сохранившиеся у взрослых ядра окостенения отростков, добавочные ребра, обызвествленные лимфатические узлы. Лечение консервативное. Местно вводят раствор анестетика, назначают постельный режим при изолированных переломах одного отростка на 2 недели, а при множественных переломах до 4 недель. При рецидиве болевого синдрома повторяют введение местно-анестезирующего средства. По мере стихания боли приступают к лечебной гимнастике, при которой исключают повороты туловища. Трудоспособность восстанавливается через 1—2 месяца.

    Переломы дуг обычно сочетаются с переломами других структур позвонков, в частности их тел, остистых, поперечных и суставных отростков. Чаще повреждаются широкие и недостаточно прочные дуги шейных позвонков в результате прямого удара или падения на голову. При одностороннем переломе дуги смещение незначительное; при двустороннем переломе сломанная дуга вместе с остистым отростком, иногда и с суставным отростком, смещается назад или кпереди. Смещение кпереди происходит обычно при прямой травме и сопровождается повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается назад. Все варианты переломов дуг позвонков протекают с выраженным болевым синдромом, характерны вынужденное положение головы, ограничение активных движений. Для уточнения типа перелома проводят рентгенографию в стандартных и косых проекциях. При отсутствии неврологических нарушений назначают постельный режим с легким вытяжением на петле Глиссона или фиксацию торакокраниальной гипсовой повязкой до 4 недель. В последующем рекомендуют ношение воротника Шанца или головодержателя из вспененного полиэтилена в течение 6—8 недель. Назначают ЛФК, массаж, направленные на укрепление мышц, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца после травмы. При нестабильных переломах дуг позвонков показана оперативная фиксация, а при переломах со сдавлением спинного мозга — срочная операция для его декомпрессии с последующей фиксацией шейного отдела позвоночника.

    В особую группу выделяют переломы верхних шейных позвонков. В области атланта изолированно повреждаются его боковые части (латеральные массы) и дуги, причем линия перелома проходит чаще в месте борозды позвоночной артерии. Повреждения спинного мозга на этом уровне отмечаются реже, т.к. здесь достаточно широк позвоночный канал и прочны связки, которые препятствуют смещению отломков. Клинически этот перелом проявляется ригидностью головы, болью в области шеи и (часто) в затылке. Подвижность головы значительно ограничена, иногда больные поддерживают ее руками. Рентгенологическая диагностика затруднена, необходим тщательный анализ рентгенограмм, выполненных как в стандартных, так и в косых проекциях. Нередко диагноз устанавливают лишь с помощью томографии. При переломе боковой части атланта возможен разрыв позвоночной артерии с летальным исходом. Лечение свежих переломов консервативное. Если удалась закрытая репозиция, накладывают гипсовую повязку с захватом головы на 4—6 месяцев. Нередко на месте перелома формируется ложный сустав, что сопровождается длительным болевым синдромом. В этих случаях выполняют оперативную фиксацию двух шейных позвонков с затылочной костью.

    В области осевого позвонка чаще всего наблюдается перелом его зуба. В результате отсутствия стабильности в атлантоосевых суставах может произойти вывих атланта, особенно часто кпереди, что сопровождается сдавлением спинного мозга. Клинические симптомы перелома не типичны. Чаще всею отмечают боль в затылочной области, защитную ригидность шейного отдела П. Иногда наблюдаются боль и затруднение при глотании. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии позвоночника, в т.ч. через рот. Лечение консервативное. Если не удается одномоментная репозиция, используют постоянное вытяжение, например с помощью петли Глиссона. После вправления накладывают гипсовую повязку на 4—6 месяцев, а затем на 2—3 месяца назначают воротник Шанца или головодержатель. Костная мозоль образуется очень медленно, иногда зуб полностью рассасывается. В случае повторной внезапной травмы шейного отдела П. (даже незначительной) может произойти вывих атланта. Некоторые травматологи используют для фиксации дистракционно-компрессионные аппараты, а при нестабильных переломах выполняют оперативную фиксацию шейных позвонков с затылочной костью.

    Переломы тел позвонков являются наиболее частыми повреждениями П. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части П. в менее подвижную — соединение шейного отдела с грудным или грудного с поясничным Чаще других повреждаются I, II, IV поясничные, XI, XII грудные и V, VI шейные позвонки. Переломы тел позвонков могут возникать в результате непрямой (воздействие силы по оси П.; резкое и чрезмерное сгибание П.; резкое его разгибание; ротационное воздействие на П.) и прямой травмы. Стабильность П. связывают с состоянием так называемых опорных комплексов позвоночного столба. Выделяют передний (тела позвонков, передняя и задняя продольные связки, межпозвоночные диски) и задний (дугоотростчатые суставы П., надостистые, межостистые и желтые связки) опорные комплексы. В обеспечении стабильности ведущую роль играет задний опорный комплекс. К нестабильным относят переломы позвонков с опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют неосложненными, а с такими нарушениями — осложненными.

Страницы: 1 2 3 4