Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит в гинекологии (pelvioperitonitis; анат. pelvis таз + перитонит) — воспаление брюшины малого таза у женщин. П. вызывают стафилококки, кишечная палочка, гонококки, анаэробы, хламидии, вирусы, а чаще смешанная флора (в этом случае он протекает тяжелее). П. может возникать на фоне воспалительных заболеваний органов малого таза и развиваться первично. Начало его нередко связано с менструацией, абортом, внутриматочными манипуляциями, переохлаждением. В наиболее приемлемой для клиницистов классификации воспалительных процессов брюшины у женщин, предложенной В.С. Маятом и В.Д. Федоровым (1966), П. рассматривается как местный неограниченный перитонит, в отличие от местного ограниченного (тубоовариальный абсцесс, пиовар, пиосальпинкс) и распространенного (диффузный и разлитой перитонит) процессов. Воспаление брюшины сопровождается образованием экссудата. При П., обусловленном кокковой и палочковой флорой, экссудат чаще гнойный, при гонорейном П. — гнойно-геморрагический, при хламидийном и вирусном П. — серозный или серозно-гнойный.

    Клиническая картина П. во многом сходна с проявлениями распространенного перитонита. Он характеризуется быстрым подъемом температуры тела, интенсивными болями в низу живота, вздутием живота, положительными симптомами раздражения брюшины, ослаблением перистальтики кишечника. Усиление болей в животе является симптомом начинающейся перфорации гнойных тубоовариальных воспалительных образований. Отмечаются высокая СОЭ и лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее тяжело протекает П., возникший при наличии внутриматочного контрацептива. Для хламидийного П. характерны постепенное нарастание симптомов и тенденция к образованию спаек; несмотря на тяжесть состояния больной, температура тела нередко остается субфебрильной, а СОЭ и лейкоцитоз ниже, чем при процессах, вызванных кокковой флорой. Больные с подозрением на П. подлежат срочной госпитализации.

    Диагноз П. не труден, хотя распространенность процесса и наличие гнойных образований малого таза без дополнительных исследований можно только предположить. С целью уточнения диагноза, определения степени поражения органов малого таза и взятия экссудата для бактериологического исследования выполняют лапароскопию. Лапароскопическая картина при гнойном П. представлена на рисунке. Важным диагностическим дополнительным методом является ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии), особенно с использованием влагалищных датчиков, которое позволяет уточнить локализацию воспалительного процесса. Эти исследования имеют решающее значение при проведении дифференциального диагноза с острыми заболеваниями органов малого таза и брюшной полости, а также дают возможность выбрать оптимальную лечебную тактику. Для идентификации возбудителя инфекционного процесса необходимо сразу же при поступлении больной в стационар провести бактериологическое исследование содержимого влагалища и канала шейки матки и серологические исследования. Следует учитывать, что микрофлора нижних отделов полового тракта только в 50% случаев соответствует таковой в маточных трубах и полости малого таза; наиболее достоверно исследование экссудата, полученного при лапароскопии или пункции задней части свода влагалища (при наличии условий и показаний).

    В последние годы во всем мире применяют более активную тактику ведения женщин с пельвиоперитонитом, заключающуюся не в расширении показаний к удалению пораженных органов, а в широком использовании лапароскопии, дренирования брюшной полости, пункции задней части свода влагалища.

    Лапароскопия показана сразу после поступления больной в стационар в случае сомнения в диагнозе, а также через 18—24 ч после начала интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии при отсутствии эффекта от нее.

Дренирование брюшной полости рекомендуется, если во время лапароскопии обнаруживают П., развившийся как следствие катарального или гнойного сальпингита. Дренажи и микроирригаторы используют для внутрибрюшных капельных инфузий антимикробных и дезинтоксикационных препаратов и постоянной эвакуации экссудата по типу перитонеального диализа.

    Пункцию задней части свода влагалища выполняют для введения в полость малого таза лекарственных препаратов; назначают 2—3 пункции через 2—3 дня. Пункции противопоказаны при сочетании П. с двусторонними тубоовариальными образованиями и симптомах раздражения брюшины.

    Чревосечение (см. Живот) необходимо при подозрении на разрыв или при разрыве сопутствующего гнойного образования маточных труб и яичников, при отсутствии эффекта от проводимого в течение 18—24 ч дренирования брюшной полости на фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Объем оперативного вмешательства зависит от степени распространения воспалительного процесса, наличия пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса и сопутствующей патологии шейки и тела матки, яичников. При одностороннем гнойном воспалительном образовании маточных труб и яичников его удаляют, при двусторонних гнойных тубоовариальных образованиях выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Экстирпация матки с придатками показана при развитии П. на фоне наличия внутриматочного контрацептива, после аборта, внутриматочных вмешательств (гистероскопия, выскабливание слизистой оболочки матки), а также после родов. В тех случаях, когда яичники не вовлечены в патологический процесс, их можно не удалять. После операции проводят дренирование брюшной полости в сочетании с кольпотомией для капельного введения лекарственных средств и эвакуации экссудата.

    Лекарственная терапия включает в первую очередь назначение антибактериальных средств с учетом чувствительности к ним возбудителей инфекции. Поскольку почти всегда Л. вызывается смешанной флорой, антибиотики подбирают так, чтобы воздействовать на весь спектр возбудителей инфекции. При П. стафилококковой этиологии используют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, аминогликозиды; их сочетают с нитрофуранами (фуразолидон, фуразолин, фурадонин), эффективными в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, трихомонад. Целесообразно применять производные пиразолона (амидопирин, бутадион, анальгин, антипирин, реопирин), которые благодаря антипростагландиновому действию уменьшают воспаление. При Л., вызванном анаэробной, грамположительной и грамотрицательной флорой, эффективен метронидазол (трихопол). При хламидийном Л. используют препараты тетрациклинового ряда и антибиотики-макролиды (эритромицин и др.). Интенсивную антибактериальную терапию проводят с момента поступления больной в стационар до истечения 48 ч после исчезновения лихорадки, болей в животе и явлений интоксикации. Полный курс лечения антибиотиками продолжается не менее 10 дней. Для восстановления нарушенного биоценоза половых путей во влагалище вводят бифидумбактерин, лактобактерин.

    Инфузионная терапия включает введение гемодеза, реополиглюкина с целью дезинтоксикации; препаратов калия, раствора Рингера — Локка — для устранения гипокалиемии; альбумина и плазмы — для поддержания коллоидно-осмотического давления и объема циркулирующей крови.

    Обязательным компонентом лекарственной терапии являются препараты, повышающие защитные силы организма: нативная плазма, плазмозаменители, иммуномодуляторы; антигистаминные средства. Благоприятное влияние, особенно при длительных, тяжелых заболеваниях с нарушением иммунного статуса организма, явлениями вторичного иммунодефицита, оказывает реинфузия облученной УФ-лучами крови больной.

Стафилококковый очищенный анатоксин рекомендуется как иммуномодулирующее средство вне зависимости от этиологии П. после стихания острых явлений. Препарат вводят подкожно в паховую складку бедра 1 раз в три дня, на курс 4—5 инъекций (0,1; 0,3; 0,5; 0,7 и 0,9 мл). После прекращения острых явлений применяют физиотерапию, основанную на тех же принципах, что и при хроническом сальпингоофорите.

    Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Чтобы улучшить результат лечения и снизить частоту рецидивов воспалительного процесса в брюшине малого таза, не следует стремиться к уменьшению длительности пребывания больных в стационаре. Эффективность лечения увеличивается при активном ведении больных П. с применением лапароскопии и дренирования, о чем свидетельствует, в частности, большая частота наступления беременности (примерно в 3 раза) у женщин, лечившихся с использованием перечисленных методов, по сравнению с женщинами, получавшими консервативную терапию.

    Профилактика включает раннюю диагностику и рациональное лечение гинекологических заболеваний, предупреждение и своевременное лечение осложнений, возникающих в связи с родами и абортами.

 

    Библиогр.: Савельева Г.М. и Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин, М., 1987; они же, Острые воспалительные заболевания придатков матки. Методы диагностики, профилактики, терапии, Акуш. и гинек., № 1, с. 67, 1990.

Иллюстрации по статье:
Лапароскопическая картина